王輝 王紅濤 賈鑫瑋 張一晗 王海峰 楊曉溪

1唐山市第二醫(yī)院手外科（河北唐山 063000）；2華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院（河北唐山 063210）

手部較大面積皮膚缺損是手外科和修復(fù)重建外科臨床中常見的外傷類型，修復(fù)方法包括近位帶蒂皮瓣、遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣及游離皮瓣。尺動脈穿支皮瓣是其中較常用的一種術(shù)式［1-3］，具有解剖恒定、操作簡便、出血少、供區(qū)副損傷小等優(yōu)點。但傳統(tǒng)不吻合靜脈帶蒂尺動脈穿支皮瓣術(shù)后早期容易出現(xiàn)皮瓣腫脹、皮色青紫、張力性水泡等皮瓣靜脈回流障礙問題，如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致部分或完全壞死［4-5］。隨著超回流技術(shù)的出現(xiàn)，傳統(tǒng)帶蒂穿支皮瓣可通過吻合靜脈來促進(jìn)皮瓣靜脈回流，取得較好的臨床效果［6-10］。但在尺動脈穿支皮瓣應(yīng)用相關(guān)報道較少。2017年2月至2021年8月，我們運用超回流技術(shù)，以吻合皮瓣靜脈的改良尺動脈穿支皮瓣修復(fù)手部較大面積皮膚缺損30 例，并與唐山市第二醫(yī)院2012年9月至2017年1月采用傳統(tǒng)術(shù)式修復(fù)手部較大面積皮膚缺損26 例患者臨床資料進(jìn)行比較，探討其臨床療效，為臨床治療提供參考數(shù)據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2012年9月至2021年8月唐山市第二醫(yī)院手外科收治且符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的56 例手部較大面積皮膚缺損患者臨床資料，根據(jù)術(shù)中是否吻合皮瓣靜脈將其分為改良組30 例（2017年2月至2021年8月）和傳統(tǒng)組26 例（2012年9月至2017年1月）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手部較大面積皮膚缺損，須接受皮瓣治療；（2）年齡、性別不限；（3）采用改良或傳統(tǒng)尺動脈穿支皮瓣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成隨訪或隨訪資料不全者。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。本研究獲唐山市第二醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：TSEY-LLL20220053），已參考赫爾辛基宣言，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.2 治療方法兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。傳統(tǒng)組：術(shù)前應(yīng)用便攜式超聲多普勒血流探測儀對最靠近手部創(chuàng)面的尺動脈穿支進(jìn)行測定并標(biāo)記。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下患者取平臥位。皮瓣設(shè)計以前臂中立位豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁的連線為軸線，旋轉(zhuǎn)點為標(biāo)記的尺動脈穿支點。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，在軸線兩側(cè)設(shè)計皮瓣。首先沿旋轉(zhuǎn)點橈側(cè)緣切開皮膚及皮下組織，在尺骨內(nèi)側(cè)緣與尺側(cè)腕屈肌或尺側(cè)腕屈肌與指淺屈肌間隙內(nèi)找到距離創(chuàng)面最近的尺動脈穿支，如該穿支較粗大、無損傷，以此穿支為旋轉(zhuǎn)點，由近向遠(yuǎn)端于深筋膜下切取皮瓣，保留軸線兩側(cè)寬約2.0～3.0 cm 筋膜組織；如預(yù)定穿支較細(xì)小、有損傷或周圍有更粗大穿支，選擇另一條較粗大的穿支作為旋轉(zhuǎn)點，并重新設(shè)計皮瓣。切取皮瓣過程中避免損傷進(jìn)入皮瓣穿支血管［11］。松止血帶，觀察皮瓣血運正常后翻轉(zhuǎn)≤ 180°，通過暗道或明道轉(zhuǎn)移覆蓋手部創(chuàng)面。皮瓣切取范圍 6.0 cm×4.0 cm～17.0 cm×6.5 cm。供區(qū)創(chuàng)面寬度≤ 5 cm 時（14 處）直接縫合；＞ 5 cm時（12 處）先縮小創(chuàng)面，然后取同側(cè)大腿中厚游離植皮修復(fù)并打包加壓包扎。

改良組：皮瓣設(shè)計與切取、轉(zhuǎn)移及供區(qū)處理與傳統(tǒng)組相同。不同點如下：（1）清創(chuàng)時在手部創(chuàng)緣及其周邊尋找1-2 條較粗大的皮下靜脈、標(biāo)記備用。（2）在皮瓣近端尋找1-2 條與手部創(chuàng)緣標(biāo)記靜脈口徑相匹配的皮下靜脈，并確定其包含在皮瓣內(nèi)，適當(dāng)向近端多游離1-5 cm 血管以便與受區(qū)周邊血管無張力吻合。（3）在顯微鏡下用8-0 或9-0 prolene 線無張力端端吻合標(biāo)記的受區(qū)周邊與皮瓣近端皮下靜脈。（4）由于皮瓣攜帶回流靜脈，故蒂部設(shè)計時可適當(dāng)縮窄至1.5 cm 左右。本組皮瓣面積為5.5 cm×4.0 cm～18.0 cm×6.5 cm。15例供區(qū)創(chuàng)面直接縫合；15 例先縮小創(chuàng)面，然后取同側(cè)大腿中厚游離植皮修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理及觀測指標(biāo)術(shù)后3 d 內(nèi)給予罌粟堿注射液30 mg 肌注 1/6 h，2 周內(nèi)患肢支具托中立位保護(hù)，抬高患肢，監(jiān)測皮瓣血運變化3-5 d。術(shù)后12-14 d 拆除縫線及支具，在康復(fù)師幫助下，開始進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。記錄兩組患者手術(shù)時間、隨訪時間、住院時間、皮瓣張力性水泡發(fā)生率及成活率。末次隨訪，參照Michigan 手部功能問卷標(biāo)準(zhǔn)［12］評定兩組患者對皮瓣外觀的滿意度。（非常滿意=5 分，滿意=4 分，一般=3 分，不滿意=2分，非常不滿意=1 分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，行χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期及術(shù)后指標(biāo)比較兩組手術(shù)均順利完成。改良組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)組，但住院時間少于傳統(tǒng)組、皮瓣張力性水泡發(fā)生率低于傳統(tǒng)組、皮瓣成活率高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間為10-29 個月，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。末次隨訪，改良組患者皮瓣外觀滿意度好于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組患者圍手術(shù)期及術(shù)后資料見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期及術(shù)后指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative and postoperative indicators between the two groups

2.2 典型病例改良組患者 男，49 歲，因機(jī)器壓砸傷致右手掌皮膚缺損，創(chuàng)面面積為10.0 cm×5.0 cm。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)，取同側(cè)尺動脈腕上皮支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣旋轉(zhuǎn)點位于豌豆骨以近約4 cm，以豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁的連線為軸線，于皮瓣近端標(biāo)記1 條較粗大皮下靜脈，由近向遠(yuǎn)端切取皮瓣，逆時針旋轉(zhuǎn)180°，通過明道覆蓋手掌創(chuàng)面。在顯微鏡下，用8-0 prolene 線將皮瓣近端標(biāo)記的皮下靜脈與右腕橈側(cè)1條皮下靜脈行端端吻合。皮瓣切取面積為 14.5 cm×6.0 cm。供區(qū)創(chuàng)面縮小后取同側(cè)大腿游離中厚皮片植皮并打包加壓包扎。術(shù)后皮瓣及植皮完全成活，皮瓣無明顯腫脹，未出現(xiàn)張力性水泡。2周后拆線。隨訪11 個月，皮瓣外形美觀，按照Michigan手部功能問卷評定標(biāo)準(zhǔn)，患者對皮瓣外觀非常滿意。見圖1。

圖1 改良組尺動脈穿支皮瓣修復(fù)手掌皮膚缺損的典型病例Fig.1 Typical case of ulnar artery perforator flap for repairing palmar skin defect of hand in modified group

3 討論

手部皮膚深層即為肌腱、神經(jīng)、血管等組織，較大面積的皮膚缺損如果采取簡單游離植皮的方法進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后容易出現(xiàn)肌腱黏連、神經(jīng)及血管壓迫，反復(fù)摩擦?xí)r還會導(dǎo)致皮膚破潰，嚴(yán)重影響手部功能。因此，大多數(shù)患者需要皮瓣治療，方法主要有帶蒂的尺、橈動脈穿支皮瓣、掌背動脈逆行島狀皮瓣、骨間掌背側(cè)動脈逆行島狀皮瓣及各種游離皮瓣等［13-19］。雖然許多游離皮瓣可修復(fù)手部任何部位皮膚缺損，但對術(shù)者顯微技術(shù)要求較高、手術(shù)時間長、術(shù)前需要進(jìn)行縝密的供、受區(qū)血管準(zhǔn)備［20］。帶蒂皮瓣中尺動脈穿支皮瓣作為近位皮瓣，適合修復(fù)手掌、手背及手部尺側(cè)半較大面積皮膚缺損。但該皮瓣有時因靜脈回流障礙而出現(xiàn)水泡，若處理不及時，甚至造成皮瓣部分壞死；因此遠(yuǎn)端蒂皮瓣常常通過增寬、增厚皮瓣蒂部來改善皮瓣血液回流［21］，導(dǎo)致皮瓣蒂部臃腫，縫合時皮膚張力大，深層穿支血管容易受壓，從而影響皮瓣血運。此外，因皮瓣內(nèi)血液淤積及張力性水泡形成，可導(dǎo)致皮瓣色素沉著，影響皮瓣外觀。本研究運用超回流技術(shù)，通過吻合皮瓣攜帶的1-2 條皮下靜脈及縮窄、修薄皮瓣筋膜蒂來解決傳統(tǒng)尺動脈穿支皮瓣的以上弊端，獲得了良好的臨床療效。

3.1 改良術(shù)式優(yōu)缺點優(yōu)點：（1）通過吻合皮瓣靜脈來改善血液回流，術(shù)后皮瓣張力性水泡發(fā)生率顯著降低、皮瓣成活率明顯提高。（2）筋膜蒂可適當(dāng)縮窄、修薄，轉(zhuǎn)位后蒂部傷口縫合張力小，蒂部穿支血管受壓的幾率也隨之減小，可提高皮瓣成活率，而且蒂部不臃腫、外形更美觀。（3）皮瓣血液回流通暢，無明顯腫脹期，皮瓣厚度、質(zhì)地與周圍組織更相近，外形更美觀，無需二期手術(shù)修薄。（4）通過超回流技術(shù)皮瓣內(nèi)無血液淤積，可減輕皮瓣色素沉著發(fā)生率，皮瓣外觀滿意度更高。（5）本研究結(jié)果表明應(yīng)用超回流技術(shù)促進(jìn)皮瓣靜脈血液回流后患者住院時間明顯縮短，可降低患者治療費用，與S?NMEZ等［22］研究結(jié)果相一致。缺點：（1）游離、吻合靜脈延長手術(shù)時間；（2）術(shù)者需要有一定的顯微外科技術(shù)，但吻合口徑大小為2～3 mm 的血管對于手外科醫(yī)師絕非難事。

3.2 手術(shù)操作注意事項（1）術(shù)中清創(chuàng)時，標(biāo)記創(chuàng)緣周圍皮下較粗大靜脈，如無適合口徑靜脈，可選擇創(chuàng)面周圍鄰近正常皮膚皮下靜脈作為回流血管。（2）本研究中改良組有1 例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)張力性水泡，導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，分析原因可能與該皮瓣吻合的皮下靜脈位于皮瓣邊緣，沒有充分回流皮瓣內(nèi)血液；因此皮瓣吻合靜脈最好選擇位于皮瓣軸線附近皮下靜脈，如皮瓣周圍附近無適合靜脈，建議吻合2 條靜脈皮瓣邊緣靜脈以保證血運回流通暢。（3）尺動脈穿支向淺層走形過程中分成上、下行支，相鄰彼此分支形成縱向血管鏈，為保證較大面積皮瓣血供充足，建議將此血管鏈包含在皮瓣內(nèi)。（4）皮瓣切取時首先旋轉(zhuǎn)點橈側(cè)緣切開皮膚，在肌間隙找到距離創(chuàng)面最近的1 條較粗大尺動脈穿支，以此作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點來設(shè)計、切取皮瓣。（5）皮瓣旋轉(zhuǎn)軸最好不要攜帶2 條穿支，以免蒂部過寬旋轉(zhuǎn)困難或兩條穿支相互纏繞、壓迫血管［23］。（6）為防止蒂部受壓，可設(shè)計成穿支蒂螺旋槳皮瓣，通過小槳覆蓋蒂部及一部分供區(qū)創(chuàng)面。（7）術(shù)后注意觀察避免吻合血管牽拉及蒂部受壓。（8）皮瓣縫合前徹底止血，放置多枚引流條，預(yù)防皮瓣深層血腫形成。

綜上所述，運用超回流技術(shù)，以吻合皮瓣靜脈的改良尺動脈穿支皮瓣修復(fù)手部較大面積皮膚缺損，操作簡便、血供可靠、可提高皮瓣成活率及外觀，值得推廣應(yīng)用。

【Author contributions】WANG Hui performed the operations and wrote the article.WANG Hongtao collected data and conducted statistical analysis.JIA Xinwei and ZHANG Yihan participated in the operations and collected data.WANG Haifeng performed case follow-up.YANG Xiaoxi designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.