武曉旭

（北京懷柔醫(yī)院，北京 101400）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見的手術(shù)類型，而術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)和滿意度的主要原因。疼痛控制不當(dāng)會發(fā)展成為慢性疼痛和膝關(guān)節(jié)僵硬等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和臨床預(yù)后，因此術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛對促進患者早期活動和康復(fù)至關(guān)重要[1]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）通常是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采取的麻醉方式。有研究顯示，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中全身麻醉（全麻）與腰麻在術(shù)后疼痛、阿片類藥物的使用和恢復(fù)時間方面相比無顯著性差異[2]，也有學(xué)者報道因為抗凝劑和抗血栓藥物的應(yīng)用，使麻醉師選擇麻醉方式時更趨向于全身麻醉[3]。無論采用何種麻醉方式，阿片類藥物在術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛中都是需要使用的，如何降低其使用劑量始終是臨床上需要討論的問題。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和止吐的作用，與其他鎮(zhèn)靜藥物相比其對呼吸的影響較小[4]。目前右美托咪定在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的相關(guān)報道較少。本研究旨在探究全麻下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中經(jīng)鼻給予右美托咪定對術(shù)后疼痛控制的影響。

1 資料與方法

1.1 基線資料

研究時間段為2021 年1 月至2023 年1 月，研究對象為此時間段內(nèi)至我院就診的膝關(guān)節(jié)退行性病變患者，總計80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膝關(guān)節(jié)退行性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受擇期單側(cè)初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且術(shù)中采取全身麻醉；（2）年齡在35 ～80 歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在全麻相關(guān)禁忌證者；（2）行膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)者；（3）疼痛感覺異常者；（4）術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)既往有創(chuàng)傷史者；（5）術(shù)前已使用阿片類藥物治療者。根據(jù)就診的時間順序?qū)⒀芯繉ο蠓譃檠芯拷M和對照組，各40 例。兩組的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組基線資料的對比

1.2 方法

兩組的手術(shù)方式一致，均采取內(nèi)側(cè)髕骨旁入路，股骨及脛骨的假體均采用骨水泥固定，并均采用2.0 mg/kg 羅哌卡因和5 mL 0.01% 腎上腺素進行關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織浸潤麻醉。所有患者術(shù)前均靜注氟比洛芬酯50 mg，靜脈靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)并維持全身麻醉，其中丙泊酚采用Schnider 模式給藥，瑞芬太尼則采用Minto 模型給藥。麻醉深度通過GE B850 監(jiān)護儀（芬蘭）監(jiān)測，使腦電雙頻指數(shù)（BIS）在麻醉期間維持在40 ～65 之間。除此以外，根據(jù)患者的年齡和既往病史，維持術(shù)中的平均動脈壓（MAP）在65 ～75 mmHg 之間。研究組在麻醉誘導(dǎo)后10 min 內(nèi)經(jīng)鼻給予右美托咪定1 μg/kg，對照組則無其他特殊干預(yù)。根據(jù)體重所有患者術(shù)中均靜脈給予4 mg 昂丹司瓊及4 mg（＜75 kg）或8 mg（體重＞75 kg）倍他米松，以預(yù)防術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐。若患者術(shù)后額外追加了止吐藥，則被認(rèn)為術(shù)后存在惡心嘔吐不良臨床事件。手術(shù)結(jié)束前20 min 所有患者均靜脈注射0.1 μg/kg 舒芬太尼。所有手術(shù)麻醉均由兩位高級麻醉師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的主要結(jié)局指標(biāo)及次要結(jié)局指標(biāo)。主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后2 h、12 h、24 h、36 h 和48 h 的舒芬太尼的使用量，舒芬太尼使用量減少20% 被認(rèn)為具有顯著臨床意義。次要結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率、復(fù)蘇室滯留時間、術(shù)后住院時間、失血量、不同時間點（術(shù)前、切口時、麻醉誘導(dǎo)后1 h、關(guān)閉切口時、復(fù)蘇室內(nèi)）的血流動力學(xué)指標(biāo)（包括MAP、心率）及切口時、麻醉誘導(dǎo)1 h、關(guān)閉切口時的BIS及丙泊酚和瑞芬太尼的靶控輸注效應(yīng)室濃度。復(fù)蘇室滯留時間定義為自手術(shù)結(jié)束至轉(zhuǎn)移到外科病房的時間，其轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)是患者生命體征平穩(wěn)（心率50 ～100次/min、MAP 65 ～90 mmHg、呼吸頻率12 ～20 次/min、血氧飽和度＞95%、尿量0.5 ～1.0 mL·kg-1·h-1、竇性心律），呼吸無困難，可喚醒，疼痛得到妥善控制，無出血跡象。術(shù)后住院時間定義為手術(shù)結(jié)束至離開骨科住院病房的時間，患者出院標(biāo)準(zhǔn)為能夠獨立完成基本生活操作（穿衣、進食、保持個人衛(wèi)生等），達到一定的活動能力（持續(xù)步行距離50 m 以上），疼痛控制良好（可按醫(yī)囑服用弱阿片類藥物輔助治療）。分析研究組右美托咪定劑量與MAP、心率之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件處理各項數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，行χ2 檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，行t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，行Mann-Whiney 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要結(jié)局指標(biāo)的對比

術(shù)后監(jiān)測的所有時間點（2 h、12 h、24 h、36 h、48 h）均顯示兩組之間的舒芬太尼使用量相比存在顯著性差異（P＜0.001）。詳見表2。與對照組相比，研究組術(shù)后48 h 內(nèi)的舒芬太尼累積使用量顯著降低（-30.6 μg，95%CI 14 ～52 μg，P＜0.001）。研究組右美托咪定的最終平均使用劑量為（1.32±0.14）μg/kg。

表2 兩組術(shù)后不同時間點舒芬太尼使用量的對比[μg, 中位數(shù)（四分位數(shù)間距）]

2.2 兩組次要結(jié)局指標(biāo)的對比

兩組的失血量相比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前的心率、MAP 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組切口時、麻醉誘導(dǎo)后1 h、關(guān)閉切口時、復(fù)蘇室內(nèi)的心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組關(guān)閉切口時、復(fù)蘇室內(nèi)的MAP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組切口時、麻醉誘導(dǎo)后1 h 的MAP 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。研究組在復(fù)蘇室滯留的平均時間為（30.5±2.6）min，與對照組的（33.6±1.8）min 相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.48）。研究組的平均術(shù)后住院時間為（4.6±1.2）d，顯著短于對照組的（8.0±2.5）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.024）。研究組中34 例（85.0%）患者在術(shù)后4 d 內(nèi)出院，對照組中29 例（72.5%）患者在術(shù)后4 d 內(nèi)出院，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01）。研究組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為7.5%（3/40），與對照組的10.0%（4/40）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.62），但觀察到研究組止吐藥的使用率稍低于對照組。研究組右美托咪定劑量與MAP 之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.28，P=0.01），但與心率無顯著關(guān)聯(lián)（r=0.01，P=0.84）。與對照組相比，研究組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的靶濃度均顯著偏低（P＜0.001；P=0.003），同時兩組術(shù)中的BIS 基本一致（P=0.88）。詳見圖1。所有患者術(shù)后均出院，且離院后30 d 再入院就診率組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（研究組2.5%vs 對照組5.0%，P=0.65）。

圖1 兩組不同時間點丙泊酚（單位mg/mL）和瑞芬太尼（單位ng/mL）靶濃度及BIS 的比較

表3 兩組失血量及不同時間點心率、MAP 的對比[中位數(shù)（四分位數(shù)間距）]

3 討論

通過本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中單次經(jīng)鼻給予右美托咪定可有效減少術(shù)后阿片類藥物的需求量，實現(xiàn)良好的疼痛控制，這與一些文獻[5-6]的報道結(jié)果相一致。通常認(rèn)為術(shù)后48 h 內(nèi)舒芬太尼使用量降低20% 以上或20 ～30 μg 具有實際的臨床意義，即實現(xiàn)了阿片類藥物使用量的有效降低[7]。本文中與對照組相比，研究組術(shù)后所有時間點阿片類藥物的使用量均減少20%以上，48 h 內(nèi)的使用量則相應(yīng)減少32μg，因此具有顯著性差異和臨床價值。由于相關(guān)研究較少，因此目前經(jīng)鼻給予右美托咪定在全麻中的作用尚未達成共識，但多數(shù)研究均顯示其是較為安全和有效的[8]。有學(xué)者報道圍手術(shù)期成年人群右美托咪定的理想劑量為1.5 μg/kg，本研究中研究組使用的右美托咪定平均劑量為1.3 μg/kg，與前者十分接近。盡管低劑量的右美托咪定亦顯示在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有減少阿片類藥物使用量的作用，但鑒于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均較高，因此仍建議采用文獻中報道的理想劑量[9]。經(jīng)鼻給藥的方式較靜脈給藥更為安全，可避免出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險，同時單次給藥更為便捷。此外，經(jīng)鼻給予右美托咪定具有良好的生物利用度。部分研究顯示經(jīng)鼻途徑應(yīng)用右美托咪定可通過嗅神經(jīng)和三叉神經(jīng)繞過血腦屏障，與全身其他給藥途徑相比，局部的藥物濃度更高[10]，但右美托咪定是否通過鼻黏膜直接吸收至中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未有臨床研究證實。

圍手術(shù)期的疼痛控制可直接影響患者術(shù)后康復(fù)，疼痛控制不佳可能延長患者的術(shù)后恢復(fù)時間，亦可延長術(shù)后住院時間，增加醫(yī)療費用，原因是疼痛會導(dǎo)致患者長期服用阿片類藥物，造成一系列的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、便秘、惡心嘔吐、痛覺過敏等。本研究顯示與對照組相比，研究組的術(shù)后住院時間明顯縮短，而兩組在離院后一段時間內(nèi)因疼痛控制不佳而再次入院就診的概率相比無顯著性差異。目前的疼痛控制中還包括多模式疼痛管理，指通過將幾種不同作用機理的藥物聯(lián)合應(yīng)用，一方面減少單一藥物的副作用，另一方面實現(xiàn)最大程度的鎮(zhèn)痛。這是在一定程度上減少骨科手術(shù)后阿片類藥物使用量的有效方法。本文中手術(shù)前后也遵循了這一原則，并且所有患者都接受了關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織的局部浸潤麻醉。由于除右美托咪定外所有研究對象均接受了一致的治療，因此可以認(rèn)為兩組術(shù)后疼痛控制的差異是右美托咪定產(chǎn)生的影響。本研究中所有患者均接受全麻，盡管多項研究中就膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采取何種麻醉方式進行了討論，但目前多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為腰麻和全麻均適用于該手術(shù)。一項國外研究表明，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中腰麻可能是更好的選擇，患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率更低。然而，最近的一項研究則顯示這兩種麻醉方法在術(shù)后疼痛、并發(fā)癥和術(shù)后住院時間方面無顯著性差異。臨床實踐中多數(shù)患者會更趨向于選擇全麻，以避免術(shù)中的不良感受。本研究中兩組術(shù)中的BIS 相比無顯著性差異，表明兩組的麻醉深度基本一致，其中研究組丙泊酚的使用劑量明顯減少，這與文獻[11]報道的結(jié)果相一致。說明右美托咪定能夠減少術(shù)中麻醉藥物的使用量，其與丙泊酚類似，能夠降低BIS。右美托咪定對血流動力學(xué)具有雙相作用，主要取決于血漿濃度和輸注速度。經(jīng)鼻給藥作用較為緩和，對血流動力學(xué)產(chǎn)生的不良影響較小。本研究中雖然研究組的心率和MAP 與對照組相比均偏低，但兩組術(shù)中對血管活性藥物的需求無明顯差異，故使用右美托咪定后患者相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)上的改變在臨床上是可以被接受的。

綜上所述，全麻下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中經(jīng)鼻給予右美托咪定能夠顯著減少術(shù)后阿片類藥物的使用量，實現(xiàn)良好的疼痛控制，并且有助于縮短患者的術(shù)后住院時間。本研究也存在一定的局限性，主要表現(xiàn)為本研究為單中心的小樣本研究，在患者的選擇和治療方面可能存在一定的偏倚，未來仍需要大樣本多中心的隨機對照研究對相關(guān)結(jié)論進行進一步的證實。