何 姣, 周瑜輝, 馬曉霞, 齊 晶

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科, 陜西 西安 710061)

男性乳房發(fā)育癥(gynecomastia,GYN)是指男性患者胸部呈現(xiàn)女性乳房形狀,伴有觸痛或壓痛癥狀,伴有或不伴有擠壓后白色液體分泌,乳腺組織異常增生、發(fā)育所造成的結(jié)果。GYN的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,臨床認(rèn)為可能與性激素水平紊亂、肥胖、激素反應(yīng)異常等因素有直接關(guān)聯(lián),乳房形態(tài)異常會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理狀況、正常運(yùn)動(dòng)、生活及日常社交[1]。既往研究數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn),將近60%～80%的男性乳房疾病患者是診斷為GYN,且發(fā)病人群呈逐年增長[2]。傳統(tǒng)開放式切除術(shù)是通過對乳房周圍開一個(gè)較大切開,對乳腺組織的損傷較大,且可能會(huì)破壞乳頭、乳暈血供,造成術(shù)中出血量增加,術(shù)后并發(fā)癥多,不利于術(shù)后恢復(fù)和乳房外觀提升,在臨床應(yīng)用有一定局限性[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步,微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)逐漸應(yīng)用于乳腺外科領(lǐng)域中,切口小、切口隱蔽、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快以及乳房美觀度高等優(yōu)勢,不僅可確保乳頭乳暈血供良好,而且對患處神經(jīng)組織損傷程度小,從而受到患者的青睞[4]。本文為對比微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)與開放式切除手術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥的效果差異,回顧性分析本院105例GYN患者資料,現(xiàn)將論點(diǎn)進(jìn)行如下敘述。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2020年8月至2022年8月期間在本院收治的GYN患者105例的資料。納入標(biāo)準(zhǔn):可觸及乳暈下1塊堅(jiān)實(shí)乳腺組織,腫塊在基底部游離,直徑在2cm以上,經(jīng)乳腺B超以及X線確診為GYN者;患病時(shí)間在2年及以上,經(jīng)藥物治療不理想者;年齡在18～40歲者;具備所選手術(shù)指征者;對手術(shù)治療耐受性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):心臟、肝臟、腎臟等重要臟器存在器質(zhì)性病變者;嚴(yán)重心腦血管疾病者;合并嚴(yán)重并發(fā)癥者;經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能異常者;精神疾患或認(rèn)知功能障礙者;合并血液系統(tǒng)疾病者;其他手術(shù)禁忌癥者。依照手術(shù)治療方案不同分為兩組,即選擇微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)的GYN病例納入觀察組,選擇開放式切除手術(shù)的同類病例納入對照組。

1.2方 法

1.2.1對照組采取開放式切除術(shù):術(shù)前應(yīng)用超聲定位明確男性患者的增生部位,將待切除的腺體部位皮膚標(biāo)記出來,調(diào)整患者體位為平臥位,待實(shí)施全身麻醉后,朝外展開患者的雙側(cè)上肢以充分暴露術(shù)區(qū),取半環(huán)乳腺歐米伽切口,切口長度在8.0cm左右,逐層切除皮膚、皮下組織,游離皮瓣,直至在乳腺邊緣標(biāo)記處以充分暴露胸大肌表面邊緣處,可見放射狀切口,將乳腺肥大腺體組織銳性分離經(jīng)乳暈后方取出,操作過程中注意將一小部分乳暈下腺體及脂肪組織作保留處理,以避免乳頭壞死,常規(guī)止血和引流,并常規(guī)逐層縫合乳暈切口,常規(guī)加壓包扎,術(shù)側(cè)常規(guī)留置引流管,當(dāng)引流管引流量<10mL則作拔管處理。

1.2.2觀察組采取微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù):術(shù)前以超聲定位增生部位,采取亞甲藍(lán)液標(biāo)記待切除的腺體區(qū)域,實(shí)施高位硬膜外麻醉后,外展雙側(cè)上肢,將雙側(cè)乳房充分暴露,以乳暈為中心點(diǎn),以半徑為2～3cm在乳暈外側(cè)環(huán)切;并將配制好膨脹液(腎上腺素0.5mL+生理鹽水500mL)皮下注射于脂肪層,待乳房充盈后,以環(huán)乳暈切口逐層切開皮膚、皮下組織,使用皮刀對乳腺組織與脂肪組織之間作深層潛行分離,并保留足夠脂肪以支撐乳頭乳暈;將胸大肌筋膜和乳腺組織進(jìn)行鈍性分離,針對較大病變組織則采取分塊取出方法,將乳腺組織完整切除完畢并送檢;探查出血點(diǎn),并進(jìn)行電凝止血后,再進(jìn)行負(fù)壓引流操作,常規(guī)逐層縫合乳暈切口,縫合完畢進(jìn)行加壓包扎,術(shù)側(cè)放置引流管,當(dāng)引流管引流量<10mL則作拔管處理。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和傷口愈合時(shí)間、瘢痕寬度及乳腺美觀度:觀察兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、瘢痕寬度、乳腺美觀度。乳腺美觀度:正常:胸廓平整、乳房外形正常、表面平坦,瘢痕愈合良好,乳房兩側(cè)對稱,乳頭、乳暈外觀無內(nèi)陷,乳頭感覺無異常能正常勃起;乳腺塌陷:乳房外形不佳,雙側(cè)乳房出現(xiàn)不對稱,乳頭、乳暈外觀內(nèi)陷,乳頭感覺異常,無法勃起。

1.3.2創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo):在術(shù)前1h及術(shù)后24h,取兩組受測者的空腹靜脈血5mL,經(jīng)離心半徑為8cm、轉(zhuǎn)速為3000r/min的離心機(jī)進(jìn)行離心分離10cm,取血清并冷藏備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)及皮質(zhì)醇(Cor)水平。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥:記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.4手術(shù)整體滿意度:術(shù)后3個(gè)月,對兩組受試病例進(jìn)行隨訪調(diào)查,隨訪方式為上門隨訪和復(fù)診,調(diào)查受測者對手術(shù)效果的滿意程度,內(nèi)容涉及胸部外觀、傷口瘢痕情況、皮膚及乳頭乳暈感覺共3項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)內(nèi)容以4級評分法進(jìn)行評估(1～4分),整體滿意度評分為三項(xiàng)內(nèi)容滿意度評分之和。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料傾向性匹配評分前后結(jié)果對比:傾向性匹配評分前,觀察組納入78例患者,對照組納入50例患者,兩組關(guān)于年齡、病程及體質(zhì)量指數(shù)對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但兩組Simon分類對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),經(jīng)傾向性匹配評分后,兩組以上基線資料結(jié)果對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料傾向性匹配評分前后結(jié)果對比

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、傷口愈合時(shí)間、瘢痕寬度及乳腺美觀度對比:觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均短于對照組(P<0.05),術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05),切口長度及瘢痕長度短于對照組(P<0.05),乳腺美觀度高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)傷口愈合時(shí)間瘢痕寬度及乳腺美觀度對比

2.3兩組術(shù)前后的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平變化對比:兩組術(shù)后血清NE、E及Cor水平高于術(shù)前(P<0.05),但觀察組的下降幅度小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前后的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)水平對比

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比:觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比n(%)

2.5兩組術(shù)后效果滿意度對比:觀察組關(guān)于術(shù)后胸部外觀、傷口疤痕及皮膚與皮膚及乳暈乳頭感覺共3項(xiàng)內(nèi)容滿意度評分及整體滿意度評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后效果滿意度對比分)

3 討 論

開放式切除術(shù)是治療GYN的傳統(tǒng)術(shù)式,此術(shù)通過對乳房周圍乳腺增生部位作一個(gè)較大切口,對乳腺組織進(jìn)行分離、切除處理,以實(shí)現(xiàn)徹底清除病灶的目的,改善男性乳房美觀度[5]。但有報(bào)道稱,開放式切除術(shù)手術(shù)操作時(shí)間較長,乳頭、乳暈部位的供血較為豐富,術(shù)中對乳腺組織等損傷過大,造成術(shù)中出血量大,加上物理切口大,造成術(shù)后切口愈合較慢以及切口瘢痕明顯,嚴(yán)重影響乳房美觀度,且以上因素可造成患者住院時(shí)間延長,術(shù)后恢復(fù)效果不理想[6]。隨著發(fā)展微創(chuàng)醫(yī)學(xué)體系不斷發(fā)展,手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于乳腺外科越發(fā)廣泛,臨床不僅需保證治愈GYN,還需十分重視手術(shù)切口美觀度的問題,成為臨床學(xué)者不斷追求的目標(biāo)[7]。微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)是近年新興的微創(chuàng)乳腺外科手術(shù)技術(shù),相比于傳統(tǒng)開放式切除術(shù)而言,本術(shù)式采取更小的物理切口,以環(huán)乳暈邊緣切開的方式,實(shí)現(xiàn)術(shù)后切口小且隱蔽、術(shù)后瘢痕美觀的目的[8]。本文結(jié)果顯示,相比于開放式切除術(shù)治療,本研究采取微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)治療的63例GYN患者,可見患者的手術(shù)操作時(shí)間縮短,減少術(shù)中出血量,術(shù)后切口更小,更利于傷口快速愈合,術(shù)后瘢痕寬度更窄,從而利于患者快速康復(fù)出院和乳腺美觀度提升。姜姝等[9]研究發(fā)現(xiàn),相比傳統(tǒng)開放手術(shù)治療,12例GYN患者采取經(jīng)乳暈微小切口懸吊發(fā)腹腔鏡下手術(shù)治療后,患者的手術(shù)時(shí)間、留置引流管時(shí)間均有明顯縮短,術(shù)后疼痛改善效果明確,手術(shù)效果更滿意,能促進(jìn)患者快速康復(fù)出院,與本文論點(diǎn)相仿。究其原因可能在于,微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)可避開乳頭、乳暈周圍的神經(jīng)分支,保護(hù)第4肋間神經(jīng),能確保術(shù)后乳暈區(qū)感覺神經(jīng)的良好恢復(fù);術(shù)中因注意對乳頭、乳暈基底部小心剝離,避免過度剝離造成以上部位塌陷,且能減少術(shù)中出血量,保留一定乳腺組織,能確保乳頭、乳暈血供良好,利于術(shù)后恢復(fù);在乳腺組織皮瓣分離過程中,保留4～8mm的皮下脂肪組織,能避免乳頭、乳暈塌陷,防止乳頭壞死,從而提高乳房美觀度。其次,當(dāng)患者遭遇嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激時(shí),機(jī)體會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng),促使機(jī)體血清NE、E及Cor指標(biāo)呈上升趨勢。而本研究采取微創(chuàng)環(huán)乳暈切口更小、更隱蔽,術(shù)中避開乳頭、乳暈周圍的神經(jīng)分支,減少手術(shù)操作對第4肋間神經(jīng)的不必要刺激,且術(shù)中小心剝離乳頭、乳暈基底部,以避免對乳腺組織造成過大損傷,繼而減輕機(jī)體創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng),因此,較傳統(tǒng)開放式切除術(shù),本術(shù)式可能是通過以上作用途徑減小GYN患者術(shù)后血清NE、E及Cor水平升高幅度。最后,本文采取微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率可低至3.17%,低于開放式切除術(shù)的21.43%;進(jìn)一步調(diào)查兩組術(shù)后效果滿意度發(fā)現(xiàn),采取微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)的GYN患者,其對術(shù)后胸部外觀、傷口疤痕以及皮膚與皮膚及乳暈乳頭感覺的滿意度和整體滿意度明顯高于開放式切除術(shù)。鄔冬強(qiáng)等[10]報(bào)道也證實(shí),將經(jīng)乳暈切口微創(chuàng)化、隱藏化,能明顯是提高患者對切口滿意度和術(shù)后瘢痕的滿意度,可支持本文論點(diǎn)。

微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)在實(shí)際操作過程中,仍需注意以下幾點(diǎn):①由于個(gè)體存在差異化,乳頭位于第3、4肋間會(huì)有一定變化,術(shù)前需預(yù)先明確乳暈附近肋骨位置,采取孤形切開,控制切口長度,且不可在乳暈邊緣進(jìn)行游離,避免乳腺組織,充分游離于胸肌、肋骨間肌,確保乳腺組織血供良好;將乳腺組織與皮瓣之間進(jìn)行分離時(shí),需確保保留4～8mm的皮下脂肪組織,以確保乳腺美觀度,減少乳頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生;②在切除增生腺體組織時(shí)保障將其完整切除,需一致、均勻地處理腺體周邊移行,確保乳腺外觀平整。

綜上所述,微創(chuàng)環(huán)乳暈切口手術(shù)治療GYN患者的手術(shù)效果明確,能將手術(shù)時(shí)間及傷口愈合時(shí)間明顯縮短,可明顯減少術(shù)中出血量,利于患者快速康復(fù)出院,且術(shù)后切口小,愈合后瘢痕美觀度更高,同時(shí)能明顯改善患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn),提升患者對術(shù)后結(jié)果的滿意度,且以上結(jié)果均優(yōu)于傳統(tǒng)開放式切除術(shù)。