呂 秋, 邱清勇, 杜蘭雪, 曹 佳, 陳關(guān)歡, 甘 艷, 李才彬

(1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部第928醫(yī)院心腎內(nèi)科, 海南 ?？?570100 2.海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院心血管內(nèi)科, 海南 ?？?570208)

心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是高血壓、冠心病等心血管疾病的終末期表現(xiàn),其已成為老年人住院治療的常見原因之一[1]。衰弱是老年人生理儲(chǔ)備能力下引起的一種非特異性狀態(tài)。最新研究表明,心衰患者合并衰弱發(fā)生率高,并與增齡密切相關(guān),其在80歲以上的心衰患者中患病率高達(dá)70%以上[2]。研究發(fā)現(xiàn),心衰合并衰弱發(fā)生率與心衰分類有關(guān),在射血分?jǐn)?shù)保留型心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)患者中具有更高的患病率[3]。心衰合并衰弱增加了不良預(yù)后發(fā)生率[4]。因此,了解心衰合并衰弱患者的臨床特征有助于臨床快速識(shí)別此類患者、準(zhǔn)確評(píng)估其預(yù)后,但相關(guān)報(bào)道尚少。本研究分析了老年HFpEF合并衰弱患者的臨床特征,并探討其外周血N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、超聲心動(dòng)圖參數(shù)變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料:收集2021年2月至2023年2月本院收治的96例HFpEF患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②年齡≥60歲;③NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤者;②合并心肌炎者;③嚴(yán)重肝、腎等功能異常者;④合并嚴(yán)重視、聽力障礙;⑤合并嚴(yán)重肢體功能障礙。96例HFpEF患者中,男性61例,女性35例;年齡60～87歲,平均(77.02±9.94)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.62±3.45)kg/m2;NYHA分級(jí):Ⅰ級(jí)12例,Ⅱ級(jí)30例,Ⅲ級(jí)45例,Ⅳ級(jí)9例;心衰病程2～11年,平均(7.68±1.86)年;合并癥:糖尿病29例(30.21%),高血壓60例(62.50%),冠心病56例(58.33%)。

1.2方 法

1.2.1資料收集:通過查閱電子病歷收集患者的臨床資料。①一般資料:包括患者的年齡、性別、BMI、合并癥情況、NYHA分級(jí)、心衰病程;②實(shí)驗(yàn)室檢查:包括三酰甘油(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,ALB)、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)水平;③超聲檢查:根據(jù)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果,記錄左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter,LVDS)、左房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter,LAD)、主動(dòng)脈內(nèi)徑(aortic dimension,AOD)和左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPW)。

1.2.2衰弱及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估:患者入院后24h內(nèi)采用Fried衰弱表型評(píng)估方法評(píng)估衰弱,該方法從體重下降、步速下降、握力下降、軀體活動(dòng)降低和疲乏五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,符合其中3項(xiàng)及以上可判定為衰弱[6]。根據(jù)Fried衰弱表型評(píng)估結(jié)果分為衰弱組(n=56)和非衰弱組(n=40)。采用歐洲營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,共包含年齡因素、營(yíng)養(yǎng)狀況受損、疾病嚴(yán)重程度三個(gè)維度,總分值0～7分。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料的比較:衰弱組患者的年齡、NYHA Ⅲ/Ⅳ級(jí)比例、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、NT-proBNP水平高于非衰弱組(P<0.05),Hb、ALB水平低于非衰弱組(P<0.05);兩組患者的性別、BMI、糖尿病比例、高血壓比例、冠心病比例、心衰病程、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG水平比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料的比較

2.2兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較:衰弱組患者的LVEF低于非衰弱組(P<0.05),LVDD、LVDS和AOD高于非衰弱組(P<0.05);兩組LAD和LVPW比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組LVEF LAD LVDD LVDS AOD和LVPW比較

2.3老年HFpEF合并衰弱的危險(xiǎn)因素分析:以老年HFpEF患者是否合并衰弱作為因變量(1=衰弱,0=非衰弱),將表1、表2中兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(年齡、NYHA分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、Hb、ALB、NT-proBNP、LVEF、LVDD、LVDS)納入Logistic回歸模型,結(jié)果提示高齡、NYHA分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)、高NT-proBNP水平以及AOD增寬是老年HFpEF合并衰弱的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 老年HFpEF合并衰弱的的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

衰弱與心衰同為老年常見病,二者共存可加速老年患者個(gè)體功能下降及健康狀態(tài)惡化[8]。衰弱已被證實(shí)在心衰患者,尤其是老年心衰患者中具有高發(fā)病率。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述分析顯示,老年慢性心衰患者中衰弱患病率為18%～54%[9]。本組病例中,衰弱患病率為58.33%,高于上述研究結(jié)果。一方面本研究選擇的病例均為HFpEF患者,而有研究顯示衰弱在HFpEF患者中發(fā)病率高于其他心衰類型,這種差異或HFpEF患者年齡更高、共病更多有關(guān)[3];另一方面,目前關(guān)于衰弱的診斷與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一[10]。

老年患者心衰與衰弱共存增加了不良預(yù)后的發(fā)生率,因此了解心衰合并衰弱的臨床特征有助于臨床快速識(shí)別此類患者,并進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估和臨床管理。本組病例中高齡為合并衰弱的的危險(xiǎn)因素,隨著患者年齡每增加1歲,其合并衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加0.229倍。心衰與衰弱在癥狀上存在相似之處,均有運(yùn)動(dòng)耐力下降、疲乏等表現(xiàn)。相關(guān)報(bào)道顯示,合并衰弱的心衰患者癥狀更為明顯,如營(yíng)養(yǎng)不良和貧血更為嚴(yán)重[11],這在本研究中也有類似發(fā)現(xiàn),本組病例中與未合并衰弱的患者相比,合并衰弱的HFpEF患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者更多,且Hb水平更低?？梢?高齡HFpEF患者的衰弱問題應(yīng)更多地引起臨床重視。

本研究中,NYHA分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)為合并衰弱的的危險(xiǎn)因素,NYHA Ⅲ/Ⅳ級(jí)的HFpEF患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是Ⅰ/Ⅱ級(jí)的3.127倍,即NYHA分級(jí)越高,越易合并衰弱。NYHA分級(jí)評(píng)估心衰心功能,隨著分級(jí)升高,患者心功能逐漸下降、活動(dòng)受限越來越明顯,也更容易符合Fried衰弱表型評(píng)估方法中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),即發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高。故NYHA心功能分級(jí)也能一定程度體現(xiàn)HFpEF患者衰弱的嚴(yán)重程度,對(duì)NYHA Ⅲ/Ⅳ級(jí)的患者更應(yīng)加強(qiáng)衰弱的評(píng)估與管理。

NT-proBNP是心衰定量標(biāo)志物,是評(píng)價(jià)心衰程度與預(yù)后的良好生物學(xué)標(biāo)志物[12]。本組病例中與未合并衰弱的患者相比,合并衰弱的HFpEF患者NT-proBNP水平顯著升高。目前關(guān)于NT-proBNP與老年HFpEF患者發(fā)生衰弱的關(guān)系尚缺乏相關(guān)研究和結(jié)論。本研究結(jié)果提示高NT-proBNP水平是合并衰弱的的危險(xiǎn)因素,這有助于為老年HFpEF患者中衰弱的診斷提供潛在的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。此外,本研究中AOD是合并衰弱的的危險(xiǎn)因素,隨著AOD每增加1mm,其合并衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加0.351倍。國(guó)內(nèi)成人正常AOD值介于28-36mm間。AOD增寬多見于老年群體,與高血壓、主動(dòng)脈瘤等疾病密切相關(guān)。目前探討衰弱與AOD內(nèi)在聯(lián)系的相關(guān)報(bào)道尚少,在一項(xiàng)隊(duì)列研究中,AOD增寬與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高具有密切聯(lián)系[13]。故在老年HFpEF患者的臨床治療與管理中,應(yīng)注重觀察AOD值的變化。

綜上所述,老年HFpEF患者衰弱患病率高,高齡、NYHA分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)、高NT-proBNP水平以及AOD增寬是老年HFpEF合并衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。