胡 彬，陳正旺，郝 強，吳運海，徐從猛

（鄖西縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 鄖西 442600）

精索靜脈曲張在青壯年男性中的患病率較高，是男科的常見病，據(jù)統(tǒng)計在30 ～40 歲男性中的患病率高達10%-15%[1]。本病是導(dǎo)致男性不育的重要原因之一。精索靜脈曲張會導(dǎo)致血液在精索靜脈中滯留，使得睪丸局部的溫度增加，影響精子的產(chǎn)生。此外，精索靜脈內(nèi)血液滯留還會引起逆流現(xiàn)象，將腎上腺分泌物送入睪丸，其中的兒茶酚胺能導(dǎo)致睪丸出現(xiàn)慢性中毒，進而使睪丸中未成熟的精子提前零落，引發(fā)不育[2]。精索靜脈曲張患者一般不會出現(xiàn)明顯癥狀，多數(shù)患者是在陰囊出現(xiàn)墜脹感等不適或檢出不育時確診的。采用傳統(tǒng)高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張因并發(fā)癥較多、手術(shù)后易復(fù)發(fā)，現(xiàn)已被臨床逐漸淘汰[3]。本文對比分析了單孔腹腔鏡手術(shù)與顯微外科手術(shù)治療精索靜脈曲張的療效與安全性及對精液質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象從我院收治的行精索靜脈曲張手術(shù)的患者中選取，開始時間2020 年4 月，截止時間2022 年4 月，共納入患者82 例。納入標準：（1）臨床觸診結(jié)果為精索靜脈曲張；（2）經(jīng)彩色多普勒血流顯像檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張；（3）實施精液常規(guī)檢查，結(jié)果顯示精子密度、精子活率與（a+b）級精子數(shù)均明顯低于正常值范圍[4]。排除標準：（1）合并慢性前列腺炎；（2）合并泌尿生殖系統(tǒng)感染性疾病；（3）入組前接受過精索靜脈曲張手術(shù)；（4）引起精索靜脈曲張的原因為腎積水、腎腫瘤等繼發(fā)因素。按手術(shù)方案的不同分組，其中行單孔腹腔鏡手術(shù)的41 例患者為對照組，行顯微外科手術(shù)的41 例患者為觀察組。對照組中年齡最小的22 歲，最大的40 歲，平均（29.34±4.35）歲；臨床表現(xiàn)：不育、陰囊有腫脹感且精液常規(guī)檢查結(jié)果異常、陰囊有不適感患者分別有19 例、15 例、7 例，占比分別為46.34%、36.59%、17.07%。觀察組中年齡最小的23 歲，最大的41 歲，平均（30.12±4.29）歲；臨床表現(xiàn)：不育、陰囊有腫脹感且精液常規(guī)檢查結(jié)果異常、陰囊有不適感患者分別有21 例、14 例、6 例，占比分別為51.22%、34.15%、14.63%。兩組以上資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行比較。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予本組單孔腹腔鏡手術(shù)：術(shù)前對患者實施清潔灌腸，手術(shù)當(dāng)日，給予患者常規(guī)備皮，入室后行全身麻醉與氣管插管機械通氣。取高臥位，保持

頭低足高（足部高出頭部約15°）。在臍下凹陷皮膚褶皺處做弧形穿刺切口，直徑約10 mm，常規(guī)切開皮膚、皮下組織與腹直肌前鞘，插入氣腹針，建立二氧化碳氣腹（氣腹壓力維持在13 ～15 mmHg 之間）。插入10 mm 套管針，經(jīng)套管送入單孔腹腔鏡。搬動患者身體，略抬高下半身。在腹腔鏡下探查病變精索靜脈的情況，確定精索靜脈位于患側(cè)睪丸內(nèi)環(huán)的上部后，從距離睪丸內(nèi)環(huán)口2 ～3 cm 處下剪，沿著內(nèi)環(huán)口表面將側(cè)腹膜剪開，大小約3 cm，充分暴露病變精索靜脈。對精索靜脈進行仔細的分離，用兩個鈦夾夾閉靜脈，同時確保兩個鈦夾之間有2 cm 的間距。拉攏并縫合剪開的腹膜，將手術(shù)器械、腔鏡撤出體外，解除二氧化碳氣腹，處理腹壁切口，粘貼無菌小敷貼。

1.2.2 觀察組 給予本組顯微外科手術(shù)：行局部麻醉，同時給予精索阻滯麻醉。手術(shù)醫(yī)師助手站在患者健側(cè)睪丸一側(cè)，對健側(cè)睪丸和精索采取措施固定。在患側(cè)睪丸腹股溝區(qū)、與精索走行方向垂直處做一個切口，長約3 cm，切開皮膚、皮下組織與腹直肌前鞘，將筋膜分離出來。將睪丸提出切口，游離精索，依次對表面的曲張靜脈進行結(jié)扎。如睪丸引帶位置也存在曲張的靜脈，一并予以結(jié)扎。將睪丸還納入患者體內(nèi)，借助6 倍手術(shù)放大鏡對血管束進行解剖，對精索內(nèi)的靜脈進行提取和分離，將靜脈結(jié)扎。操作過程中，需注意對輸精管、淋巴管、睪丸動脈與輸精管伴隨的營養(yǎng)血管進行保護，防止誤扎。輸精管周圍如有發(fā)生擴張的靜脈，且擴張后直徑超過1 mm，也應(yīng)一并結(jié)扎[5]。對手術(shù)創(chuàng)面進行徹底止血，逐層縫合并處理腹壁切口。

1.3 觀察指標

（1）觀察并比較兩組術(shù)前及術(shù)后12 個月的精液質(zhì)量，通過精液常規(guī)檢查得到相關(guān)數(shù)據(jù)，檢測內(nèi)容包括精子密度、精子活率與（a+b）級精子數(shù)。（2）統(tǒng)計并比較兩組的手術(shù)時長、住院時長及治療費用。（3）評估兩組的手術(shù)安全性，記錄兩組術(shù)后發(fā)生睪丸萎縮、鞘膜積液、附睪炎、陰囊水腫等并發(fā)癥的情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率并進行組間比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 24.0 進行數(shù)據(jù)分析，以Kolmogorov-Smimov 法檢驗計量資料的正態(tài)性，本研究中所有計量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，組間對比行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間對比行χ2 檢驗，P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后精液質(zhì)量的對比

術(shù)前，兩組的精子密度、精子活率及（a+b）級精子數(shù)占比相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12 個月，兩組的精子密度、精子活率及（a+b）級精子數(shù)占比均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12 個月，兩組的精子密度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12 個月，觀察組的精子活率和（a+b）級精子數(shù)占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)前后精液質(zhì)量的對比（± s）

表1 兩組手術(shù)前后精液質(zhì)量的對比（± s）

注：a 與本組術(shù)前比較，P ＜0.05。

6組別 精子密度（×10/mL） 精子活率（%） （a+b）級精子數(shù)（%）術(shù)前 術(shù)后12 個月 術(shù)前 術(shù)后12 個月 術(shù)前 術(shù)后12 個月觀察組（n=41） 13.75±4.19 22.18±4.16a 38.14±3.36 64.15±2.46a 21.58±9.59 58.07±9.76a對照組（n=41） 14.16±4.03 21.97±4.21a 37.95±3.39 60.34±5.72a 21.61±9.55 53.21±10.45a t 值 -0.452 0.227 0.255 3.918 -0.014 2.176 P 值 0.653 0.821 0.799 ＜0.001 0.989 0.033

2.2 兩組手術(shù)時長、住院時長及治療費用的對比

觀察組的手術(shù)時長長于對照組，住院時長短于對照組，治療費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)時長、住院時長及治療費用的對比（± s）

表2 兩組手術(shù)時長、住院時長及治療費用的對比（± s）

治療費用（元）觀察組（n=41）49.02±7.13 3.09±0.81 5122.34±411.57對照組（n=41）35.18±8.14 4.57±0.63 8105.53±814.26 t 值 8.189 -9.235 -20.937 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 手術(shù)時長（min）住院時長（d）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%（其中1 例患者發(fā)生附睪炎），與對照組的7.32%（其中1 例患者發(fā)生附睪炎，2 例患者發(fā)生陰囊水腫）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比[例（%）]

3 討論

精索靜脈曲張屬于臨床常見的男科病，在30 ～40 歲青壯年男性中的患病率高達10%-15%，且其中有3 ～4 成患者會發(fā)生不育[6]。大部分精索靜脈曲張發(fā)生在左側(cè)精索，發(fā)生在右側(cè)或兩側(cè)精索者較少見。精索靜脈曲張有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中繼發(fā)性精索靜脈曲張的發(fā)病原因主要為腎積水、腎腫瘤等疾病壓迫精索靜脈，使血液回流受阻[7]。針對繼發(fā)性精索靜脈曲張，首先需要找到病因，積極治療原發(fā)病。由于大部分精索靜脈曲張患者不會出現(xiàn)明顯的自訴癥狀，故而人們對該病認識不足，患者往往在出現(xiàn)明顯的陰囊墜脹感或進行精液常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常，或患上不育以后才得到確診[8]。對于本病患者來說，早診斷、早治療對其療效影響很大，能減輕疾病對生育的影響，改善患者預(yù)后。目前，采取哪種手術(shù)治療精索靜脈曲張能獲得最佳療效仍存在爭議。針對原發(fā)性精索靜脈曲張，傳統(tǒng)高位結(jié)扎手術(shù)因存在并發(fā)癥多、術(shù)后容易復(fù)發(fā)等缺陷，已逐漸被臨床所淘汰。而采用傳統(tǒng)經(jīng)腹膜后途徑、經(jīng)腹股溝途徑高位結(jié)扎術(shù)，或腹腔鏡精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)治療本病，都存在無法有效對睪丸動脈進行分離以及無法保護輸精管、精索淋巴管、睪丸動脈的弊端，甚至可能出現(xiàn)誤扎精索淋巴管和睪丸動脈的情況，不僅會增加患者睪丸萎縮、鞘膜積液等手術(shù)并發(fā)癥，還會增加術(shù)后的復(fù)發(fā)率[9-10]。

近年來，顯微外科手術(shù)在泌尿系統(tǒng)疾病的治療中獲得應(yīng)用，并取得了滿意療效[11]。此類手術(shù)具備較多優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)操作細致精確、術(shù)后疾病不易復(fù)發(fā)等。目前，臨床已將顯微外科手術(shù)作為治療精索靜脈曲張最有效的手段，并證實對改善患者精液質(zhì)量、提高生育率有效[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個月，觀察組的精子活率和（a+b）級精子數(shù)占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的住院時長短于對照組，治療費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，與對照組的7.32% 相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)，針對精索靜脈曲張患者，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，采用顯微外科手術(shù)治療具備如下兩項優(yōu)勢：（1）對于降低術(shù)后靜脈曲張的復(fù)發(fā)率作用顯著。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，采取傳統(tǒng)手術(shù)后，患者精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率高達9% ～15%，而采取顯微外科手術(shù)后，患者的病情復(fù)發(fā)率不足2%[14]。（2）對輸精管、精索淋巴管、睪丸動脈的保護作用顯著，大大保障了手術(shù)的安全性。研究指出，采取顯微外科手術(shù)后，患者發(fā)生鞘膜積液的概率趨近于無，而采取傳統(tǒng)手術(shù)時，因手術(shù)過程無法對睪丸動脈與動脈細小分支進行有效的鑒別和保護，進而導(dǎo)致術(shù)后患者睪丸萎縮、鞘膜積液的發(fā)生率大大增加，還可能誘發(fā)無精子癥[15]。

綜上所述，針對精索靜脈曲張患者，采用單孔腹腔鏡手術(shù)與顯微外科手術(shù)治療均能改善精子密度，并保障手術(shù)的安全性。但在改善精子活率與（a+b）級精子數(shù)方面，采取顯微外科手術(shù)獲益更大，且手術(shù)費用相對較低，術(shù)后患者的康復(fù)速度也更快。