胡國梁, 任 丹, 涂啟敏, 姚元波, 夏 飛

(1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院心胸外科, 湖北 恩施 445000 2.江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院藥學(xué)部, 湖北 武漢 430033)

肺癌是指在致癌因子和高危因素的作用下支氣管黏膜上皮細胞發(fā)生異常增生的惡性腫瘤,以占總數(shù)80%的非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)最為常見[1]。且據(jù)相關(guān)研究報道,NSCLC患者5年的存活率Ⅰ期為40%～67%,Ⅱ期則降至25%～55%,晚期僅為3.9%,可見其生存率隨著病情惡化而不斷下降[2]。故對早期NSCLC患者采取有效的治療對提高生存率至關(guān)重要。目前臨床上主要采用手術(shù)治療,以胸腔鏡下肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃為首選金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來肺段切除術(shù)以其切除病灶的同時能最大程度保護肺功能的獨特優(yōu)勢被廣泛用于早期NSCLC的治療中。加之隨著醫(yī)療水平和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,單孔胸腔鏡手術(shù)也因其手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢越來越用于臨床,均在提高NSCLC患者預(yù)后質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用[3]。但對于肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)療效的優(yōu)劣尚未明確。為了分析單孔胸腔鏡下兩種術(shù)式療效的差異,本研究從圍術(shù)期指標(biāo)、肺功能等指標(biāo)進行探究,以期為NSCLC治療術(shù)式的選擇提供新的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析本院2020年1月至2022年10月收治的108例早期NSCLC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2018版《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南》[4]中NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)病理學(xué)等檢查確診。存在早期胸部脹痛、痰血、低熱、咳嗽癥狀和晚期侵犯聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難、咯血、體重減輕等癥狀體征;組織活檢、影像學(xué)、支氣管鏡、組織細胞學(xué)等檢查發(fā)現(xiàn)癌癥病灶即可診斷;②年齡20～80歲,臨床診療資料完整;③屬Ⅰa～Ⅱa分期,預(yù)計生存時間>5個月;④符合臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期;病變?yōu)橐粋?cè)胸腔,能完全切除;原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤均可完全切除者;無嚴(yán)重出血或臟器不全;無廣泛轉(zhuǎn)移者等手術(shù)指征且均行單孔胸腔鏡手術(shù)治療;⑤術(shù)前影像學(xué)檢查示無癌細胞轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在胸腔手術(shù)史、其他惡性腫瘤或其他類型的肺癌疾病;②存在心腎功能不全、免疫疾病、凝血功能異常、全身感染疾病;③存在精神疾病或溝通障礙;④術(shù)前存在肺功能損傷或肺部疾病;⑤術(shù)前存在免疫、放化療治療史;⑥術(shù)后失訪者。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者按手術(shù)方式的不同分成肺段切除術(shù)組(A組,58例)和肺葉切除術(shù)組(B組,50例)。對比兩組的一般資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料的對比

1.2手術(shù)方法

1.2.1單孔胸腔鏡下手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前對患者行常規(guī)影像學(xué)(CT檢查)、血尿常規(guī)、肺功能、心肝腎功能等檢查?；颊呷〗?cè)臥位,患肺上肢單舉于頭部固定,健側(cè)單肺通氣,全身麻醉后行雙腔氣管插管,常規(guī)消毒鋪巾后于腋中線第4～5肋間作3～4cm切口,置入胸腔鏡和切口保護套,于單孔胸腔鏡下開始手術(shù)。術(shù)前CT掃描定位肺部結(jié)節(jié)位置后開始手術(shù),若病灶位于肺葉則先行楔形切除術(shù),術(shù)中冰凍切片檢查確診為惡性病變后再給予相應(yīng)手術(shù)切除;若病灶位于肺門附近則直接給予手術(shù)切除。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成。

1.2.2肺段切除術(shù)組(A組):發(fā)育優(yōu)良者先結(jié)扎切斷肺段動脈,夾閉病變肺段支氣管后鼓肺,當(dāng)出現(xiàn)病變部位萎縮/塌陷,周圍膨脹時可明確切除邊界,再離斷標(biāo)記的病變支氣管,而后游離肺段靜脈行同樣處理切斷病變肺段。發(fā)育不良者先游離肺段靜脈再依次處理肺段動脈、支氣管。術(shù)中要確保切除肺段的病理結(jié)果均為陰性,切緣與病灶距離≥2cm。而后清掃淋巴結(jié)(肺門、縱隔),生理鹽水沖洗胸腔,止血后放置28號胸腔引流管。確保無漏氣后逐層縫合切口關(guān)閉胸腔,無菌敷料覆蓋。

1.2.3肺葉切除術(shù)組(B組):單向式操作,首先解剖肺門,游離肺葉動脈、靜脈各分支和支氣管,結(jié)扎后應(yīng)用超聲刀切斷。完全切除肺葉后清掃淋巴結(jié)(肺門、縱隔),生理鹽水沖洗胸腔,止血后放置28號胸腔引流管。確保無漏氣后逐層縫合切口關(guān)閉胸腔,無菌敷料覆蓋。切除的標(biāo)本進行病理活檢。

1.2.4手術(shù)處理:密切監(jiān)測患者的生命體征,給予止血、鎮(zhèn)痛、消炎、抗感染處理;給予常規(guī)圍術(shù)期護理。囑定期來院復(fù)查,每月1次門診隨訪,時長為5個月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍術(shù)期指標(biāo):記錄兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃總數(shù)、失血量、手術(shù)時間和術(shù)后胸管留置時間、胸腔引流量、住院時間。

1.3.2腫瘤標(biāo)志物水平評估:分別于術(shù)前1d和術(shù)后3d常規(guī)抽血檢測癌胚抗原(Carcino-embryonic antigen,CEA)、糖類抗原50(Carcinoma antigen 50,CA50)及細胞角蛋白19片段(Cytokerantin-19-fragmentCYFRA21-1)水平。

1.3.3肺功能評估:分別于術(shù)前1d、術(shù)后5個月測定峰流速(Peak expiratory flow,PEF)、時間肺活量(Forced vital capacity,FVC)、1s用力呼氣容積(Forced exhalation volume for 1 second,FEV1)水平。

1.3.4生活質(zhì)量評估[5]:分別于術(shù)前1 d、術(shù)后5個月應(yīng)用肺癌生存質(zhì)量量表(European organization for research and Treatment of Cancer quality of life lung cancer 43,EORTC QLQ-LC43)從生理功能(6)、心理(8)、功能活動(8)、家庭/社會關(guān)系(5)、肺癌其他因素(9)共36項評價患者的生存質(zhì)量,每項計為1～4分,總分36～144分,分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.3.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄隨訪期間肺漏氣、肺不張、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭等癥狀發(fā)生的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)的對比:兩組的淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)中失血量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),A組的手術(shù)時間高于B組,胸管留置時間、胸腔引流量、住院時間均低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的對比

2.2兩組腫瘤標(biāo)志物水平的對比:兩組術(shù)前CYFRA21-1、CEA、CA50水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3d兩組的CYFRA21-1、CEA、CA50水平均低于術(shù)前(P<0.05),而兩組同組手術(shù)前后的差值均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腫瘤標(biāo)志物水平的對比

2.3兩組肺功能的對比:兩組術(shù)前PEF、FVC、FEV1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組的術(shù)后5個月的PEF、FVC、FEV1均低于術(shù)前,而A組較B組下降幅度更小,手術(shù)前后的差值更小(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肺功能的對比

2.4兩組生活質(zhì)量的對比:術(shù)后5個月A組EORTC QLQ-LC43各項評分均高于B組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量的對比分)

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比:隨訪5個月A組發(fā)生肺部感染1例,心律失常2例,總發(fā)生率5.17%(3/58);B組發(fā)生肺部感染2例,肺不張1例,肺漏氣1例,心律失常2例,總發(fā)生率12.00%(6/50),兩組均無呼吸衰竭發(fā)生。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.639,P=0.201>0.05)。

3 討 論

近年空氣污染問題日益嚴(yán)重,肺癌的發(fā)病人數(shù)逐漸增加,其中占比較大的NSCLC的患病率也呈現(xiàn)逐年增長的態(tài)勢,對患者的生命健康造成嚴(yán)重的威脅。對于早期NSCLC患者目前臨床上一般選用手術(shù)治療,傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口大、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率高,預(yù)后質(zhì)量較差,而隨著微創(chuàng)技術(shù)的完善,多孔/單孔胸腔鏡等技術(shù)應(yīng)運而生,為NSCLC治療提供了更多的術(shù)式。單孔胸腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小,還由于鏡頭上移使手術(shù)視野更加清晰,解剖、切割、縫合肺段更加簡便、安全[6]。其中以肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)最為常見且療效較為顯著,但其優(yōu)劣尚未明確。基于此,本研究將二者治療早期NSCLC的效果進行對比,結(jié)果報道如下。

本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明兩種術(shù)式療效和安全性相當(dāng)。結(jié)果還顯示,術(shù)后3d兩組的CYFRA21-1、CEA、CA50水平均顯著低于術(shù)前,而兩組同組手術(shù)前后的差值均無統(tǒng)計學(xué)意義。CYFRA21-1屬血清CK19的可溶性片段,主要分布于肺、乳腺上皮,當(dāng)上皮癌變后可激活蛋白酶,促使細胞降解,使其在血液中含量升高;CEA、CA50均對肺癌的診斷效能較高,其水平與病變程度呈正相關(guān)[7]。兩種手術(shù)均徹底切除腫瘤組織和清掃淋巴結(jié),腫瘤負荷降低,腫瘤標(biāo)志物水平也自然隨之下降。而兩組同組手術(shù)前后的差值均無統(tǒng)計學(xué)意義也從側(cè)面表明了上述兩種術(shù)式療效相當(dāng)?shù)慕Y(jié)論。張博友等[8]研究與之相類似,表明單孔胸腔鏡下無論采用何種術(shù)式均不會對腫瘤切除的效果產(chǎn)生顯著影響。

結(jié)果顯示,A組的手術(shù)時間顯著高于B組,胸管引流量、留置時間和住院時間均顯著低于B組。該結(jié)果表明單孔胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)能顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷,縮短康復(fù)進程。分析其原因在于肺段切除術(shù)相比于肺葉切除術(shù)而言切除肺組織的范圍更小,對肺功能的損傷更少,故術(shù)后恢復(fù)的時間較短,使得胸管留置時間和引流量均減少,加速了康復(fù)進程,使住院時間得以縮短。而由于肺段切除術(shù)需依次對病變肺段血管、支氣管進行處理,加之肺段血管多存在變異導(dǎo)致手術(shù)難度大,操作技巧復(fù)雜,故其手術(shù)時間要高于肺葉切除術(shù)[9]。

結(jié)果顯示,兩組的術(shù)后5個月的PEF、FVC、FEV1均顯著低于術(shù)前,而A組較B組下降幅度更小,手術(shù)前后的差值更小。PEF、FVC、FEV1均是反映肺功能情況的指標(biāo)。其術(shù)后均下降表明兩種手術(shù)均對肺功能造成損傷,而A組較B組下降幅度更小則表明單孔胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)更能保護肺功能。其原因在于肺段切除術(shù)僅切除病變肺段,最大程度的維護了胸廓的完整性,保留肺功能[9];而肺葉切除術(shù)需切除肺葉,使得同側(cè)殘余肺葉膨脹代償,殘余支氣管受壓導(dǎo)致氣道狹窄,增大了氣道阻力,使得氣流受限,降低了肺功能[10]。由于肺段切除術(shù)對肺功能的維護作用更為顯著,故該組術(shù)后隨訪的生活質(zhì)量也自然要高于肺葉切除術(shù)組,恰好印證了本研究術(shù)后5個月A組生存質(zhì)量即EORTC QLQ-LC43各項評分均顯著高于B組的結(jié)論,與李金河等[11]研究結(jié)果相一致,均表明胸腔鏡下肺段切除術(shù)對提高患者生活質(zhì)量的作用更佳。

綜上所述,單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)對早期NSCLC患者的療效和安全性相當(dāng),但后者更有利于維護肺功能,縮短康復(fù)進程,提高生存質(zhì)量,值得在臨床上廣泛應(yīng)用。