蘇敏 蘇珊 宋書林 孫崇玲 張慧芳 郭曉鋒 汪凱 李明 李幸子

宜昌市中心人民醫(yī)院，三峽大學第一臨床醫(yī)學院1風濕免疫科，3病理科（湖北宜昌 443000）；2濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科（山東濱州 256600）

干燥綜合征（Sjogren syndrome，SS）是一類系統(tǒng)性自身免疫性疾病，分為原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren syndrome，pSS）及繼發(fā)性干燥綜合征，臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，輕癥患者僅有口干眼干，嚴重患者可因為免疫性血小板減少癥、急性間質(zhì)性肺炎、腎小管酸中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及等死亡，對其發(fā)病機制目前尚無明確結論。

細胞因子中，白細胞介素家族及腫瘤壞死因子家族是風濕性疾病重要參與者。白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素-2 受體（interleukin-2 receptor，IL-2R）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）參與了pSS在內(nèi)的多種自身免疫性疾病，但它們與pSS 臨床特點相關性尚不明確，本研究擬通過對真實世界中pSS 患者臨床特點及發(fā)病規(guī)律進行總結，進一步探討pSS 疾病發(fā)生發(fā)展與細胞因子相關性，為pSS 的治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年10月至2022年6月在我科住院的91 例pSS 患者，均符合2016年美國風濕病學會（ACR）/歐洲風濕病聯(lián)盟（EULAR）分類標準，均完善唇腺病理，年齡25～81 歲，平均（54.50 ± 11.50）歲。男5 例，女86 例。50 歲以下患者23 例，50 歲及其以上患者68 例，其中合并淋巴瘤患者1 例。排除標準：合并其他自身免疫性疾?。ò凑誂CR 或EULAR 分類標準）或合并感染性疾病或合并淋巴瘤以外惡性腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準（KY-2020-0016）。

1.2 研究方法

1.2.1 唇腺病理分級所有患者常規(guī)唇腺活檢，多點摘取唇腺，10%甲醛固定后送我院病理科，常規(guī)石蠟包埋、切片，經(jīng)蘇木素-伊紅（HE）染色后在光學顯微鏡下觀察，由經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師進行讀片。灶性淋巴細胞性唾液腺炎（focal lymphocytic sialadenitis，F(xiàn)LS）是診斷pSS 的特征病理表現(xiàn)，唇腺標本中每50 個或以上淋巴細胞聚集形成一個浸潤灶，平均每4 mm2唇腺組織中浸潤灶數(shù)目為灶性指數(shù)（focus score，F(xiàn)S）［1］，12 個灶/4 mm2為FS 的最高限值。按照CHISHOLM［2］標準進行病理分級，Ⅰ級：浸潤灶1 個/4 mm2；Ⅱ級：浸潤灶2 個/4 mm2；Ⅲ級：浸潤灶3 個/4 mm2，Ⅳ級：浸潤灶4 個/4 mm2。有淋巴細胞浸潤但FS ＜ 1 為輕度唇腺損害，F(xiàn)S ≥ 1 為中重度唇腺損害。

1.2.2 疾病活動指數(shù)評分采用歐洲風濕病聯(lián)盟制定的干燥綜合征疾病活動指數(shù)（EULAR Sjogren Syndrome Disease Activity Index，ESSDAI）為標準對入組患者進行疾病活動度評估評分，＜ 4 分為低疾病活動度，≥ 4 分為中高疾病活動度。

1.2.3 細胞因子檢測晨起空腹抽取外周靜脈血約3 mL，檢測外周血血清IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α 水平；采用西門子IMMUNITE1000 化學發(fā)光儀、西門子化學發(fā)光試劑盒，由我院中心實驗室進行。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以表示。兩組間率的比較采用χ2檢驗；兩組間相關性比較采用Pearson相關系數(shù)檢驗，檢驗水準以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料91例pSS患者中，男女比例約1∶17.2；按照pSS多發(fā)年齡段50歲及以上［3］來分類，其中50歲以下患者23例，約占25.27%，50歲及其以上患者68 例，約占74.73%；腺體受累100%，雖然部分患者自訴無口干眼干，但在淚流量或角膜染色及唇腺病理中均各有陽性發(fā)現(xiàn)，腺體外器官系統(tǒng)受累非常常見，約93.41%；其中57.14%患者中重度唇腺損害。

2.2 pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累比例在所有pSS 患者的腺體外受累中，淋巴結腫大最為常見（50.55%），其次為血液系統(tǒng)受累（45.05%），表現(xiàn)為粒細胞缺乏或血小板減少，兩者比例相近，分別為19.78%及25.27%；隨后為球蛋白升高（40.66%）。其他器官系統(tǒng)受累均有發(fā)生，其中神經(jīng)系統(tǒng)，尤其中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累發(fā)生率很低（表1）。

表1 pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累比例Tab.1 Proportion of different organs and systems involved in pSS patients

2.3 不同性別pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累差異按照性別分組，男性pSS 患者主要表現(xiàn)為關節(jié)炎/痛、間質(zhì)性肺炎、血液系統(tǒng)受累、球蛋白升高，也有肌炎及腎小管酸中毒發(fā)生。女性pSS 患者一般癥狀、腺體及腺體外受累多見。但因男性患者例數(shù)少，無法進行組間不同器官系統(tǒng)受累的差異性分析（表2）。

表2 不同性別pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累差異Tab.2 The difference of organs and systems involvement between pSS patients of different genders 例（%）

2.4 不同年齡pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累差異按照年齡分組，＜ 50 歲及≥ 50 歲組的pSS 患者在各個器官系統(tǒng)受累均有分布，但＜ 50 歲pSS 組出現(xiàn)發(fā)熱比例高于≥ 50歲pSS組（P＜ 0.05），補體下降發(fā)生比例也高于≥ 50 歲組（P＜ 0.01）；但≥ 50 歲的pSS組血液系統(tǒng)受累更常見（P＜ 0.01），其中粒細胞減少發(fā)生率高（P＜ 0.05），而血小板減少發(fā)生率無明顯差異（表3）。

表3 不同年齡pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累差異Tab.3 The difference of organs and systems involvement between pSS patients of different ages例（%）

2.5 不同唇腺病理等級pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累差異按照唇腺病理等級分組，唇腺中重度損害組球蛋白升高的比例也高于唇腺輕度損害組（P＜ 0.05）；對其他器官系統(tǒng)受累方面發(fā)生率未見差異（表4）。

表4 不同唇腺病理等級pSS 患者不同器官系統(tǒng)受累差異Tab.4 The difference of organs and systems involvement between pSS patients with different labial gland pathological grades例（%）

2.6 相關分析在91 例pSS 患者中，ESSDAI 與年齡呈現(xiàn)負相關（r=-0.14），F(xiàn)S 也與年齡呈現(xiàn)負相關（r=-0.16），但是FS 與ESSDAI 無相關性（r=0.00）（圖1-3）。

圖1 ESSDAI 與年齡的相關性分析Fig.1 Correlation analysis between ESSDAI and age

圖2 FS 與年齡的相關性分析Fig.2 Correlation analysis between FS and age

圖3 FS 與ESSDAI 的相關性分析Fig.3 Correlation analysis between FS and ESSDAI

2.7 不同疾病活動度組細胞因子升高患者差異在唇腺病理為輕度損害及中重度損害的pSS 患者中，外周血血清IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α 升高的比例未見差異（P＞ 0.05）；中高疾病活動度組的患者外周血血清IL-2R、IL-8、TNF-α 升高比例明顯高于低疾病活動度組（表5）。

表5 不同疾病活動度組細胞因子升高患者差異Tab.5 Difference of cytokine lever between patients of different disease activity例（%）

3 討論

pSS 是一種以淋巴細胞增殖和進行性外分泌腺損傷為特征［3］的慢性、系統(tǒng)性自身免疫病，多種自身抗體的產(chǎn)生［4］造成多組織器官及系統(tǒng)功能障礙，我國患病率為0.33%～0.77%［5］。

pSS 臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大。西班牙GEAS-SS 數(shù)據(jù)中心［6］發(fā)現(xiàn)pSS 所涉及的ESSDAI 域包括淋巴結病37%、中樞神經(jīng)系統(tǒng)13%、周圍神經(jīng)系統(tǒng)12%、肺12%、腎10%、皮膚9%、關節(jié)9%、血液系統(tǒng)3%、肌肉2%。我國研究［7］表明SS 并發(fā)癥比例：血液系統(tǒng)受累31.25%、呼吸系統(tǒng)受累 20.00%、泌尿系統(tǒng)受累7.75%，消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)受累分別為0.02%。2023年報道pSS 外周神經(jīng)系統(tǒng)受累總患病率估計為15.0%［8］、中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及患病率11.34%［9］、間質(zhì)性肺炎患病率為23%［10］。本研究中，淋巴結腫大發(fā)生比例最高，其次為血液系統(tǒng)受累，提示不同國家地區(qū)系統(tǒng)器官累及差異較大。

本病女性多見，男性SS 也逐步受到重視。2017年倫敦大學醫(yī)學院［11］分析了美國、部分歐洲國家和日本的12 項研究，發(fā)現(xiàn)男性SS 16.67%表現(xiàn)為腮腺炎，52.6%～92.3%存在腺體外累及，8.3%～77.8%合并關節(jié)受累，合并雷諾病、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、腎受累及淋巴結病變受累者分別為8.3%～28.6%、0.0%～19.8%、10.5～38.9%、2.8%～7.7%、4.8%～33.3%。同年北京協(xié)和醫(yī)院的單中心研究［12］表明pSS 男、女性別比0.7∶10，男性口干眼干程度較輕，Schirmer 試驗異常率低（12.3%vs.50.6%），淋巴結腫大發(fā)生率高（16.9%vs.5.2%），系統(tǒng)受累較低（36.92%vs.54.48%），多系統(tǒng)受累更低（3%vs.10.8%），未見男性血小板減少，消化、呼吸、泌尿和神經(jīng)系統(tǒng)受累未見性別差異。也有研究指出，女性更常見口干、眼干、白細胞減少、ANA 滴度≥ 1∶160、抗SSA 抗體陽性、抗Ro52 抗體陽性［13］、肺動脈高壓［10，14］，男性更多見腮腺腫大和間質(zhì)性肺疾?。?3］。本研究中，男女性別比約1∶17.2，與協(xié)和醫(yī)院比例相近，但男性pSS 患者主要表現(xiàn)為關節(jié)炎/痛、間質(zhì)性肺炎、血液系統(tǒng)受累、球蛋白升高，也有肌炎及腎小管酸中毒發(fā)生，系統(tǒng)受累發(fā)生率高，這可能和本研究中男性患者樣本量較低有關。

發(fā)病年齡不同導致疾病臨床表現(xiàn)各異。2020年希臘和意大利的多中心研究［15］發(fā)現(xiàn)早發(fā)（≤ 35 歲，19%）較晚發(fā)（≥ 65 歲）pSS 人群更常見唾液腺腫大（39.1%vs.27.1%）、淋巴結?。?0.7%vs.12.2%）、雷諾現(xiàn)象（36.6%vs.27.5%）、抗Ro/SSA（91.2%vs.78.6%）、抗Ra/SSB（47.7%vs.34.8%）、RF 陽性（71%vs.53.2%）、低C4 血癥（38.4%vs.26.2%）、高丙種球蛋白血癥（79.3%vs.59.4%）、白細胞減少（15.4%vs.7.4%）、淋巴瘤（10.3%vs.5.7%），以及口干（86.5%vs.94.6%）、干眼癥（89%vs.94.1%）、周圍神經(jīng)病變（1.1%vs.3.4%）、間質(zhì)性肺疾?。?.1%vs.5.7%）和彌漫性大B 細胞淋巴瘤（3%vs.26%）。2021年我國研究［13］認為中年起?。?0～59 歲）較青年起?。ǎ?30 歲）者更易發(fā)生猖獗齒、干眼癥、關節(jié)痛、間質(zhì)性肺疾病，少見腎臟受累；老年起?。ā?60 歲）較青年起病者更常見猖獗齒、干眼癥、間質(zhì)性肺疾?。磺嗄贻^老年起病者抗SSA 抗體陽性、抗SSB 抗體陽性、RF 陽性、IgG 升高的比例更高，中年較老年起病者抗SSB 抗體陽性、IgG 升高的比例更高。青年發(fā)病患者腎小管酸中毒及間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎發(fā)病風險高［16-17］，而兒童期發(fā)病者腺外表現(xiàn)和全身累及更為常見［18］。本研究中，發(fā)現(xiàn)＜ 50 歲pSS者出現(xiàn)發(fā)熱及補體下降發(fā)生比例高于≥ 50 歲者，但≥50 歲的pSS 患者血液系統(tǒng)受累更常見，粒細胞減少發(fā)生率升高，而血小板減少發(fā)生率無明顯差異；隨著年齡的增長，ESSDAI 及FS 評分下降，提示重癥患者比例減少，唇腺重度損害患者比例也減少。

細胞因子參與了pSS的發(fā)病［19］。高水平的IL-1β和風濕性疾病的發(fā)生相關［20］，pSS 患者血清IL-1β水平較健康人群與RA 患者增高［21］。在pSS 相關血小板減少癥中，B 細胞中IL-8 和Toll 樣受體7 途徑分子的表達較高，且血小板計數(shù)與血清IL-1β 和IL-8 水平呈負相關［22］。IL-2R 與pSS 患者ESSDAI評分呈正相關［23］，而且腺體外累及的pSS 患者血清IL-2R 水平顯著高于無腺體外受累者。在體外試驗發(fā)現(xiàn)人臍帶間充質(zhì)干細胞通過促分泌TGF-β1、IL-6、IL-10 抑制活化的CD4+T 細胞增殖，這也驗證了IL-6 及IL-10 在SS 發(fā)病中的作用［24］。pSS 患者血清IL-6 和TNF-α 水平顯著高于健康對照組，且與ESSDAI、ESR、CRP 和IgG 相關，其中合并發(fā)熱或貧血患者的血清IL-6 濃度較高，而存在ANA、抗SSA 或抗SSB 抗體的患者，血清TNF-α 水平明顯較高［25］。在細胞因子與臨床特征相關性分析中，本研究中發(fā)現(xiàn)血清中IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α 水平與患者唇腺病理分級無相關；但ESSDAI 中高疾病活動度組IL-2R、IL-8、TNF-α 高于低疾病活動度組，IL-1β、IL-6、IL-10 水平未見差異，推斷可能與患者器官系統(tǒng)累及不同有關。

本研究對我院單中心pSS 患者的回顧性分析，基于真實世界臨床病例研究總結，初步分析了不同器官系統(tǒng)受累的特點，及其性別、年齡、部分細胞因子對患者臨床表現(xiàn)的影響，希望為pSS 患者的個體化治療提供支持。

【Author contributions】SU Min performed the experiments and wrote the article.SU Shan, ZHANG Huifang, WANG Kai, LI Ming and LI Xingzi performed the experiments.SONG Shulin and SUN Chongling revised the article.SU Min designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.