楊珺 楊露 陶干 劉志霞 趙玥

(1武漢市漢口醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430012;2武漢市第八醫(yī)院肛腸科)

腦梗死是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,隨著老齡化加劇其發(fā)病率逐年上升,嚴(yán)重影響老年人身心健康〔1〕。認(rèn)知功能障礙(CI)是常見(jiàn)的腦梗死并發(fā)癥,以執(zhí)行功能、定向功能、視空間功能、注意力及記憶力障礙,嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量〔2〕。腦梗死后CI具體發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,認(rèn)為主要是由于局部腦組織血液循環(huán)障礙,造成進(jìn)展性、局灶性神經(jīng)功能缺損,從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)功能缺損及器質(zhì)性病變,若患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能區(qū)域受到累及,尤其是與認(rèn)知功能管理的一些信息傳遞通路或特定結(jié)構(gòu)的損傷,則會(huì)引起認(rèn)知功能障礙,導(dǎo)致出現(xiàn)視空間障礙、情感和言語(yǔ)障礙、計(jì)算力和記憶力下降及智力減退等一系列癥狀,導(dǎo)致患者社會(huì)功能和日常生活能力受到嚴(yán)重影響〔3～5〕。因此,腦梗死后CI患者進(jìn)行及時(shí)有效地治療方法具有重要意義。鹽酸多奈哌齊是一種第二代膽堿酯酶抑制劑,用于CI方面獲得良好療效〔6〕。艾地苯醌是一種輔酶Q10類似物,可通過(guò)改善腦能量代謝產(chǎn)物,從而減輕腦梗死后CI〔7〕。本研究旨在探討艾地苯醌聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療老年腦梗死后CI的臨床療效及對(duì)患者腦神經(jīng)代謝物和炎性因子影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇武漢市漢口醫(yī)院于2021年1月至2022年9月收治的老年腦梗死后CI患者142例,依據(jù)隨機(jī)表法分為對(duì)照組與治療組各71例。對(duì)照組男43例,女28例;年齡65～78歲,平均(70.97±3.21)歲;腦梗死病程6～15個(gè)月,平均(10.24±2.17)個(gè)月;腦梗死分型:腔隙性腦梗死17例,后循環(huán)梗死33例,前循環(huán)梗死21例;CI病情程度:輕度30例,中度41例。治療組男45例,女26例;年齡65～79歲,平均(71.25±3.45)歲;腦梗死病程6～17個(gè)月,平均(10.51±2.25)個(gè)月;腦梗死分型:腔隙性腦梗死15例,后循環(huán)梗死36例,前循環(huán)梗死20例;CI病情程度:輕度32例,中度39例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔8〕關(guān)于腦梗死標(biāo)準(zhǔn);(2)符合《腦卒中后認(rèn)知功能管理專家共識(shí)》〔9〕關(guān)于腦梗死后CI標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡≥65歲;(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴癲癇、精神異常及癡呆病史;(2)伴其他嚴(yán)重并發(fā)癥;(3)既往存在認(rèn)知功能障礙史者;(4)理解、視聽(tīng)障礙者;(5)過(guò)敏體質(zhì)者;(6)重要臟器嚴(yán)重異常及惡性腫瘤者。

1.3治療方法 兩組入院采取常規(guī)治療,包括改善微循環(huán)、抗血小板聚集、腦保護(hù)、清除自由基、減輕顱內(nèi)水腫等。對(duì)照組:給予鹽酸多奈哌齊片(浙江華海藥業(yè)股份有限公司;規(guī)格:5 mg×7片×4板/盒;國(guó)藥準(zhǔn)字H20183417)5 mg/次,1次/d;治療組:在鹽酸多奈哌齊片基礎(chǔ)上結(jié)合艾地苯醌片(齊魯藥業(yè)有限公司;規(guī)格:30 mg×12片/盒;國(guó)藥準(zhǔn)字H10970137)30 mg/次,3次/d。兩組治療療程8 w。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表評(píng)價(jià)療效。(1)顯效:MMSE評(píng)分提高30%及以上;(2)有效:MMSE評(píng)分提高10%及以上但低于30%;(3)無(wú)效:MMSE評(píng)分提高低于10%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療前后腦梗死后CI患者認(rèn)知功能變化,采用MMSE評(píng)分和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)量表評(píng)價(jià),其中MMSE和MoCA評(píng)分最高30分,最低0分,評(píng)分越高認(rèn)知功能越好。(2)比較兩組治療前后腦梗死后CI患者神經(jīng)功能缺損程度〔美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〕、Barthel指數(shù)(BI)和功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)評(píng)分,其中NIHSS評(píng)分最高42分,最低0分,評(píng)分越低神經(jīng)功能越好;BI評(píng)分最高100分,最低0分,評(píng)分越高日常生活能力越好;FIM評(píng)分包括運(yùn)動(dòng)功能91分,認(rèn)知功能35分,最高126分,最低0分,評(píng)分越高日常生活能力越好。(3)比較兩組治療前后腦梗死后CI患者腦神經(jīng)代謝物水平變化,抽取患者肘靜脈血3 ml,離心6 min,收集血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清去甲腎上腺素(NE)、乙酰膽堿(ACh)和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)水平。(4)比較兩組治療前后腦梗死后CI患者炎性因子變化,抽取患者肘靜脈血3 ml,離心6 min,收集血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。(5)記錄兩組用藥不良反應(yīng)情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組腦梗死后CI患者臨床療效比較 治療組總有效率〔66例(92.965%);顯效45例、有效21例、無(wú)效5例〕高于對(duì)照組〔57例(80.28%);顯效32例、有效25例、無(wú)效14例〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.922,P=0.027)。

2.2兩組認(rèn)知功能比較 兩組治療后MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分高于治療前,且治療組高于對(duì)照組,差異顯著(P<0.05,P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組認(rèn)知功能比較分,n=71)

2.3兩組NIHSS、BI和FIM評(píng)分比較 兩組治療后NIHSS評(píng)分顯著低于治療前,而B(niǎo)I和FIM評(píng)分顯著高于治療前(P<0.05);且治療組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,而B(niǎo)I和FIM評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組NIHSS、BI和FIM評(píng)分比較分,n=71)

2.4兩組腦神經(jīng)代謝物水平比較 兩組治療后血清NE、ACh和BDNF水平顯著高于治療前(P<0.05);且治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腦神經(jīng)代謝物水平比較

2.5兩組炎性因子水平比較 兩組治療后血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平顯著低于治療前(P<0.05);且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組炎性因子水平比較

2.6兩組不良反應(yīng)比較 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率(11.27%;胃腸道反應(yīng)3例、乏力、頭暈各2例、嗜睡1例)與對(duì)照組(7.04%;胃腸道反應(yīng)2例、乏力、頭暈、嗜睡各1例)無(wú)顯著差異(χ2=0.762,P=0.383)。

3 討 論

腦梗死后CI是一種慢性進(jìn)行性疾病,主要是因腦功能下降出現(xiàn)智力、記憶力、思維能力等認(rèn)知損害,隨著病情進(jìn)展可發(fā)展為血管性癡呆,導(dǎo)致患者健康受到嚴(yán)重威脅〔10,11〕。CI不僅直接影響腦梗死患者功能康復(fù),且是造成腦梗死患者致殘的一項(xiàng)重要因素〔12,13〕。及早干預(yù)腦梗死后CI具有重要意義。

艾地苯醌作為新型的一種腦代謝藥物,具有神經(jīng)保護(hù)和強(qiáng)抗氧化作用,可緩解神經(jīng)組織損傷。藥理研究表明,艾地苯醌可直接改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,刺激下游信號(hào)通路,從而促使修復(fù)受損海馬神經(jīng)元,并可通過(guò)激活線粒體功能,從而對(duì)腦功能代謝進(jìn)行改善,促進(jìn)生成腺嘌呤核苷三磷酸,提高腦組織葡萄糖利用率,從而能夠恢復(fù)學(xué)習(xí)能力和記憶能力,以此能夠到達(dá)認(rèn)知功能改善的目的〔14〕。鹽酸多奈哌齊片是一種膽堿酯酶抑制劑,可通過(guò)提高膽堿能神經(jīng)功能發(fā)揮治療作用,不僅可改善患者精神行為障礙,且具有改善認(rèn)知功能作用〔15〕。本研究結(jié)果說(shuō)明,艾地苯醌聯(lián)合鹽酸多奈哌齊可顯著提高療效,改善患者認(rèn)知功能及患者神經(jīng)功能和日常生活能力。

腦梗死后CI發(fā)生、發(fā)展與認(rèn)知相關(guān)的腦神經(jīng)代謝物發(fā)生變化關(guān)系緊密。其中NE參與了執(zhí)行、注意和學(xué)習(xí)記憶等認(rèn)知過(guò)程,而當(dāng)出現(xiàn)腦梗死破壞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí),則會(huì)造成體內(nèi)NE水平下降〔16〕。ACh參與認(rèn)知過(guò)程的記憶、學(xué)習(xí)等活動(dòng),而當(dāng)出現(xiàn)腦梗死造成大腦皮層膽堿能系統(tǒng)受損時(shí),則會(huì)造成ACh分泌與合成障礙,從而引起認(rèn)知功能障礙〔17〕。BDNF通常在海馬區(qū)呈高表達(dá),可促進(jìn)受損神經(jīng)元再生,而當(dāng)出現(xiàn)腦組織受損后其表達(dá)顯著下降〔18〕。本研究結(jié)果說(shuō)明,艾地苯醌聯(lián)合鹽酸多奈哌齊可顯著提高血清NE、ACh和BDNF水平,從而改善患者腦神經(jīng)代謝功能。

腦梗死后由于腦組織局部缺氧缺血,從而會(huì)導(dǎo)致大量炎性因子釋放,造成血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平顯著上升〔19〕。同時(shí),腦梗死后,在缺血性損傷刺激下靜止的小膠質(zhì)細(xì)胞激活TNF-α、IL-6等炎性因子介導(dǎo)中樞炎性反應(yīng)〔20〕。TNF-α可激活細(xì)胞因子,且放大炎性反應(yīng),從而促進(jìn)活化的炎性細(xì)胞釋放氧自由基,造成腦組織損傷加重。IL-6主要通過(guò)與血管疾病相關(guān)作用,從而影響認(rèn)知功能。hs-CRP主要由肝臟合成、IL-6誘導(dǎo)的炎癥急性期反應(yīng),其水平變化不僅參與血管內(nèi)皮功能的損傷,且加速了認(rèn)知功能的發(fā)生、發(fā)展。本研究結(jié)果說(shuō)明,艾地苯醌聯(lián)合鹽酸多奈哌齊可顯著減輕腦梗死后CI患者炎性反應(yīng)。

綜上,艾地苯醌聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療老年腦梗死后CI臨床療效顯著,患者認(rèn)知功能、腦神經(jīng)代謝物NE、ACh和BDNF水平顯著改善,炎性因子TNF-α、IL-6和hs-CRP水平顯著降低。