馮 兵, 楊培全, 周 輝

(廣西壯族自治區(qū)桂平市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 廣西 桂平 537200)

腦卒中是一種嚴(yán)重的腦血管疾病,其特點(diǎn)是起病急、神經(jīng)功能缺損迅速,是世界上致殘的主要病因以及第二大致死病因[1]。腦卒中的臨床表現(xiàn)是突然昏厥、溝通能力差、反應(yīng)遲鈍、未及時(shí)適當(dāng)治療會導(dǎo)致偏癱等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。由于生理功能的突然變化,偏癱患者易并發(fā)消極心理,進(jìn)而使患者對生活失去信心,抗拒治療,并發(fā)展為焦慮、抑郁、自殺的心理?？祻?fù)訓(xùn)練是改善腦卒中后偏癱患者身體機(jī)能的有效方法,也是目前應(yīng)用最為廣泛的偏癱現(xiàn)代療法?？祻?fù)訓(xùn)練目的是幫助患者恢復(fù)身體機(jī)能,包括語言功能、神經(jīng)功能、平衡功能、步態(tài)表現(xiàn)[3]。然而,腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的效果在實(shí)踐中個(gè)體間相差較大,康復(fù)效果不佳情況也多有發(fā)生[4]。但偏癱持續(xù)時(shí)間越長,預(yù)后越差,殘疾率也相應(yīng)較高。因此,探究影響康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的影響因素,為進(jìn)一步采取相應(yīng)治療措施提供臨床依據(jù)有重要意義。目前,影響偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果的研究較少,且多集中在采用Logistic回歸模型分析,不能個(gè)體化精準(zhǔn)預(yù)測康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的危險(xiǎn)因素。列線圖是一種圖形統(tǒng)計(jì)工具,能夠結(jié)合變量來開發(fā)連續(xù)評分系統(tǒng),并計(jì)算個(gè)體患者不良事件發(fā)生的精確風(fēng)險(xiǎn)概率,易于理解[5]。本研究分析老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果的影響因素,并構(gòu)建預(yù)測康復(fù)訓(xùn)練效果的列線圖模型,旨在為個(gè)體化防治康復(fù)訓(xùn)練效果不佳提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性收集2017年7月至2021年6月在桂平市人民醫(yī)院接受康復(fù)治療的286例老年急性腦卒中后偏癱患者為研究對象,所有患者均符合美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會[6]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)臨床檢查確診為腦卒中。將286例入組患者按照7∶3比例隨機(jī)分為建模組(n=200)與驗(yàn)證組(n=86),利用建模組數(shù)據(jù)構(gòu)建老年腦卒中后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果的列線圖模型,利用驗(yàn)證組數(shù)據(jù)來進(jìn)行模型的性能評價(jià)。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次診斷為急性腦卒中;②老年患者(60～90歲);③一側(cè)肢體麻木、虛弱、面癱、口齒不清和意識障礙的患者;④伴有一過性頭暈和頭痛,頻繁嘔吐,上消化道出血、咖啡樣嘔吐物。排除標(biāo)準(zhǔn):①復(fù)發(fā)性腦卒中患者;②不能配合康復(fù)訓(xùn)練;③合并感染性疾病或惡性腫瘤;④短暫性腦缺血患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。訓(xùn)練方法為作業(yè)療法、運(yùn)動(dòng)療法、手功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練,每次30min,每天一次,不間斷治療,共訓(xùn)練3個(gè)月。采用日常生活能力量表(ADL)評估康復(fù)訓(xùn)練效果[7],根據(jù)ADL評分≤60分定義為效果不佳組,>60分為效果良好組。

1.2臨床資料收集:收集入組對象的卒中類型、性別、吸煙史、康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間、飲酒史、糖尿病史、文化程度、居住環(huán)境、高血壓病史、職業(yè)、家庭月收入、年齡、肥胖、高血脂癥病史。

2 結(jié) 果

2.1偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的單因素分析:根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練效果,286例患者中康復(fù)效果不佳占42.66%(122/286)。其中,建模組200例偏癱患者中84例(42.00%)康復(fù)訓(xùn)練效果不佳,驗(yàn)證組86例患者中38例(44.19%)康復(fù)訓(xùn)練效果不佳。建模組患者中效果不佳組年齡、男性比例、飲酒比例、高血壓比例、康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間(>2周)以及居住環(huán)境為農(nóng)村比例均顯著高于效果良好組(P<0.05),而文化程度、糖尿病比例、肥胖比例、高血脂癥比例、家庭月收入、卒中類型、吸煙比例、職業(yè)相比,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的單因素分析

2.2偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的多因素Logistic回歸分析:根據(jù)單因素分析結(jié)果,以康復(fù)訓(xùn)練效果不佳為因變量(否=0,是=1),對年齡、性別、飲酒、高血壓、康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間、居住環(huán)境這6個(gè)因素進(jìn)行賦值(見表2)納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,居住環(huán)境、年齡、高血壓、康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間>2周、飲酒是影響偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 賦值方式

表3 偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的多因素Logistic回歸分析

2.3預(yù)測偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的列線圖模型建立:將上述確定的年齡、高血壓、飲酒、康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間、居住環(huán)境5個(gè)危險(xiǎn)因素引入R軟件,建立預(yù)測康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的列線圖模型。結(jié)果顯示,康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間>2周相較于≤2周,對應(yīng)列線圖模型評分為54.7分,居住環(huán)境為農(nóng)村為32.3分,高血壓為40.4分,飲酒為28.6分,年齡每增長5歲,列線圖模型評分上升16.5分。見圖1。

圖1 預(yù)測偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的列線圖模型

2.4列線圖模型的驗(yàn)證:建模組的ROC曲線下面積為0.801(95%CI=0.741～0.861)(圖2),驗(yàn)證組的曲線下面積為0.851(95%CI=0.769～0.934)(圖3),提示模型的區(qū)分度較好;建模組的校準(zhǔn)曲線斜率接近1(圖4),Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=8.746,P=0.364;驗(yàn)證組的校準(zhǔn)曲線擬合良好(圖5),Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=6.017,P=0.659,提示該模型一致性較好。

圖2 建模組ROC曲線

圖3 驗(yàn)證組ROC曲線

圖4 建模組校準(zhǔn)曲線

圖5 驗(yàn)證組校準(zhǔn)曲線

3 討 論

康復(fù)訓(xùn)練是改善腦卒中患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,可以顯著降低關(guān)節(jié)攣縮、肩痛、肌肉萎縮、深靜脈血栓形成的發(fā)生率[8]。其還可以改善患者不良心理狀態(tài),提高康復(fù)信心,減輕患者疼痛程度,促進(jìn)心肺功能更好的維持[9]。然而,接受康復(fù)訓(xùn)練者仍有幾乎一半患者在出院時(shí)存在癱瘓、認(rèn)知缺陷、疲勞、行為問題和抑郁[4]。研究顯示,較長的康復(fù)訓(xùn)練過程會產(chǎn)生更好的治療效果,神經(jīng)功能的恢復(fù)在腦卒中后3個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰,1年后明顯減緩[8]。本研究以本院康復(fù)科200例老年腦卒中后癱瘓患者為研究對象,均康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月,其中有84例康復(fù)訓(xùn)練效果不佳,效果不佳率為42.00%。因此,明確偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的風(fēng)險(xiǎn)因素,建立列線圖預(yù)測模型,對早期針對性干預(yù)、提高康復(fù)訓(xùn)練效果意義重大。

本研究通過對康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間、年齡、性別、飲酒、高血壓以及居住環(huán)境等共14個(gè)因素分析,發(fā)現(xiàn)年齡、飲酒、高血壓、康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間以及居住環(huán)境是影響康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的危險(xiǎn)因素。列線圖能夠?qū)崿F(xiàn)Logistic回歸分析結(jié)果的可視化、量化,通過總評分計(jì)算出某事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)概率,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。既往研究顯示,列線圖模型可以有效預(yù)測2型糖尿病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[5],缺血性腦卒中后6個(gè)月不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)、接受溶栓治療的腦卒中患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)、腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。本研究基于年齡、飲酒、高血壓、康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間以及居住環(huán)境構(gòu)建列線圖預(yù)測模型,可個(gè)體化預(yù)測偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的風(fēng)險(xiǎn),并能盡早干預(yù),對改善偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果有積極作用。

年齡被認(rèn)為是影響腦卒中后患者康復(fù)的關(guān)鍵個(gè)人因素。本研究發(fā)現(xiàn)年齡每增長5歲,列線圖模型增加16.5分,原因可能是高齡患者通常基礎(chǔ)疾病復(fù)雜多樣,身體健康狀態(tài)不佳,導(dǎo)致血液濃縮,血液凝集程度加重,腦組織血流量減少,腦組織、細(xì)胞缺血缺氧風(fēng)險(xiǎn)增加,從而造成康復(fù)訓(xùn)練效果不佳[12]。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓是康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且合并高血壓相較于無高血壓增加列線圖模型評分40.4分。偏癱患者合并高血壓導(dǎo)致舒張壓、收縮壓的升高,造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂,側(cè)支血流障礙風(fēng)險(xiǎn)增加,進(jìn)而對康復(fù)訓(xùn)練效果造成不利影響[13]。本研究列線圖模型發(fā)現(xiàn),飲酒對應(yīng)列線圖模型評分為28.6分。既往研究顯示,飲酒會增加高血壓、腦卒中風(fēng)險(xiǎn),而長期性大量飲酒會導(dǎo)致肝硬化,引起血小板聚集功能、凝血功能失調(diào),并可能導(dǎo)致腦梗死面積擴(kuò)大,從而加大康復(fù)訓(xùn)練難度[1]。本研究中預(yù)測偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的列線圖模型發(fā)現(xiàn),康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間>2周相較于≤2周,對應(yīng)列線圖模型評分為54.7分。既往研究顯示,在腦卒中偏癱后2周內(nèi)采取適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練可促使其快速恢復(fù),明顯改善患者的神經(jīng)功能,改善預(yù)后;而偏癱持續(xù)時(shí)間越長,可塑性降低,預(yù)后越差,殘疾率也相應(yīng)較高[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)居住環(huán)境為農(nóng)村比城鎮(zhèn)及城市增加列線圖模型評分32.3分,可能是由于農(nóng)村缺乏康復(fù)訓(xùn)練知識普及,缺乏康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu),獲取信息不暢,交通不便,患者康復(fù)信心較低,家庭經(jīng)濟(jì)有限等眾多因素導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳[15]。因而,臨床應(yīng)結(jié)合偏癱患者個(gè)人情況,盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,重點(diǎn)關(guān)注合并高血壓疾病患者,加大農(nóng)村醫(yī)療知識普及,合理制定干預(yù)計(jì)劃,從而有效提供康復(fù)訓(xùn)練效果。列線圖模型的驗(yàn)證結(jié)果顯示,建模組的校準(zhǔn)曲線擬合良好(圖4),Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=8.746,P=0.364;驗(yàn)證組的校準(zhǔn)曲線斜率接近1,Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=6.017,P=0.659,說明該列線圖模型預(yù)測偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有良好的一致性。建模組的ROC曲線見圖2,驗(yàn)證組的ROC曲線結(jié)果見圖3,說明區(qū)分度較好。然而,本研究未排除患者心理狀態(tài)及家庭成員對患者的影響,導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏倚,下一步將結(jié)合臨床實(shí)踐、采用多中心研究方法完善預(yù)測偏癱患者康復(fù)效果不佳風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測模型。

綜上所述,基于年齡、飲酒、高血壓、康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間以及居住環(huán)境構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型,可較好地個(gè)體化預(yù)測康復(fù)訓(xùn)練效果不佳風(fēng)險(xiǎn),有助于臨床制定個(gè)體化干預(yù)方案,對改善康復(fù)訓(xùn)練效果有積極作用。