朱延民

(山東省樂陵市中醫(yī)院骨科，山東 樂陵 253600)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性病變、半月板變形破損等為主要病理變化的臨床高發(fā)疾病。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，年齡在65 歲以上的患者中超過50% 的患者伴有KOA 癥狀，且女性的發(fā)病率顯著高于男性[1]。KOA 患者普遍表現(xiàn)出關(guān)節(jié)僵硬、持續(xù)疼痛、腫脹等臨床特征，早期多以間歇性、鈍性疼痛為主，隨著疾病的進展可發(fā)展為所有腔室均受累，疼痛也呈現(xiàn)出彌漫性、連續(xù)性特征，甚至在夜間、休息之后仍然有嚴(yán)重疼痛。目前，針對KOA 多以外科手術(shù)、保守藥物干預(yù)為主，早期多通過藥物進行疼痛緩解處理和疾病進展的控制，但重癥患者通常需要進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠改善患者的疼痛癥狀，提高膝關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性，增強日常生活活動能力。該術(shù)式因效果顯著，獲得了廣大醫(yī)師和患者的共同認可。而伴隨著我國全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)的日益成熟和患者需求量的增加，關(guān)于該項技術(shù)的研究也逐漸從保障手術(shù)成功率向提高術(shù)后疼痛緩解效果和控制術(shù)中出血量等高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方向轉(zhuǎn)型。其中術(shù)中失血是近年來相關(guān)研究的熱點。有報道稱，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)中失血量在1500 ～2000 mL 之間，膝關(guān)節(jié)周圍血供復(fù)雜，配合有效的止血手段，對幫助患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能具有積極意義[2]。氨甲環(huán)酸、氨基己酸是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中止血常用的藥物，但關(guān)于這兩種藥物如何選擇尚無大量文獻報道。為此，本研究結(jié)合我科室接診的KOA 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的相關(guān)情況，對兩種藥物的臨床應(yīng)用進行對比，以期為相關(guān)術(shù)中用藥選擇提供客觀參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2021 年1 月至2022 年12 月接診的KOA全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床診斷符合KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；首次接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；入院檢查凝血象、血常規(guī)等相關(guān)指標(biāo)均屬于正常范圍；術(shù)前彩超檢查未發(fā)現(xiàn)下肢血栓；知情同意參與研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入院檢查表現(xiàn)出凝血功能障礙或者嚴(yán)重貧血；對研究用藥有過敏史或者屬于易過敏體質(zhì)；合并有其他嚴(yán)重臟器功能障礙性疾病，無法耐受手術(shù)治療。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入KOA全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者72 例，根據(jù)患者術(shù)中用藥情況將其分為A 組（34 例）和B 組（38 例）。A 組：女性21 例，男性13 例，年齡為（66.36±8.45）歲；B組：女性26 例，男性12 例，年齡為（67.27±8.75）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作 兩組患者的手術(shù)操作和圍術(shù)期管理均由同一組醫(yī)師來操作，術(shù)前30 min 行常規(guī)頭孢呋辛靜脈滴注。入室后實施腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前給予止血帶處理，壓力設(shè)定為35 kPa。術(shù)中取前正中縱向切口，將皮膚、皮下脂肪切開，從髕骨內(nèi)側(cè)進入膝關(guān)節(jié)腔中，隨后將髕骨向外翻。將滑膜組織、半月板和增生骨贅等切除。對軟組織平衡進行調(diào)節(jié)，結(jié)合下肢力線，調(diào)整需要糾正的角度。對截骨長度和角度實施測量，在脛骨端和股骨端實施截骨，隨后根據(jù)病例情況裝入假體、試模，調(diào)整關(guān)節(jié)松緊度。注入骨水泥，安裝襯墊。完成假體安裝之后將止血帶松開，行電凝止血。沖洗術(shù)區(qū)，縫合切口，放置引流管。

1.2.2 術(shù)中止血用藥 根據(jù)相關(guān)專家共識意見進行氨甲環(huán)酸、氨基己酸術(shù)中用藥，即在A 組術(shù)前30 min 和假體安裝完畢松開止血帶后，為患者靜脈滴注1 g 氨甲環(huán)酸+100 mL 生理鹽水；B 組則在相同時間點靜脈滴注120 mg/kg 氨基己酸+200 mL 生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要指標(biāo) 對兩組患者的圍術(shù)期總失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血率、輸血量進行統(tǒng)計對比。根據(jù)Gross 方程對總失血量進行計算，具體為術(shù)前血容量公式=k1× 身高+k2× 體質(zhì)量+k3，男性、女性的公式指標(biāo)賦值為k1=0.3669、0.3561，k2=0.03219、0.03307，k3=0.06041、0.1833。總失血量=（術(shù)前紅細胞壓積- 術(shù)后最低紅細胞壓積）× 術(shù)前血容量/ 平均紅細胞壓積。顯性失血為術(shù)中失血與術(shù)后引流量之和；隱性失血為總失血量與顯性失血量的差值。

1.3.2 次要指標(biāo) 對兩組患者的術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥進行跟蹤統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)的分析處理，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主要指標(biāo)的比較

兩組患者的術(shù)前血容量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；總失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血率、輸血量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者主要指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者次要指標(biāo)的比較

兩組患者的術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者次要指標(biāo)的比較

3 討論

KOA 是一種因膝關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)與膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)損傷和修復(fù)失衡而導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)慢性復(fù)雜性疾病，是臨床中非常多見的骨性關(guān)節(jié)炎。目前，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例數(shù)量日益增長，導(dǎo)致該術(shù)式成為全世界范圍內(nèi)最常用的術(shù)式之一。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在幫助患者改善臨床癥狀的同時，也會給患者帶來一定的創(chuàng)傷，這主要是由于術(shù)中需要行軟組織剝離、廣泛性截骨、骨髓腔開通等相關(guān)操作，造成組織受創(chuàng)，引發(fā)滲血。以往在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中主要通過止血帶進行止血處理，而在松開止血帶后可能會引發(fā)肢體的缺血-再灌注損傷，還可導(dǎo)致血管內(nèi)皮組織損傷，進而發(fā)展為纖溶系統(tǒng)功能亢進，造成較為嚴(yán)重的失血問題，同時也使得30% 的手術(shù)患者需要接受輸血治療[3]。大量失血還可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，不利于術(shù)后康復(fù)。

隨著學(xué)界對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中出血問題的關(guān)注，不少學(xué)者提出了配合使用抗纖維蛋白溶解的藥物干預(yù)方案，其中氨甲環(huán)酸、氨基己酸就是兩種獲得了學(xué)界認可的術(shù)中止血藥物，均能夠達到有效降低關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量的目的。兩種藥物有著相似的作用機制，但根據(jù)現(xiàn)有報道來看，氨甲環(huán)酸的半衰期在3 小時左右，而氨基己酸的半衰期則相對較短（在2小時左右）[4-6]。有報道稱，氨甲環(huán)酸所發(fā)揮的止血效用是氨基己酸的7 ～10 倍[7]。本研究對兩種藥物的臨床止血效果進行了對比研究，結(jié)果顯示，A 組的總失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血率、輸血量均優(yōu)于B 組（P＜0.05），表明氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中止血方面的應(yīng)用效果更為顯著。該結(jié)果與文獻資料一致[8]。有研究指出，在止血帶開始充氣及做切口之前給予氨甲環(huán)酸靜脈注射治療，能夠更好地實現(xiàn)對患者失血問題的有效解決。同時有薈萃分析也證實了這一觀點[9]。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，氨甲環(huán)酸可取得比氨基己酸更好的止血效果。有學(xué)者認為，可以將氨甲環(huán)酸作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中首選的止血藥物。本研究的結(jié)果顯示，兩組的術(shù)后住院時間無明顯差異，但經(jīng)氨甲環(huán)酸治療的A 組患者其所取得的并發(fā)癥控制效果更為顯著，明顯優(yōu)于B 組（P＜0.05）。表明氨甲環(huán)酸在對出血進行控制的同時，也有利于減少出血所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥問題。但也有學(xué)者認為，盡管氨甲環(huán)酸的止血效果更為顯著，但其也更易導(dǎo)致卒中、癲癇和過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，且具體禁忌癥還未明確[10]。因此，在臨床實踐應(yīng)用期間，仍然需要密切關(guān)注患者用藥后的情況，并建立起長期隨訪機制，以便實現(xiàn)對不良反應(yīng)的預(yù)防控制。

綜上所述，在KOA 患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療期間，術(shù)中止血用藥方案可以氨甲環(huán)酸為首選用藥，其相較于氨基己酸具有更好的術(shù)中止血效果，尤其是針對隱性失血、總失血量的改善效果突出，同時還能夠控制術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，故值得推廣應(yīng)用。