武曉旭

（北京懷柔醫(yī)院，北京 101400）

全膝關節(jié)置換術是骨科常見的手術類型，而術后疼痛是影響患者術后恢復和滿意度的主要原因。疼痛控制不當會發(fā)展成為慢性疼痛和膝關節(jié)僵硬等，嚴重影響患者的生活質量和臨床預后，因此術后有效的鎮(zhèn)痛對促進患者早期活動和康復至關重要[1]。蛛網膜下腔阻滯（腰麻）通常是全膝關節(jié)置換術中采取的麻醉方式。有研究顯示，在膝關節(jié)置換術中全身麻醉（全麻）與腰麻在術后疼痛、阿片類藥物的使用和恢復時間方面相比無顯著性差異[2]，也有學者報道因為抗凝劑和抗血栓藥物的應用，使麻醉師選擇麻醉方式時更趨向于全身麻醉[3]。無論采用何種麻醉方式，阿片類藥物在術中及術后鎮(zhèn)痛中都是需要使用的，如何降低其使用劑量始終是臨床上需要討論的問題。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和止吐的作用，與其他鎮(zhèn)靜藥物相比其對呼吸的影響較小[4]。目前右美托咪定在膝關節(jié)置換術中應用的相關報道較少。本研究旨在探究全麻下膝關節(jié)置換術中經鼻給予右美托咪定對術后疼痛控制的影響。

1 資料與方法

1.1 基線資料

研究時間段為2021 年1 月至2023 年1 月，研究對象為此時間段內至我院就診的膝關節(jié)退行性病變患者，總計80 例。納入標準：（1）符合膝關節(jié)退行性病變的診斷標準，接受擇期單側初次膝關節(jié)置換術，且術中采取全身麻醉；（2）年齡在35 ～80 歲之間。排除標準：（1）存在全麻相關禁忌證者；（2）行膝關節(jié)翻修手術者；（3）疼痛感覺異常者；（4）術側膝關節(jié)既往有創(chuàng)傷史者；（5）術前已使用阿片類藥物治療者。根據就診的時間順序將研究對象分為研究組和對照組，各40 例。兩組的基線資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組基線資料的對比

1.2 方法

兩組的手術方式一致，均采取內側髕骨旁入路，股骨及脛骨的假體均采用骨水泥固定，并均采用2.0 mg/kg 羅哌卡因和5 mL 0.01% 腎上腺素進行關節(jié)內及周圍組織浸潤麻醉。所有患者術前均靜注氟比洛芬酯50 mg，靜脈靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉誘導并維持全身麻醉，其中丙泊酚采用Schnider 模式給藥，瑞芬太尼則采用Minto 模型給藥。麻醉深度通過GE B850 監(jiān)護儀（芬蘭）監(jiān)測，使腦電雙頻指數（BIS）在麻醉期間維持在40 ～65 之間。除此以外，根據患者的年齡和既往病史，維持術中的平均動脈壓（MAP）在65 ～75 mmHg 之間。研究組在麻醉誘導后10 min 內經鼻給予右美托咪定1 μg/kg，對照組則無其他特殊干預。根據體重所有患者術中均靜脈給予4 mg 昂丹司瓊及4 mg（＜75 kg）或8 mg（體重＞75 kg）倍他米松，以預防術后發(fā)生惡心嘔吐。若患者術后額外追加了止吐藥，則被認為術后存在惡心嘔吐不良臨床事件。手術結束前20 min 所有患者均靜脈注射0.1 μg/kg 舒芬太尼。所有手術麻醉均由兩位高級麻醉師完成。

1.3 觀察指標

比較兩組的主要結局指標及次要結局指標。主要結局指標為術后2 h、12 h、24 h、36 h 和48 h 的舒芬太尼的使用量，舒芬太尼使用量減少20% 被認為具有顯著臨床意義。次要結局指標包括術后惡心嘔吐的發(fā)生率、復蘇室滯留時間、術后住院時間、失血量、不同時間點（術前、切口時、麻醉誘導后1 h、關閉切口時、復蘇室內）的血流動力學指標（包括MAP、心率）及切口時、麻醉誘導1 h、關閉切口時的BIS及丙泊酚和瑞芬太尼的靶控輸注效應室濃度。復蘇室滯留時間定義為自手術結束至轉移到外科病房的時間，其轉移標準是患者生命體征平穩(wěn)（心率50 ～100次/min、MAP 65 ～90 mmHg、呼吸頻率12 ～20 次/min、血氧飽和度＞95%、尿量0.5 ～1.0 mL·kg-1·h-1、竇性心律），呼吸無困難，可喚醒，疼痛得到妥善控制，無出血跡象。術后住院時間定義為手術結束至離開骨科住院病房的時間，患者出院標準為能夠獨立完成基本生活操作（穿衣、進食、保持個人衛(wèi)生等），達到一定的活動能力（持續(xù)步行距離50 m 以上），疼痛控制良好（可按醫(yī)囑服用弱阿片類藥物輔助治療）。分析研究組右美托咪定劑量與MAP、心率之間的關系。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件處理各項數據，計數資料用% 表示，行χ2 檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，行t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用中位數（四分位數間距）表示，行Mann-Whiney 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組主要結局指標的對比

術后監(jiān)測的所有時間點（2 h、12 h、24 h、36 h、48 h）均顯示兩組之間的舒芬太尼使用量相比存在顯著性差異（P＜0.001）。詳見表2。與對照組相比，研究組術后48 h 內的舒芬太尼累積使用量顯著降低（-30.6 μg，95%CI 14 ～52 μg，P＜0.001）。研究組右美托咪定的最終平均使用劑量為（1.32±0.14）μg/kg。

表2 兩組術后不同時間點舒芬太尼使用量的對比[μg, 中位數（四分位數間距）]

2.2 兩組次要結局指標的對比

兩組的失血量相比， 差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術前的心率、MAP 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組切口時、麻醉誘導后1 h、關閉切口時、復蘇室內的心率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組關閉切口時、復蘇室內的MAP均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組切口時、麻醉誘導后1 h 的MAP 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。研究組在復蘇室滯留的平均時間為（30.5±2.6）min，與對照組的（33.6±1.8）min 相比差異無統計學意義（P=0.48）。研究組的平均術后住院時間為（4.6±1.2）d，顯著短于對照組的（8.0±2.5）d，差異有統計學意義（P=0.024）。研究組中34 例（85.0%）患者在術后4 d 內出院，對照組中29 例（72.5%）患者在術后4 d 內出院，二者相比差異有統計學意義（P=0.01）。研究組術后惡心嘔吐的發(fā)生率為7.5%（3/40），與對照組的10.0%（4/40）相比差異無統計學意義（P=0.62），但觀察到研究組止吐藥的使用率稍低于對照組。研究組右美托咪定劑量與MAP 之間呈負相關關系（r=-0.28，P=0.01），但與心率無顯著關聯（r=0.01，P=0.84）。與對照組相比，研究組術中丙泊酚和瑞芬太尼的靶濃度均顯著偏低（P＜0.001；P=0.003），同時兩組術中的BIS 基本一致（P=0.88）。詳見圖1。所有患者術后均出院，且離院后30 d 再入院就診率組間相比差異無統計學意義（研究組2.5%vs 對照組5.0%，P=0.65）。

圖1 兩組不同時間點丙泊酚（單位mg/mL）和瑞芬太尼（單位ng/mL）靶濃度及BIS 的比較

表3 兩組失血量及不同時間點心率、MAP 的對比[中位數（四分位數間距）]

3 討論

通過本研究發(fā)現，術中單次經鼻給予右美托咪定可有效減少術后阿片類藥物的需求量，實現良好的疼痛控制，這與一些文獻[5-6]的報道結果相一致。通常認為術后48 h 內舒芬太尼使用量降低20% 以上或20 ～30 μg 具有實際的臨床意義，即實現了阿片類藥物使用量的有效降低[7]。本文中與對照組相比，研究組術后所有時間點阿片類藥物的使用量均減少20%以上，48 h 內的使用量則相應減少32μg，因此具有顯著性差異和臨床價值。由于相關研究較少，因此目前經鼻給予右美托咪定在全麻中的作用尚未達成共識，但多數研究均顯示其是較為安全和有效的[8]。有學者報道圍手術期成年人群右美托咪定的理想劑量為1.5 μg/kg，本研究中研究組使用的右美托咪定平均劑量為1.3 μg/kg，與前者十分接近。盡管低劑量的右美托咪定亦顯示在全髖關節(jié)置換術中具有減少阿片類藥物使用量的作用，但鑒于膝關節(jié)置換術后疼痛的發(fā)生率和嚴重程度均較高，因此仍建議采用文獻中報道的理想劑量[9]。經鼻給藥的方式較靜脈給藥更為安全，可避免出現血流動力學不穩(wěn)定的風險，同時單次給藥更為便捷。此外，經鼻給予右美托咪定具有良好的生物利用度。部分研究顯示經鼻途徑應用右美托咪定可通過嗅神經和三叉神經繞過血腦屏障，與全身其他給藥途徑相比，局部的藥物濃度更高[10]，但右美托咪定是否通過鼻黏膜直接吸收至中樞神經系統尚未有臨床研究證實。

圍手術期的疼痛控制可直接影響患者術后康復，疼痛控制不佳可能延長患者的術后恢復時間，亦可延長術后住院時間，增加醫(yī)療費用，原因是疼痛會導致患者長期服用阿片類藥物，造成一系列的不良反應，如呼吸抑制、便秘、惡心嘔吐、痛覺過敏等。本研究顯示與對照組相比，研究組的術后住院時間明顯縮短，而兩組在離院后一段時間內因疼痛控制不佳而再次入院就診的概率相比無顯著性差異。目前的疼痛控制中還包括多模式疼痛管理，指通過將幾種不同作用機理的藥物聯合應用，一方面減少單一藥物的副作用，另一方面實現最大程度的鎮(zhèn)痛。這是在一定程度上減少骨科手術后阿片類藥物使用量的有效方法。本文中手術前后也遵循了這一原則，并且所有患者都接受了關節(jié)內及關節(jié)周圍組織的局部浸潤麻醉。由于除右美托咪定外所有研究對象均接受了一致的治療，因此可以認為兩組術后疼痛控制的差異是右美托咪定產生的影響。本研究中所有患者均接受全麻，盡管多項研究中就膝關節(jié)置換術中采取何種麻醉方式進行了討論，但目前多數學者均認為腰麻和全麻均適用于該手術。一項國外研究表明，在膝關節(jié)置換術中腰麻可能是更好的選擇，患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率更低。然而，最近的一項研究則顯示這兩種麻醉方法在術后疼痛、并發(fā)癥和術后住院時間方面無顯著性差異。臨床實踐中多數患者會更趨向于選擇全麻，以避免術中的不良感受。本研究中兩組術中的BIS 相比無顯著性差異，表明兩組的麻醉深度基本一致，其中研究組丙泊酚的使用劑量明顯減少，這與文獻[11]報道的結果相一致。說明右美托咪定能夠減少術中麻醉藥物的使用量，其與丙泊酚類似，能夠降低BIS。右美托咪定對血流動力學具有雙相作用，主要取決于血漿濃度和輸注速度。經鼻給藥作用較為緩和，對血流動力學產生的不良影響較小。本研究中雖然研究組的心率和MAP 與對照組相比均偏低，但兩組術中對血管活性藥物的需求無明顯差異，故使用右美托咪定后患者相關血流動力學參數上的改變在臨床上是可以被接受的。

綜上所述，全麻下膝關節(jié)置換術中經鼻給予右美托咪定能夠顯著減少術后阿片類藥物的使用量，實現良好的疼痛控制，并且有助于縮短患者的術后住院時間。本研究也存在一定的局限性，主要表現為本研究為單中心的小樣本研究，在患者的選擇和治療方面可能存在一定的偏倚，未來仍需要大樣本多中心的隨機對照研究對相關結論進行進一步的證實。