王利劍，諶 倩

（團(tuán)風(fēng)縣人民醫(yī)院，湖北 團(tuán)風(fēng) 438000）

腦血管病是全球范圍內(nèi)的嚴(yán)重致死性疾病，主要由腦血管病變所致，患者可出現(xiàn)腦功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，在腦血管病患者中，缺血性腦血管病患者占比較高，約占80%[1]。老年人是缺血性腦血管病的高發(fā)人群。近年來(lái)，受我國(guó)人口老齡化程度不斷加劇的影響，缺血性腦血管病的發(fā)病率逐年升高，且致殘、致死率均居高不下[2]。急性缺血性腦血管病的治療難度更大，起病急、病情發(fā)展快，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高，及時(shí)采取有效措施治療急性缺血性腦血管病具有重要意義。臨床對(duì)急性缺血性腦血管病患者常給予靜脈溶栓治療，以疏通血管，增加腦血管血液灌注量，減輕腦組織功能受損程度，但治療后復(fù)發(fā)率較高。因此有研究者認(rèn)為，在對(duì)急性缺血性腦血管病患者進(jìn)行靜脈溶栓治療的基礎(chǔ)上，可聯(lián)用血管內(nèi)介入治療[3]?；诖?，本研究選取2021 年1 月至2022 年12 月期間本院收治的20 例急性缺血性腦血管病患者作為研究對(duì)象，均采用血管內(nèi)介入聯(lián)合靜脈溶栓治療，以期分析急性缺血性腦血管病治療中應(yīng)用血管內(nèi)介入聯(lián)合靜脈溶栓治療對(duì)腦神經(jīng)功能、血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2021 年1 月至2022 年12 月期間本院收治的20 例急性缺血性腦血管病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情符合臨床關(guān)于急性缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT、MRI、DSA 檢查確診。（2）發(fā)病時(shí)間＜4.5 h。（3）首次發(fā)病。（4）患者臨床資料齊全，家屬對(duì)研究知情，且已簽署《同意書》。（5）存在靜脈溶栓及血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患其他類型腦血管疾病。（2）合并腦部腫瘤。（3）存在靜脈溶栓、血管內(nèi)介入禁忌證。（4）臨床資料不全，拒絕隨訪。（5）有相關(guān)藥物過(guò)敏史。（6）合并重要臟器功能不全、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病。20例急性缺血性腦血管病患者中，男性12 例，女性8 例；年齡區(qū)間56 ～69 歲，平均（63.26±2.01）歲；發(fā)病時(shí)間1.5 ～4.2 h，平均時(shí)間（3.68±0.16）h ；基礎(chǔ)病合并情況：高血壓、糖尿病、血脂異常分別有10 例、6 例、4 例，占比分別為50.00%、30.00%、20.00%。

1.2 治療方法

20 例患者入院后，均給予常規(guī)降壓、降糖、調(diào)節(jié)血脂、糾正電解質(zhì)失衡等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，給予20 例患者血管內(nèi)介入聯(lián)合靜脈溶栓治療。靜脈溶栓治療藥物為注射用阿替普酶，用量：以“患者體重×0.9”原則確定總注射量。首次注射量為總注射量的10%。注射完畢后，調(diào)整靜脈注射速度，其余90%注射量在1 h 內(nèi)注射完畢。血管內(nèi)介入治療方法：阿替普酶靜脈注射完畢后，對(duì)患者行DSA 檢查，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的治療方式，包括機(jī)械取栓、球囊擴(kuò)張等。以取栓術(shù)為例，實(shí)施仰臥位下局麻，穿刺方法應(yīng)用Seldinger 法，于股動(dòng)脈處穿刺，穿刺成功后置入動(dòng)脈鞘。借助DSA 檢查了解患者腦血管情況，對(duì)缺血區(qū)域或狹窄動(dòng)脈予以確定。確定工作位，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下使微導(dǎo)管穿過(guò)閉塞血管，向閉塞血管內(nèi)送入支架，并釋放。8 min 后，撤回微導(dǎo)管及支架，取栓。對(duì)閉塞血管的通暢度進(jìn)行檢查及評(píng)估。保留動(dòng)脈鞘管，6 h 后將鞘管拔除。經(jīng)造影檢查了解手術(shù)效果，根據(jù)實(shí)際情況確定取栓次數(shù)。以球囊擴(kuò)張為例，局麻成功后，于股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈處穿刺，置入導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入肝素（3000 ～5000 U）。在血管狹窄處置入微導(dǎo)絲，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將過(guò)濾保護(hù)傘送至頸內(nèi)動(dòng)脈顱外垂直段。釋放過(guò)濾保護(hù)傘，將球囊快速抽癟。將尺寸合適的支架緩慢置入后，撤出推送器。經(jīng)DSA 檢查術(shù)區(qū)動(dòng)脈形態(tài)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。對(duì)穿刺側(cè)肢體進(jìn)行制動(dòng)，4 ～6 h 后拔除動(dòng)脈鞘。治療后，對(duì)20 例患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、抗血小板聚集（氯吡格雷：口服，75 mg/d，3 個(gè)月后停藥；阿司匹林腸溶片：口服，100 mg/d，長(zhǎng)期使用）及穩(wěn)定內(nèi)膜斑塊（阿托伐他?。嚎诜?，20 mg/d，長(zhǎng)期使用）等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察臨床療效。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀消失，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分較治療前降低＞90%。有效：臨床癥狀有所改善，NIHSS 評(píng)分較治療前降低70% ～90%。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行? 顯效率+ 有效率。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、低血壓、血管閉塞，計(jì)算總發(fā)生率。（2）對(duì)比治療前、治療后不同時(shí)間20 例患者的腦神經(jīng)功能。腦神經(jīng)功能評(píng)估工具采用NIHSS。（3）對(duì)比治療前、治療后不同時(shí)間20 例患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括最小血流速度（Vmin）、最小血流量（Qmin）、腦血管外周阻力（R）、臨界壓力（CP）。檢查儀器采用經(jīng)顱多普勒血管檢查儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效與并發(fā)癥發(fā)生率

療效方面：20 例患者經(jīng)治療后療效為顯效、有效、無(wú)效者分別有10 例（50.00%）、7 例（35.00%）、3 例（15.00%），總有效率為85.00%。并發(fā)癥方面：20 例患者經(jīng)治療后發(fā)生出血、低血壓、血管閉塞者分別有1 例（5.00%）、2 例（10.00%）、1 例（5.00%），并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%。

2.2 對(duì)比治療前、治療后不同時(shí)間20 例患者的腦神經(jīng)功能

20 例患者治療前的NIHSS 評(píng)分區(qū)間為17 ～19分，平均評(píng)分（18.25±0.31）分；20 例患者治療后12 h 的NIHSS 評(píng)分區(qū)間為11 ～14 分，平均評(píng)分（12.01±0.29）分；20 例患者治療后24 h 的NIHSS評(píng)分區(qū)間為7 ～9 分，平均評(píng)分（8.02±0.14）分。相較于治療前，患者治療后12 h、24 h 的NIHSS 評(píng)分均更低，χ2=65.739、134.501，P＜0.001。

2.3 對(duì)比治療前、治療后不同時(shí)間20 例患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平

與治療前相比，治療后12 h、24 h 20 例患者的Vmin均較快，P＜0.05 ；其Qmin均較大，P＜0.05 ；其R均較小，P＜0.05；其CP 均較低，P＜0.05。詳見表1。

表1 對(duì)比治療前、治療后不同時(shí)間20 例患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平（± s）

表1 對(duì)比治療前、治療后不同時(shí)間20 例患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平（± s）

時(shí)間 Vmin（cm/s） Qmin（mL/s） R（Pa·s/mL） CP（kPa）治療前（n=20） 5.36±0.18 3.65±0.25 1798.42±251.02 7.86±0.12治療后12 h（n=20） 7.58±1.03 3.98±0.31 1556.35±241.36 6.92±0.16治療后24 h（n=20） 9.21±0.85 4.85±0.36 1286.32±158.74 6.10±0.17 t 值 9.495/19.817 3.706/12.224 3.109/7.771 21.019/37.825 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

缺血性腦血管病是臨床常見且高發(fā)的腦血管疾病，危害性極大（具體表現(xiàn)為高致死率、高致殘率）[4]。此病是指腦供血?jiǎng)用}狹窄或堵塞，引起局部腦組織缺血、缺氧。有研究者認(rèn)為，腦組織缺氧是缺血性腦血管病的重要發(fā)病機(jī)制[5]。腦組織缺血缺氧一旦發(fā)生，可引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞水腫、變性甚至凋亡；且隨著腦血流阻斷時(shí)間的延長(zhǎng)，神經(jīng)細(xì)胞凋亡越發(fā)嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)，腦血流阻斷1 min 會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元活動(dòng)停止，腦血流阻斷4 min 會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡[6-7]。有研究分析缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)，缺血性腦血管病的發(fā)生與氧自由基損傷、鈣離子超載、NO 和NO 合成酶的作用、興奮性氨基酸的毒性作用、炎癥細(xì)胞因子損害、凋亡調(diào)控基因的激活、缺血半暗帶功能障礙有關(guān)[8-10]。其中，氧自由基損傷、炎癥細(xì)胞因子損害、缺血半暗帶功能障礙較為重要。在氧自由基損傷機(jī)制方面，腦組織在缺血缺氧時(shí)，氧氣供應(yīng)及三磷酸腺苷分泌量明顯減少，可引發(fā)氧自由基過(guò)度生成，自由基清除系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，內(nèi)皮細(xì)胞受損，相關(guān)功能減退，一系列病理改變引起相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞損傷，血腦屏障通透性增加，從而引起不同程度的神經(jīng)功能受損[11-12]。在炎癥細(xì)胞因子損害機(jī)制方面，腦組織缺血、缺氧可增加相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的合成量，促使免疫活性細(xì)胞分泌以白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、血小板活化因子等為代表的一系列對(duì)白細(xì)胞存在趨化作用的細(xì)胞因子，對(duì)黏附分子分泌起到誘導(dǎo)作用[13]；隨著白細(xì)胞增加，其毒性產(chǎn)物、生理作用可加重腦神經(jīng)受損程度。在缺血半暗帶功能障礙機(jī)制方面，缺血半暗帶區(qū)是上述發(fā)病機(jī)制的作用區(qū)域[14]。此區(qū)域受損以功能障礙、葡萄糖代謝及腦氧代謝紊亂為主要表現(xiàn)。原因在于，腦組織缺血、缺氧后，血流速度減慢，可抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)、能量代謝紊亂。有研究指出，缺血區(qū)域腦神經(jīng)細(xì)胞因病理改變只會(huì)出現(xiàn)去極化而并不會(huì)復(fù)極化，說(shuō)明腦組織損傷具有非可逆性[15]。

對(duì)急性缺血性腦血管病患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療對(duì)挽救其生命意義重大。靜脈溶栓是治療急性缺血性腦血管病的常用方法，此法可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路的建立，使血栓溶解，減少半暗帶缺血時(shí)間[16]。靜脈溶栓藥物常應(yīng)用阿替普酶。此藥是一種血栓溶解劑，主要成分為糖蛋白，多用于治療急性缺血性心腦血管疾病。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)缺血性腦血管疾病患者進(jìn)行靜脈溶栓治療期間給予其血管內(nèi)介入治療，可促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕其神經(jīng)功能受損程度[17]。與單用靜脈溶栓治療相比，靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)介入治療可提高血栓清除效果，及時(shí)恢復(fù)缺血區(qū)域的血液灌注，避免出現(xiàn)神經(jīng)元繼發(fā)性損傷。血管內(nèi)介入治療不僅可以減少血管內(nèi)的血栓量，并可避免不穩(wěn)定血栓破裂引起的斑塊內(nèi)出血。聯(lián)用靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療，可加快血管內(nèi)血液流動(dòng)的速度，從而改善局部血液循環(huán)。但有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行血管內(nèi)介入治療后急性缺血性腦血管病患者易出現(xiàn)繼發(fā)性血栓，原因在于介入操作可損傷凝血功能，因此進(jìn)行介入治療后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行抗凝血治療，以保障療效。

本研究結(jié)果證實(shí)，在急性缺血性腦血管病治療中應(yīng)用血管內(nèi)介入聯(lián)合靜脈溶栓治療，可改善患者的腦神經(jīng)功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。