◎李文兮 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復醫(yī)學科

張爺爺是個興趣愛好廣泛的老爺子，他退休后喜歡種種花草、炒炒股、跟朋友下棋打牌。幾個月前，張爺爺在家跟朋友打牌時，突然覺得頭暈目眩，連手也不聽使喚了，朋友連忙叫了救護車，將張爺爺送到醫(yī)院。原來張爺爺腦卒中了！所幸就醫(yī)及時，張爺爺恢復得還不錯，就是走路有些晃晃悠悠，右手活動不太自如。家人和朋友們都鼓勵他好好鍛煉，以后還可以繼續(xù)快樂的退休生活。然而，張爺爺在腦卒中之后卻逐漸變得沉默寡言，常常一個人發(fā)呆，對什么都提不起興趣，力所能及的事他也不愿意參與，凡事都離不開別人的幫助，就連康復訓練也需要他人的再三催促才能完成。本來最愛聯(lián)絡朋友的他，現(xiàn)在對朋友們避而不見，不愿意社交，仿佛身邊發(fā)生的事情都與他無關(guān)。其實，不止張爺爺，有不少腦卒中患者在腦卒中之后都會變成“懶羊羊”，對周圍顯得漠不關(guān)心的樣子。這是為什么呢？

▎腦卒中后淡漠知多少

腦卒中帶給患者的不僅僅是運動、感覺和言語的障礙，許多患者還會出現(xiàn)情感和認知上的問題，比如抑郁、焦慮、對事物態(tài)度冷淡等等。然而這些問題常常容易被患者家屬所忽視，他們將重心全部放在肢體功能恢復上，殊不知這些問題可能會成為漫漫康復路上最大的“絆腳石”。患者的情緒低落，主動性降低，將導致康復訓練的質(zhì)量得不到保障，功能恢復將受到限制，進而使得患者喪失信心，無法回歸正常生活和社會，為家庭和社會帶來沉重的負擔。

在這些問題中，最為常見的便是患者康復主動性不高，不愿意參與康復訓練，日常生活中力所能及的事也不愿意自己完成，這些表現(xiàn)都是腦卒中后淡漠的主要特征。大約1/3的腦卒中患者會經(jīng)歷這一綜合征，它的主要表現(xiàn)是目標導向行為減少（缺乏努力、主動性和生產(chǎn)力），目標導向認知降低（興趣減少，缺乏計劃和目標），目標導向情感缺失（情感淡漠，對重要生活事件的反應受限）。如果不及時進行干預，癥狀會隨著時間的推移逐漸加重，并且可能會伴隨認知功能障礙，如阿爾茨海默病的出現(xiàn)。

出現(xiàn)腦卒中后淡漠綜合征，是因為與目標導向行為相關(guān)的大腦網(wǎng)絡受到了損害。在這個網(wǎng)絡中有兩個核心區(qū)域，一個是位于邊緣系統(tǒng)的前扣帶回，參與監(jiān)督動機的賦予過程；另一個是位于腹側(cè)紋狀體中的大腦“快樂中樞”伏隔核，參與獎賞的作用。這兩個腦區(qū)在目標導性行為相關(guān)的大腦網(wǎng)絡中扮演著十分重要的角色，它們參與了基于獎勵的決策，注意力控制以及運動學習的強化，這些功能決定了患者對于康復訓練的主動性、努力程度，學習的速度等。當它們出現(xiàn)梗死時會直接損害目標導向行為網(wǎng)絡，導致患者立即出現(xiàn)腦卒中后淡漠的癥狀。另外，當其他腦區(qū)發(fā)生損傷后，隨著時間的推移，繼發(fā)性腦結(jié)構(gòu)和網(wǎng)絡改變也會導致目標導向行為大腦網(wǎng)絡受損。這也就解釋了為什么很多患者在急性期沒有淡漠的癥狀，但后期卻出現(xiàn)了淡漠癥狀。最終，患者都會出現(xiàn)動機缺陷、行為淡漠，進而減少了他們在康復訓練中的參與程度，嚴重損害了康復療效。

▎如何判斷患者出現(xiàn)腦卒中后淡漠

與腦卒中后抑郁不同，腦卒中后淡漠發(fā)生時雖然也有與卒中后抑郁類似的快感喪失等表現(xiàn)，但是他們最大的區(qū)別在于，卒中后抑郁的患者會有悲傷和消極情緒表現(xiàn)，而卒中后淡漠的患者卻并沒有明顯的情緒波動和變化。我們可以通過以下方式來判斷患者是不是出現(xiàn)了腦卒中后淡漠。

1.直接觀察

在患者進行康復訓練或是在日常生活中，我們可以觀察患者是否愿意主動選擇任務并參與其中，他在完成任務時的努力程度如何，并且是否能堅持完成而不是半途而廢。另外，如果想讓觀察結(jié)果更為客觀，那么可以采用如運動傳感器、康復機器人等來監(jiān)測患者每日運動量，鍛煉的重復次數(shù)和持續(xù)時間，通過這種方式來判斷患者康復動機的強弱和波動。

2.自我、他人評估

為了進一步量化評價患者是否出現(xiàn)了腦卒中后淡漠的癥狀，并且導致動機低下的出現(xiàn)，淡漠自評量表可以用來對患者自身狀態(tài)進行評價。與此同時，康復治療師和醫(yī)生也會使用專業(yè)化的康復動機評估量表，比如匹茲堡康復參與程度量表、腦卒中康復動機量表、內(nèi)在動機量表等通過分析內(nèi)部因素和外部因素，對患者的內(nèi)在動機和外在動機進行評價。

3.腦電圖和（或）腦影像

當患者出現(xiàn)淡漠綜合征時，腦電圖（EEG）顯示在前額位置的α 波會出現(xiàn)不對稱性改變，事件相關(guān)電位的時間變化也會在腦卒中后淡漠的患者中被觀察到。另外、磁共振成像（MRI）中的彌散張量成像（DTI）也發(fā)現(xiàn)腦卒中后淡漠綜合征患者腦白質(zhì)的完整性遭到了破壞。

▎腦卒中后淡漠該如何治療

1.藥物治療

目前較為主流的藥物治療通常使用膽堿酯酶抑制劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑、多巴胺能受體激動劑，來改善腦卒中患者的動機低下問題，這些藥物在帕金森病和阿爾茨海默病患者的淡漠綜合征治療應用中療效顯著，對腦卒中患者臨床使用的有效性還需要大量研究進一步驗證。

2.行為干預

腦卒中后淡漠患者由于目標導向行為網(wǎng)絡的損傷，導致他們在任務選擇、目標制定、逐步實施、問題解決、最終實現(xiàn)目標上存在障礙。因此，我們可以通過給予咨詢引導和強化訓練提高患者的決策能力和自我監(jiān)管能力，讓他們思考自身行為對自己可能帶來的益處和危害，逐漸減少他們對他人的依賴，提高內(nèi)在動機和生活獨立性。人類都有“趨利避害”天性，我們可以在過程中給予獎勵和懲罰幫助患者強化動機，重塑行為。

3.神經(jīng)調(diào)控

為了促進與動機相關(guān)腦區(qū)功能正常化，經(jīng)顱直流電刺激和經(jīng)顱磁刺激這類直接作用于頭部以改變大腦活性的“非侵入性”手段也被應用于治療中，他們通過活化目標導向行為網(wǎng)絡，起到改善卒中后淡漠的作用。不過，這類手段目前還處在研究過程中，療效還需要進一步驗證。

在我們身邊有很多像張爺爺這樣腦卒中后出現(xiàn)淡漠的患者，但是他們卻常常被忽略。腦卒中后淡漠情況的進一步發(fā)展會讓患者的康復治療在質(zhì)量和效率上大大降低，影響日常生活的獨立性，患者的生活質(zhì)量將大打折扣，回歸生活和社會也將變得遙遙無期。