何超文

（興安界首骨傷醫(yī)院，廣西 桂林 541305）

退 行 性 腰 椎 管 狹 窄 癥（Degenerative lumbar Spirnal Stenosis,DLSS）是骨科中常見的一種疾病。此病是老年人常見的腰椎退行性疾病，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而增加[1-2]。發(fā)病機(jī)制是腰椎發(fā)生退行性病變導(dǎo)致椎間孔、椎管、神經(jīng)根管狹窄，壓迫到神經(jīng)根、馬尾、血管，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[3]。經(jīng)保守治療無效后可行手術(shù)治療，手術(shù)治療的目的是使椎管或側(cè)隱窩神經(jīng)壓迫得到解除，重建腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，緩解癥狀。臨床上常予以后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療[4]。但其對(duì)脊椎后部結(jié)構(gòu)破壞較嚴(yán)重，術(shù)后軟組織損傷嚴(yán)重，并且對(duì)椎旁肌的剝離廣，易引起腰椎術(shù)后綜合征等術(shù)后并發(fā)癥[5]。本文主要研究在治療DLSS 中應(yīng)用經(jīng)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)（percutaneous endoscopic posterior lumbar interbody fusion，PE-PLIF）的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月至2023 年2 月興安界首骨傷醫(yī)院收治的108 例DLSS 患者為研究對(duì)象。DLSS 患者的具體納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)腰痛及雙側(cè)或單側(cè)下肢麻木、疼痛，伴有間歇性跛行，并且經(jīng)CT 檢查證實(shí)有側(cè)隱窩狹窄的情況；②具有手術(shù)指征；③一般資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在心、肝、腎等臟器的功能衰竭；②出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；③既往接受過腰椎手術(shù)。使用隨機(jī)抽樣法將其分為研究組（54 例）和對(duì)照組（54 例）。研究組：男、女占比分別為33.33%（18/54）、66.67%（36/54）；年齡最小的50 歲，最大的70 歲，平均（60.19±1.20）歲；病程最長的7 年，最短的2 年，平均（4.41±1.05）年；單節(jié)段病變29 例，多節(jié)段病變25 例。對(duì)照組：男、女占比分別為37.04%（20/54）、62.96%（34/54）；年齡最小的50 歲，最大的70 歲，平均（60.14±1.22）歲；病程最長的7 年，最短的2 年，平均（4.48±1.02）年；單節(jié)段病變27 例，多節(jié)段病變27 例。研究組與對(duì)照組的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組與研究組分別以PLIF 術(shù)式、PE-PLIF 術(shù)式治療。PE-PLIF 術(shù)式：行氣管插管全麻后，使患者取俯臥位。在X 線下標(biāo)記脊柱中線位置，需注意的是，經(jīng)L5/S1 節(jié)段入路要避開髂嵴最高點(diǎn)，可適當(dāng)對(duì)角度與方向進(jìn)行調(diào)整。創(chuàng)建一個(gè)約13 mm 的縱向切口，借助擴(kuò)張器插入工作套管及內(nèi)鏡。去除軟組織，暴露下關(guān)節(jié)突，同時(shí)分離內(nèi)側(cè)SAP 處的黃韌帶，為工作套管創(chuàng)造充足空間。之后應(yīng)用髓核鉗行椎間盤切除，使用擴(kuò)展鉸刀和刮刀修剪軟骨終板。使用切碎的自體骨和骨誘導(dǎo)材料對(duì)椎間隙進(jìn)行填充，之后取出輸送裝置。進(jìn)行減壓融合后拔出內(nèi)鏡與工作套管，并應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘予以固定。PLIF 術(shù)式：行氣管插管全麻后，使患者取俯臥位，經(jīng)其腰部后正中入路做一切口（約6 ～8 cm）。沿著棘突雙側(cè)骨膜下剝離骶棘肌，同時(shí)充分暴露上下椎體棘突、橫突根部椎板、小關(guān)節(jié)。以人字嵴作為進(jìn)針點(diǎn)，置入4 或6 枚椎弓根螺釘。C 臂機(jī)確定內(nèi)固定位置后咬除棘突、椎板和黃韌帶，沖洗后將碎骨粒填入椎間隙前方，之后進(jìn)行內(nèi)固定釘棒連接、加壓處理。透視確認(rèn)固定位置良好后，鎖定釘棒系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組DLSS 患者的總有效率、疼痛情況、功能障礙情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后腰痛、下肢放射痛明顯得到改善；有效：治療后腰痛、下肢放射痛有所好轉(zhuǎn)；無效：治療后腰痛、下肢放射痛未好轉(zhuǎn)[6]。疼痛情況和功能障礙情況主要利用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[7]、視 覺 模 擬 評(píng) 分 法（visual analogue scale，VAS）[8]評(píng)價(jià)，均在術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后12周進(jìn)行。ODI 包含睡眠、疼痛等9 個(gè)條目，共45 分，分?jǐn)?shù)越低表示患者的腰椎功能障礙越輕。VAS 的總分為10 分，分?jǐn)?shù)越低表示患者的疼痛越輕。并發(fā)癥包括輕度大腿麻木、硬脊膜損傷、神經(jīng)損傷、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)、χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

研究組的治療總有效率（96.30%）高于對(duì)照組（81.48%），P＜0.05。詳情見表1。

2.2 治療前后VAS、ODI 評(píng)分結(jié)果

兩組DLSS 患者術(shù)前的VAS、ODI 評(píng)分對(duì)比，P＞0.05。術(shù)后1 周和術(shù)后12 周兩組DLSS 患者的VAS、ODI 評(píng)分對(duì)比，P＜0.05，研究組均低于對(duì)照組。詳情見表2。

表2 對(duì)比兩組DLSS 患者治療前后的VAS、ODI 評(píng)分（分，± s）

表2 對(duì)比兩組DLSS 患者治療前后的VAS、ODI 評(píng)分（分，± s）

組別 VAS 評(píng)分 ODI 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后12 周 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后12 周對(duì)照組（n=54）6.84±1.05 4.02±1.22 2.01±1.58 61.88±13.25 38.55±6.11 15.52±4.25研究組（n=54）6.83±1.21 3.44±1.30 1.03±0.41 61.89±13.41 32.59±4.55 10.58±3.22 t 值 0.045 2.390 4.411 0.003 5.749 6.808 P 值 0.963 0.001 0.001 0.996 0.001 0.001

2.3 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間結(jié)果

兩組DLSS 患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比，P＜0.05，研究組的手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少。詳情見表3。

表3 兩組DLSS 患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間的對(duì)比（± s）

表3 兩組DLSS 患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間的對(duì)比（± s）

組別 術(shù)中出血量（mL） 臥床時(shí)間（h） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=54） 196.23±41.22 36.89±10.21 145.85±21.05 7.26±1.36研究組（n=54） 162.02±30.15 26.88±10.47 123.55±6.25 5.89±1.14 t 值 4.922 5.029 7.462 5.673 P 值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.4 并發(fā)癥結(jié)果

兩組DLSS 患者的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，P＜0.05，研究組低于對(duì)照組。詳情見表4。

表4 兩組DLSS 患者并發(fā)癥的對(duì)比

3 討論

DLSS 的病理變化主要是椎間盤膨出、黃韌帶增厚和小關(guān)節(jié)增生等，起病較隱匿，并且呈漸進(jìn)性進(jìn)展，臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、腰腿痛等，持續(xù)時(shí)間長，可伴隨退行性腰椎失穩(wěn)、側(cè)凸或是后凸。因DLSS 患者多數(shù)是老年人，常合并多種基礎(chǔ)疾病，如骨質(zhì)疏松、心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等，使手術(shù)難度增高[8-9]。傳統(tǒng)的PLIF 對(duì)該病具有一定療效，但是也存在局限性，手術(shù)中易造成肌肉損傷，甚至是支配神經(jīng)損傷，患者術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛。有研究指出，內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)治療單節(jié)段與單側(cè)腰椎病變具有術(shù)中透視少、不受高髂嵴、椎間孔容積、背根神經(jīng)節(jié)與出行神經(jīng)根限制等優(yōu)點(diǎn)，其中PE-PLIF 能重建脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，達(dá)到減壓目的，最終可有效緩解患者的癥狀[10-11]。椎管減壓對(duì)脊柱穩(wěn)定性會(huì)造成一定影響，大面積切除減壓可使腰椎穩(wěn)定性被破壞，且不能保證減壓的效果。而PE-PLIF 不但能解除壓迫，且能減少術(shù)中出血量。其主要在內(nèi)鏡下進(jìn)行操作，安全性較高，可有效減少對(duì)神經(jīng)根與硬膜囊的損害及其他醫(yī)源性損傷[12]。此外，其是將內(nèi)鏡與通道結(jié)合，有利于操作者在直視下行椎間隙處理，相較于傳統(tǒng)術(shù)式具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[13-14]。本研究的結(jié)果顯示，經(jīng)PLIF 治療后，患者的總有效率是81.48%，術(shù)后1 周和術(shù)后12 周的VAS、ODI 評(píng)分較術(shù)前有所降低，其并發(fā)癥發(fā)生率是16.67%，整體而言效果并不顯著；經(jīng)PE-PLIF 治療的研究組患者其總有效率為96.30%，術(shù)后1 周、術(shù)后12 周的VAS、ODI 評(píng)分均低于對(duì)照組，其并發(fā)癥發(fā)生率是3.70%。相較于對(duì)照組，研究組的手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少。說明兩種治療方式均能緩解DLSS 患者的癥狀，減輕其痛苦，但PE-PLIF 的治療效果更好，不但有利于患者康復(fù)，還能在不影響減壓效果的前提下進(jìn)一步改善腰椎功能，同時(shí)安全性較高。阿海等[15]的研究顯示，PE-PLIF 治療DLSS 能快速緩解患者的疼痛，使腰椎功能得到改善，可有效減少手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。這與本文的研究結(jié)果一致。

綜上所述，在治療DLSS 中應(yīng)用PE-PLIF 的效果顯著，能有效緩解患者的痛苦，改善腰椎功能，縮短住院時(shí)間，且安全性較高。