楊明遠，鄧 亮

（黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院，貴州 凱里 556000）

甲狀腺癌是因內(nèi)分泌異常導(dǎo)致甲狀腺濾泡上皮病變而引起的一種惡性腫瘤。此病可分為未分化型甲狀腺癌、分化型甲狀腺癌，早期無明顯體征及癥狀，多通過體檢或甲狀腺觸診被發(fā)現(xiàn)[1]。目前，臨床上主要采用手術(shù)治療甲狀腺癌，但在選擇手術(shù)術(shù)式方面存在一定的爭議。其中甲狀腺次全切除術(shù)是以保留甲狀腺局部正常組織為特點的一種術(shù)式，有研究[2-3]認為進行此手術(shù)可能會增加腫瘤的復(fù)發(fā)率，影響療效。甲狀腺全切手術(shù)是將甲狀腺全部切除，可降低復(fù)發(fā)率，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可能會升高。鑒于此，特選取黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院近幾年收治的80 例甲狀腺癌患者進行對照研究，隨機分為兩組，分別實施甲狀腺全切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)，然后對比兩種手術(shù)治療的臨床療效和對患者甲狀旁腺激素水平的影響, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽選2019 年6 月至2022 年7 月黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院收治的80 例甲狀腺癌患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為參照組和研究組（各40 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)診療指南[4]中甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)臨床實驗室檢驗、病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查確診甲狀腺早期癌；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有甲狀腺手術(shù)史；存在凝血功能障礙；合并急性重癥疾病；存在精神疾病或有精神疾病史；中途退出研究。參照組：男18 例，女22 例；年齡26 ～67 歲，平均（43.86±8.43）歲；病程1 ～5 年，平均（3.34±0.56）年。研究組：男17 例，女23 例；年齡25 ～70 歲，平均（44.19±9.34）歲；病程1 ～5 年，平均（3.59±0.52）年。兩組的臨床資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

參照組實施甲狀腺次全切除術(shù)：給予氣管插管全麻后，將切口建立于胸骨上方1 ～2 cm 處，逐層切開皮膚至頸深筋膜淺層。對胸骨舌骨肌、甲狀肌進行分離，暴露甲狀腺葉。將甲狀腺中靜脈離斷結(jié)扎，夾住部分腺體。結(jié)合術(shù)前超聲及術(shù)中所見病灶大小，確定腺體切除范圍及是否保留上極或下極的血管。切除腫瘤及大部分甲狀腺組織，保留約一小指末節(jié)大小的正常腺體組織。結(jié)扎殘留甲狀腺出血點，縫合腺體殘端，術(shù)后逐層縫合關(guān)閉切口。若術(shù)中病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，應(yīng)規(guī)范清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。采用自體移植法將無法原位保留的甲狀旁腺植入胸鎖乳突肌內(nèi)，放置引流管。術(shù)后常規(guī)給予左甲狀腺素鈉片口服，定期隨訪。

研究組實施甲狀腺全切除術(shù)：給予氣管插管全麻后，將切口建立于胸骨上方1 ～2 cm 處。沿著皮膚紋理，建立橫向切口，并于頸闊肌下剝離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸鎖關(guān)節(jié)。沿甲狀腺固有被膜與假被膜之間游離甲狀腺葉，分別結(jié)扎離斷甲狀腺中靜脈、下動脈、上極動靜脈、下極靜脈等。游離保護喉返神經(jīng)，完整切除甲狀腺葉。甲狀旁腺予原位保留，難以原位保留的均植入胸鎖乳突肌內(nèi)。放置引流管，縫合切口。若術(shù)中病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，應(yīng)規(guī)范清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。術(shù)后常規(guī)給予左甲狀腺素鈉片口服，定期隨訪。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

顯效：影像學(xué)檢查結(jié)果為陰性，各項甲狀腺功能指標(biāo)恢復(fù)正常，促甲狀腺激素抑制狀態(tài)下甲狀腺球蛋白＜0.2 ng/mL，促甲狀腺激素刺激狀態(tài)下甲狀腺球蛋白＜1 ng/mL ；有效：影像學(xué)檢查結(jié)果為陰性，甲狀腺功能指標(biāo)有所改善，促甲狀腺激素刺激狀態(tài)下甲狀腺球蛋白為1 ～10 ng/mL ；無效：甲狀腺功能指標(biāo)異常，促甲狀腺激素刺激狀態(tài)下甲狀腺球蛋白＞10 ng/mL。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后24 h 采集空腹靜脈血5 mL，離心處理（離心速率3000 r/min，離心時間5 min，離心半徑11 cm）后取上層血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測甲狀旁腺激素水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清血管內(nèi)皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平。統(tǒng)計兩組術(shù)后創(chuàng)面感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下、皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，血清血管內(nèi)皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平、甲狀旁腺激素水平等計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，治療總有效率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的比較

治 療 后， 參 照 組 患 者 中 有20 例 患 者（ 占50.00%）的臨床療效為顯效，有12 例患者（占30.00%） 的 臨 床 療 效 為 有 效， 有8 例 患 者（ 占20.00%）的臨床療效為無效，其治療的總有效率為80.00%（32/40）；研究組患者中有23 例患者（占57.50%）的臨床療效為顯效，有15 例患者（占37.50%）的臨床療效為有效，有2 例患者（占5.00%）的臨床療效為無效，其治療的總有效率為95.00%（38/40）。研究組的治療總有效率高于參照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率的比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)前后的甲狀旁腺激素、血管內(nèi)皮生長因子、甲狀腺球蛋白水平

在術(shù)前，參照組的血清甲狀旁腺激素水平、血管內(nèi)皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平分別為（42.34±6.56）pg/mL、（24.12±5.81）pg/mL、（121.22±45.45）ng/mL，研究組的血清甲狀旁腺激素水平、血管內(nèi)皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平分 別 為（42.65±6.43）pg/mL、（23.84±6.25）pg/mL、（121.89±45.71）ng/mL；兩組的血清血管內(nèi)皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平、甲狀旁腺激素水平無顯著差異（P＞0.05）。在術(shù)后，參照組的血清甲狀旁腺激素水平、血管內(nèi)皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平分別為（28.86±5.67）pg/mL、（18.63±4.56）pg/mL、（108.73±32.56）ng/mL，研究組的血清甲狀旁腺激素水平、血管內(nèi)皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平分別為（26.67±6.45）pg/mL、（15.58±4.67）pg/mL、（92.57±30.63）ng/mL；研究組的血清血管內(nèi)皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平均低于參照組（P＜0.05），兩組的甲狀旁腺激素水平無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后甲狀旁腺激素、血管內(nèi)皮生長因子、甲狀腺球蛋白水平的比較（± s）

表2 兩組手術(shù)前后甲狀旁腺激素、血管內(nèi)皮生長因子、甲狀腺球蛋白水平的比較（± s）

組別 例數(shù) 甲狀旁腺激素（pg/mL） 血管內(nèi)皮生長因子（pg/mL） 甲狀腺球蛋白（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后參照組 40 42.34±6.56 28.86±5.67 24.12±5.81 18.63±4.56 121.22±45.45 108.73±32.56研究組 40 42.65±6.43 26.67±6.45 23.84±6.25 15.58±4.67 121.89±45.71 92.57±30.63 t 值 0.213 1.613 0.208 2.955 0.066 2.286 P 值 0.832 0.111 0.836 0.004 0.948 0.025

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[例(%)]

3 討論

甲狀腺癌的發(fā)病與缺碘、放射線、促甲狀腺激素慢性刺激等因素有關(guān)；其中缺碘是常見因素，由于碘缺乏會減少甲狀腺激素的產(chǎn)生和釋放，誘導(dǎo)促甲狀腺激素的大量合成，導(dǎo)致甲狀腺濾泡增生，從而可引發(fā)甲狀腺癌[5]。X 線輻射會改變甲狀腺細胞核結(jié)構(gòu)，使其變形，從而影響細胞功能，減少甲狀腺素合成，引起癌變。甲狀腺癌典型的臨床表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)表面不平、質(zhì)地偏硬的腫塊，會隨著吞咽而上下移動；若腫塊逐漸增大，會侵犯周圍組織，壓迫氣管和聲帶，故晚期可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀[6]。患者出現(xiàn)明顯癥狀時，病情已然十分嚴(yán)重，無法采用常規(guī)的藥物治療方法改善病情，臨床上多采用外科手術(shù)對其進行治療。但目前有關(guān)甲狀腺癌手術(shù)方式的選擇尚無統(tǒng)一定論，常用的術(shù)式包括甲狀腺葉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)。其中甲狀腺葉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)的創(chuàng)傷性、切除范圍較小，對患者正常甲狀腺組織的損傷輕，但存在切除不徹底的弊端，會因殘留病灶而引起復(fù)發(fā)[7]。同時頸部神經(jīng)、血管、氣管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，即使是進行甲狀腺次全切除術(shù)治療，也容易造成明顯的機械性損傷，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺全切除術(shù)開始廣泛應(yīng)用于甲狀腺腫瘤的治療中。甲狀腺全切除術(shù)是指沿著甲狀腺被膜分離甲狀旁腺、喉返神經(jīng)后，徹底切除甲狀腺組織，其有利于避免病灶切除不徹底而引起復(fù)發(fā)的問題，可降低二次手術(shù)率[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組的治療總有效率高于參照組（P＜0.05）。這表明甲狀腺全切除術(shù)可提高甲狀腺癌患者的治療效果。究其原因為，甲狀腺全切除術(shù)可在避開甲狀旁腺與喉返神經(jīng)的前提下，充分暴露甲狀腺病變區(qū)域，徹底清除病灶，減少腫瘤殘留；此外，甲狀腺全切除術(shù)可以應(yīng)對雙側(cè)多發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌，保證廣泛多發(fā)甲狀腺癌原發(fā)病灶切除的徹底性，避免腫瘤殘留[9]。但甲狀腺全切除術(shù)切除范圍較大，可能會增加甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險，使患者體內(nèi)物質(zhì)的代謝緩慢，進而出現(xiàn)甲狀腺素異常（如甲狀旁腺激素水平的降低）。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后，研究組的血清血管內(nèi)皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平均低于參照組（P＜0.05），兩組的甲狀旁腺激素水平無顯著差異（P＞0.05）。這提示，甲狀腺全切除術(shù)在減少病灶殘留的情況下并不一定會導(dǎo)致患者甲狀旁腺激素水平的降低。究其原因為，在甲狀腺全切除術(shù)中，采用精細被膜解剖法切除甲狀腺病灶，緊貼腺體處理甲狀腺血管，盡可能保留甲狀旁腺血管，可最大程度減少甲狀旁腺功能低下的發(fā)生，避免引起甲狀旁腺功能減退，對保護甲狀旁腺功能有重要意義。但考慮到甲狀腺癌雙側(cè)多發(fā)的特點，部分病變組織廣泛分布，需全面結(jié)扎、離斷甲狀腺動脈主干，而甲狀腺下動脈及其與上動脈的吻合支是甲狀腺腫瘤的主要營養(yǎng)來源，也是甲狀旁腺的血供來源；對甲狀腺下動脈主干進行結(jié)扎，會阻斷甲狀旁腺的血液循環(huán)，若結(jié)扎操作不當(dāng)，可導(dǎo)致血管痙攣，影響甲狀旁腺供血，使甲狀旁腺組織缺血壞死，故甲狀腺全切除術(shù)仍可導(dǎo)致甲狀旁腺激素水平的輕微降低[10]。有研究指出，甲狀腺全切除術(shù)會切斷甲狀腺血管，并切除側(cè)方甲狀腺腺葉，使甲狀腺內(nèi)皮細胞分裂與癌細胞生長受到抑制，從而可預(yù)防腫瘤繼續(xù)生長，提高整體治療效果，使血清血管內(nèi)皮生長因子水平、甲狀腺球蛋白水平顯著降低。本研究結(jié)果顯示，兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。表明甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺全切除術(shù)的安全性均較高。其中甲狀腺全切除術(shù)可在保證患者治療效果的前提下控制手術(shù)風(fēng)險。這是因為在實施甲狀腺全切除術(shù)時會全面、深入了解局部結(jié)構(gòu)，仔細分析喉返神經(jīng)部位的結(jié)構(gòu)，充分暴露喉返神經(jīng)，操作過程中會注意避開喉返神經(jīng)及甲狀旁腺血管，并緊貼著甲狀腺被膜切除病變腺體，從而可有效保護喉返神經(jīng)和周圍正常組織，降低喉返神經(jīng)受損的發(fā)生率。

綜上所述，采用甲狀腺全切除術(shù)治療甲狀腺癌的效果較好，可減少病灶殘留，且安全性較高。