吳秀南 劉小藍(lán) 張亞慶

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,海南 ?？?570311)

60歲以上是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的高發(fā)年齡,老年人群缺乏體檢意識(shí),難以在發(fā)病初期及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),從而延誤治療的最佳時(shí)機(jī)〔1〕。準(zhǔn)確鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)于避免良性結(jié)節(jié)過(guò)度檢查、治療和及早診治惡性結(jié)節(jié)具有重要意義〔2,3〕。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(US-FNA)在超聲引導(dǎo)下對(duì)結(jié)節(jié)采集組織標(biāo)本,能夠較為準(zhǔn)確地對(duì)其良惡性進(jìn)行鑒別,然而US-FNA屬于有創(chuàng)檢查,且對(duì)于直徑較小的早期甲狀腺結(jié)節(jié),US-FNA極易出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性〔4,5〕。超聲造影(CEUS)通過(guò)增強(qiáng)組織間的對(duì)比性,能夠較好地反映甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞的代謝能力,為甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷提供參考〔6,7〕。本研究探討CEUS聯(lián)合US-FNA在診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年5月至2022年7月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院就診的93例老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者(112個(gè)結(jié)節(jié))作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)手術(shù)明確證實(shí)結(jié)節(jié)良惡性;(2)年齡>60歲;(3)甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑>0.5 cm;(4)術(shù)前完成CEUS、US-FNA檢查,檢查相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)血常規(guī)、凝血功能異常;(2)甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺囊性結(jié)節(jié);(3)結(jié)節(jié)與大血管鄰近,穿刺危險(xiǎn)較大者;(4)既往有甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)史和頸部外傷史;(5)入院前有放化療治療史。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情本研究。根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果確定良性結(jié)節(jié)61個(gè)(50例)設(shè)為良性結(jié)節(jié)組,其中男28例,女22例;年齡62～79歲,平均(68.56±5.78)歲;病變類型:甲狀腺腺瘤28個(gè),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22個(gè),橋本甲狀腺炎11個(gè)。其余51個(gè)結(jié)節(jié)均為惡性(43例),設(shè)為惡性結(jié)節(jié)組,其中男23例,女20例;年齡63～78歲,平均(68.27±5.89)歲;病變結(jié)節(jié)類型:乳頭狀腺癌24個(gè),濾泡狀癌15個(gè),髓樣癌12個(gè)。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2CEUS檢查 采用邁瑞Resona 7超聲診斷儀進(jìn)行,線陣探頭,探頭頻率3～10 MHz。患者取仰臥位,充分暴露頸部,對(duì)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)掃查,明確CEUS、US-FNA的目標(biāo)結(jié)節(jié),詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、回聲、邊緣及被膜侵犯情況。選取目標(biāo)結(jié)節(jié)的縱斷面,切換至CEUS模式,將1.5 ml Bracco sono Vue造影劑混合均勻后經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注,之后采用5 ml生理鹽水進(jìn)行沖管,啟動(dòng)計(jì)時(shí)鍵和動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)鍵,連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察2 min,詳細(xì)記錄目標(biāo)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)情況和內(nèi)部回聲變化。

1.3US-FNA檢查 患者取仰臥位,充分暴露頸部后對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾,并采用2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉,在甲狀腺結(jié)節(jié)橫斷面監(jiān)視下,采用23G 50 mm穿刺針穿入目標(biāo)結(jié)節(jié)內(nèi)小幅度上下反復(fù)提插、旋轉(zhuǎn)數(shù)次,穿刺次數(shù)2～3針。取部分穿刺抽取出的組織細(xì)胞進(jìn)行常規(guī)涂片HE染色,由病理科醫(yī)師采用Bethesda報(bào)告系統(tǒng)推薦的分類標(biāo)準(zhǔn)〔8〕對(duì)老年甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類:Ⅰ級(jí):標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿意;Ⅱ級(jí):良性病變;Ⅲ級(jí):意義不明確的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變;Ⅳ級(jí):濾泡性腫瘤或疑似濾泡性腫瘤;Ⅴ級(jí):疑似惡性腫瘤;Ⅵ級(jí):惡性腫瘤。

1.4觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組CEUS表現(xiàn);以病理學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,比較CEUS檢查、US-FNA檢查及二者聯(lián)合在診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能,其中敏感度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%,特異性=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%,準(zhǔn)確性=(真陽(yáng)性+真陰性)/(真陽(yáng)性+真陰性+假陽(yáng)性+假陰性)×100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%,陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)CEUS檢查:表現(xiàn)為均勻低增強(qiáng)、不均勻低增強(qiáng)和早期低增強(qiáng)時(shí)判定為惡性甲狀腺結(jié)節(jié);(2)US-FNA檢查:Bethesda分類≥Ⅳ級(jí)的判定為惡性甲狀腺結(jié)節(jié);(3)聯(lián)合診斷:采用并聯(lián)方法,即CEUS或US-FNA任一診斷結(jié)果為惡性結(jié)節(jié)的,聯(lián)合診斷均判定為惡性結(jié)節(jié)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件,計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),建立各診斷方式診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的受試者工作特征(ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積(AUC)。

2 結(jié) 果

2.1兩組CEUS表現(xiàn) 惡性結(jié)節(jié)組CEUS表現(xiàn):甲狀腺左側(cè)葉中段混合性低回聲結(jié)節(jié)、造影呈不均勻低增強(qiáng)、邊界不清、結(jié)節(jié)周邊未見明顯環(huán)狀增強(qiáng);良性結(jié)節(jié)組CEUS表現(xiàn):甲狀腺左側(cè)葉中上段低回聲結(jié)節(jié)、造影呈均勻性高增強(qiáng),邊界清。惡性結(jié)節(jié)組中表現(xiàn)為低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)和邊界模糊的比例均明顯高于良性結(jié)節(jié)組(P<0.05),見圖1,表1。

表1 兩組CEUS表現(xiàn)及CEUS、US-FNA陽(yáng)性評(píng)估結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果比較〔n(%)〕

圖1 兩組CEUS表現(xiàn)

2.2兩組CEUS、US-FNA評(píng)估結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果對(duì)照 惡性結(jié)節(jié)組CEUS、US-FNA陽(yáng)性率均明顯高于良性結(jié)節(jié)組(P<0.05),見表1。

2.3CEUS聯(lián)合US-FNA對(duì)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能CEUS聯(lián)合US-FNA在診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于CEUS或US-FNA單項(xiàng)檢查(均P<0.05),見表2。

表2 CEUS聯(lián)合US-FNA對(duì)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能〔%(n/N)〕

3 討 論

US-FNA在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,可直接將結(jié)節(jié)內(nèi)的細(xì)胞切割抽出進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查,以明確結(jié)節(jié)性質(zhì),具有操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)范圍廣、結(jié)果可靠和準(zhǔn)確度高等優(yōu)勢(shì),能夠顯著提升甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率〔9,10〕。根據(jù)Bethesda細(xì)胞學(xué)分類,US-FNA結(jié)果判定為Ⅲ級(jí)的甲狀腺結(jié)節(jié),通常介于良性和惡性之間,惡性率為6%～42%,變化幅度較大,部分US-FNA結(jié)果也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性〔11〕。另外,US-FNA采集的是部分病灶區(qū)域的結(jié)節(jié)組織,可能存在取樣不典型的情況,也會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)誤差。因此,僅憑借US-FNA檢查并不能夠完全準(zhǔn)確地對(duì)老年甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷。

CEUS通過(guò)增強(qiáng)組織間對(duì)比性,增加了圖像的對(duì)比分辨率,在肝臟、甲狀腺良惡性腫瘤的鑒別中具有重要價(jià)值〔12〕。甲狀腺結(jié)節(jié)形成后內(nèi)部血管微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,在CEUS中多表現(xiàn)為邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、沙礫樣鈣化、低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)等〔13,14〕。惡性結(jié)節(jié)在CEUS中具有較為典型的影像學(xué)表現(xiàn),CEUS能夠?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷提供重要依據(jù),通過(guò)查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐,本研究認(rèn)為主要與以下方面有關(guān):(1)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的侵襲能力增強(qiáng),對(duì)鄰近正常甲狀腺濾泡上皮組織的累及能力更加明顯,導(dǎo)致局部結(jié)節(jié)面積更大〔15〕;(2)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部的新生血管更多,且分布比較紊亂,導(dǎo)致其影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng),而邊界模糊考慮與上皮細(xì)胞的浸潤(rùn)過(guò)程有關(guān)〔16〕。

CEUS、US-FNA能夠從不同角度對(duì)老年甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估,能夠?yàn)槠淞紣盒澡b別診斷提供可靠依據(jù)〔17,18〕,US-FNA結(jié)果結(jié)合CEUS影像學(xué)表現(xiàn),能夠在極大程度上降低單一US-FNA診斷可能存在的假陰性。本研究表明,二者聯(lián)合能夠顯著提升良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率。