羅夢佳，戴艷然，郎紅娟(空軍軍醫(yī)大學：護理系，西京醫(yī)院胃腸外科，陜西 西安 7003)

在正常狀態(tài)下，人體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)將體溫維持在約37 ℃，以確保生理功能的穩(wěn)定[1]。但在全身麻醉誘導下，由于內(nèi)在補償機制的喪失與麻醉藥誘導的血管舒張相加，導致體內(nèi)熱量從核心重新分布到周圍組織，因此熱調(diào)節(jié)顯著受損[2]。圍術(shù)期非計劃性低體溫是指圍術(shù)期由于各種原因而導致的機體核心體溫低于36 ℃[3]，是公認的圍術(shù)期常見并發(fā)癥[4]。體溫過低會增強患者麻醉蘇醒期的不適感，增加不良事件發(fā)生率，例如感染和傷口并發(fā)癥、心臟和血液循環(huán)并發(fā)癥、出血增加以及對輸血的需求增加[5]。有研究報道，術(shù)中低體溫發(fā)生率可高達90%[6]。目前，國內(nèi)外有關低體溫研究主要集中于泌尿外科、婦產(chǎn)科等，消化道腫瘤手術(shù)患者由于長期禁食、腫瘤消耗、手術(shù)創(chuàng)傷大等原因，導致其低體溫率居高不下，而關于消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫及預測模型鮮有報道。本研究擬構(gòu)建消化道腫瘤患者術(shù)中低體溫的風險預測模型，旨在預測消化道腫瘤手術(shù)患者發(fā)生術(shù)中低體溫的風險，為消化道腫瘤手術(shù)患者圍術(shù)期體溫保護提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選取2021年3月至6月在空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院胃腸外科手術(shù)室接受消化道腫瘤手術(shù)的患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②行擇期手術(shù)；③全身麻醉；④術(shù)前均已確診為腫瘤患者；⑤術(shù)中需要留置導尿管的患者。排除標準：①存在嚴重并發(fā)癥(如出血、穿孔)的急診患者；②術(shù)前體溫>38 ℃或<35 ℃的患者；③孕期或哺乳期患者。本研究得到空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院倫理委員會批準(許可證號：KY20202116-C-1)，所有手術(shù)操作均由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師實施。納入對象均自愿參與本研究。

通過查閱文獻，專家咨詢，共收集15個[性別、年齡、吸煙史、BMI、血糖、血紅蛋白、白蛋白、美國麻醉協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、手術(shù)時間、是否灌腸、靜脈入量、室溫、手術(shù)類型、手術(shù)方式、是否采取主動保溫措施]危險因素納入本研究。根據(jù)樣本量計算公式[7]，每個自變量需5～10例患者，經(jīng)西京醫(yī)院胃腸外科30例小樣本測得消化道腫瘤手術(shù)術(shù)中低體溫的發(fā)生率為30%(9/30)，考慮到10%～20%的樣本可能不符合要求。因此，本研究所需的樣本量為15×8×(1+0.2)/0.3=480例，最終入組495例。將其按2∶1比例分配，建模組330例，驗證組165例。

1.2 方法

1.2.1 體溫測量及判斷 提前將手術(shù)室溫度調(diào)至21～25 ℃，濕度為40%～60%?；颊呷胧液螅谐Ｒ?guī)保溫措施，加蓋棉被，放置護肩棉墊，靜脈輸入等體溫的加熱液體?；颊呷楹蟛迦?4號測溫導尿管，利用導尿管內(nèi)置體溫傳感探頭術(shù)中連續(xù)監(jiān)測患者膀胱溫度并作為中心體溫[8]。由巡回護士記錄麻醉開始時、手術(shù)1 h、手術(shù)結(jié)束時患者膀胱溫度。術(shù)中患者任一時間點膀胱溫度<36 ℃則定義為術(shù)中低體溫。

1.2.2 資料收集 由巡回護士記錄手術(shù)患者性別、年齡、吸煙史、BMI、血糖、血紅蛋白、白蛋白、ASA評分、手術(shù)時間、是否灌腸、靜脈入量、室溫、手術(shù)類型、手術(shù)方式、是否采取主動保溫措施等15項資料。手術(shù)結(jié)束后將數(shù)據(jù)錄入電腦，雙人核對。

2 結(jié)果

共納入有效病例495例，其中，男340例(68.7%)，女155例(31.3%)；年齡20～85(59.64±11.31)歲；手術(shù)類型：食管癌根治術(shù)17例(3.4%)，胃癌根治術(shù)270例(54.5%)，結(jié)腸癌根治術(shù)107例(21.6%)，直腸癌根治術(shù)101例(20.4%)。

2.1 建模組發(fā)生術(shù)中低體溫的單因素分析

將建模組330例分為低體溫組和非低體溫組。其中術(shù)中發(fā)生低體溫108例，發(fā)生率為32.7%；未發(fā)生低體溫222例，占67.3%。組間比較，共7個變量具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫的單因素分析

2.2 建模組發(fā)生術(shù)中低體溫的多因素分析

將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學意義的7個因素(ASA評分、手術(shù)類型、手術(shù)方式、是否灌腸、是否采取主動保溫措施、BMI、室溫)作為自變量，以患者是否發(fā)生術(shù)中低體溫為因變量，納入二元logistic回歸中進行分析，結(jié)果顯示，手術(shù)類型、手術(shù)方式、室溫、是否采取主動保溫措施是術(shù)中低體溫發(fā)生的獨立危險因素(表2～3)。

表2 自變量賦值

表3 消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線對消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生風險預測模型預測效果的分析

對預測模型進行Hosmer-Lemeshow檢驗驗證擬合效果，P=0.589，表明擬合度良好。根據(jù)預測模型的公式計算出患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率，采用ROC曲線預測實際低體溫的敏感度與特異度(圖1)。以約登指數(shù)最大值為預測模型的最佳臨界值。最終測得ROC曲線下面積為0.865，95%CI：0.823～0.906。此ROC曲線的約登指數(shù)為0.608，敏感度為0.806，特異度為0.802。

圖1 預測組術(shù)中低體溫預測ROC曲線

2.4 ROC曲線對消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生風險預測模型的臨床應用

對驗證組納入的165例患者應用該模型，其中男112例(67.9%)，女53例(32.1%)；年齡20～82(59.68±10.89)歲。實際發(fā)生術(shù)中低體溫60例，發(fā)生率36.4%，使用預測模型判斷低體溫發(fā)生52例，誤判8例，敏感度為86.67%；實際未發(fā)生術(shù)中低體溫105例，模型判斷為85例，誤判20例，特異度為80.95%。則模型總正確率為(52+85)/165=83.03%。建模組和驗證組數(shù)據(jù)集之間的一般臨床變量分布無顯著差異(P>0.05)，避免了由于臨床變量分布不均而導致的結(jié)果偏差。

3 討論

3.1 建立消化道腫瘤手術(shù)術(shù)中低體溫預測模型具有重要意義

本研究根據(jù)2017版圍術(shù)期患者低體溫防治專家共識中圍術(shù)期低體溫標準[9]，回顧性分析495例行消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生低體溫的情況，結(jié)果顯示，其總體發(fā)生率與國內(nèi)外其他研究基本一致[10-11]。本研究所有手術(shù)均由同一型號測溫尿管進行膀胱溫度監(jiān)測，以避免因為監(jiān)測方式、手段不同而導致的誤差。本研究顯示，手術(shù)類型為胃癌根治術(shù)、手術(shù)方式為腹腔鏡、室溫、是否采取主動保溫方式是術(shù)中低體溫發(fā)生的獨立影響因素。對于高?；颊撸g(shù)前應采取提高手術(shù)間室溫、加蓋厚棉被、加熱手術(shù)衣褲等措施；術(shù)中應采取使用復溫毯、加熱輸液系統(tǒng)、加溫加濕CO2氣腹等主動保溫措施[2，12-13]。對于低?；颊撸g(shù)前使用小于30 min的預熱，亦可降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率[14-16]，且更節(jié)約醫(yī)療資源。

3.2 消化道腫瘤手術(shù)術(shù)中低體溫影響因素分析

LAI等[17]使用便利抽樣法，通過觀察和測量兒科手術(shù)患者體溫進行的前瞻性隊列研究結(jié)果，以及YANG等[18]通過分析接受計劃手術(shù)的1 840例患者的資料，均顯示手術(shù)類型是導致術(shù)中低體溫的危險因素。本研究結(jié)果同樣顯示，以食管癌根治術(shù)作為參考，行胃癌根治術(shù)的患者較少發(fā)生術(shù)中低體溫。分析原因可能與以下因素有關：①食管癌為三切口手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高、時間長。此外，術(shù)野暴露范圍大小不一，內(nèi)臟組織長時間體外暴露極易導致熱量丟失；②由于消毒范圍不同，食管癌根治術(shù)需要消毒頸、胸、腹部，而胃癌根治術(shù)僅需消毒腹部。麻醉誘導后1 h內(nèi)是機體核心體溫再分布期，麻醉劑導致外周血管擴張、肌肉產(chǎn)熱減少、血液循環(huán)速度減慢等原因，致使患者核心體溫迅速下降。同時，大范圍的消毒使得患者體表暴露面積增加，加之消毒液刺激等則會使體溫迅速下降；③不同類型手術(shù)術(shù)中腹腔沖洗量不同。在臨床工作中，體腔沖洗液通常在常溫下保存，在手術(shù)開始之前并未對液體進行加溫至37～41 ℃，麻醉狀態(tài)下患者很難在接觸低溫液體后進行自身體溫調(diào)節(jié)。使用尚未進行加溫的體腔沖洗液可降低沖洗部位周圍的溫度，已經(jīng)降低的局部溫度會通過血液循環(huán)致使全身核心體溫下降[19]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)為術(shù)中低體溫的獨立影響因素。MIYAZAKI等[20]回顧性分析了2 574例仰臥位接受擇期腹部手術(shù)的成年患者的數(shù)據(jù)，PU等[21]對110例行腹腔鏡胃腸手術(shù)的患者進行分析，結(jié)果均顯示腹腔鏡手術(shù)及CO2總量是發(fā)生術(shù)中低體溫的獨立危險因素。隨著加速康復外科理念在外科醫(yī)學的逐漸應用和發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)方式由于其創(chuàng)口小，恢復快等優(yōu)點，已經(jīng)作為一種常規(guī)的治療手段。盡管其可以通過縮小切口大小來減少機體熱量散失，但是內(nèi)臟器官長期暴露于大量冰冷的CO2氣體環(huán)境中，更易導致患者術(shù)中體溫降低。JIANG等[22]研究結(jié)果顯示使用溫暖、濕潤的CO2氣體或在20 ℃，未加濕的CO2結(jié)合設定為38 ℃強制空氣加熱器均可減少術(shù)中體溫過低。LEE等[23]研究結(jié)果顯示術(shù)前10 min強制空氣預熱即可降低低體溫發(fā)生率，與本研究室溫為術(shù)中低體溫的保護性因素結(jié)果一致。手術(shù)間空氣過濾器的出風口根據(jù)手術(shù)室規(guī)范一般安裝在手術(shù)床的正上方，快速、長時間的空氣對流可通過對流散熱的方式使得機體熱量丟失，由此導致的體溫丟失占總體熱量散失的比例也不斷增加，最高可達到61%。LAU等[2]通過分析200位患者資料證明術(shù)前至少30 min的強制空氣對流加熱降低了整個術(shù)中低體溫發(fā)生率；ZEBA等[24]對30例接收腹部手術(shù)的患者進行資料分析，其結(jié)果顯示使用熱氣床墊進行的外部加熱能夠減輕體溫過低的現(xiàn)象；MUNDAY等[25]研究發(fā)現(xiàn)使用包括強制空氣加熱和碳聚合物床墊在內(nèi)的加熱裝置可有效防止體溫過低。這與本研究使用主動保溫措施可降低術(shù)中低體溫發(fā)生率的結(jié)果一致。主動保溫措施主要是借助外部加溫設備達到為機體提供額外熱量以此避免患者術(shù)中體溫降低的效果，其溫度可以調(diào)節(jié)，能在患者周圍形成熱環(huán)境，阻止熱量從核心向體表轉(zhuǎn)移。

綜上所述，手術(shù)類型為胃癌根治術(shù)、手術(shù)方式為腹腔鏡、室溫及是否采取主動保溫措施是發(fā)生術(shù)中低體溫的獨立危險因素。建立術(shù)中低體溫發(fā)生風險預測模型可有效預測消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生風險。但該研究結(jié)果仍需前瞻性、大樣本量研究進一步驗證。