劉杰 王濤 姜麗華 侯銀龍 高文龍 董正華

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科（鄭州 450052）

腹股溝疝是一種常見的外科疾病，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)容物因腹壁缺損而通過腹股溝管突出，以幼兒和老年人多見，分為斜疝、股疝、直疝［1］，一旦形成無法自愈，需手術(shù)治療［2］。腹股溝疝手術(shù)常選擇的麻醉方式為喉罩全麻。喉罩自上世紀(jì)八十年代問世，作為聲門上通氣裝置，具有無需喉鏡顯露聲門、對氣道無損傷及心血管反應(yīng)小等優(yōu)點，對于全身麻醉患者麻醉蘇醒時耐受性更佳［3］。長期以來，兒童喉罩的拔除時機(jī)存在爭議，喉罩制造商建議在保護(hù)性氣道反射恢復(fù)后拔除喉罩，KOO 等［4］的研究表明患者清醒時拔除喉罩，易增加氣道敏感性，增加呼吸不良事件的發(fā)生。深度麻醉狀態(tài)下氣道敏感性的降低使得喉罩拔除成為可能，但同時降低的肌張力可能導(dǎo)致氣道阻塞［5］。膈肌超聲在重癥醫(yī)學(xué)科指導(dǎo)帶管患者脫機(jī)拔管［6-7］和評估神經(jīng)肌肉疾病患者呼吸肌受累情況等方面均有應(yīng)用［8-9］，但在麻醉領(lǐng)域指導(dǎo)兒童拔除喉罩時機(jī)的研究較少。本研究主要研究目的是比較膈肌超聲指導(dǎo)拔除喉罩與清醒拔除喉罩患兒的呼吸不良事件發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理批號2022-376-01，并與患兒家屬簽署知情同意書。選取2020年5月至2022年1月于我院擇期行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)患兒140 例（基于預(yù)實驗獲得兩組不良事件發(fā)生率約為10%、15%，使用G-Power 進(jìn)行樣本量估算，設(shè)定α=0.05，1-β=0.95），年齡1～8歲，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，預(yù)計手術(shù)時間≤1 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能異常；（2）合并肺炎、哮喘、肺不張、胸腔積液；（3）術(shù)前2 周上呼吸道感染病史；（4）合并心臟?。唬?）肥胖（BMI ＞ 30 kg/m2）；（6）面部或氣道畸形；（7）患有神經(jīng)肌肉疾病；（8）喉罩使用禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為兩組：膈肌超聲指導(dǎo)拔除喉罩組（D 組）和清醒拔除喉罩組（A 組）。

1.2 方法患兒術(shù)前禁食8 h，禁水2 h，開放外周靜脈血管通路，兩組均無麻醉前用藥。入室后監(jiān)測ECG、HR、無創(chuàng)BP、SpO2、意識指數(shù)（IOC）、PETCO2，取平臥位面罩吸入100%O2，氧流量5.5 L/min，靜脈輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液。麻醉誘導(dǎo)前5 min 靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，戊乙奎醚0.01 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：持續(xù)面罩吸氧，靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、米庫氯胺0.2 mg/kg。待IOC 值低于50 且下頜松弛后置入經(jīng)過復(fù)方利多卡因乳膏潤滑的喉罩（麥迪安），喉罩型號依據(jù)麥迪安喉罩建議體重范圍選擇。首次置入喉罩后根據(jù)胸廓起伏幅度、PETCO2和外周血氧飽和度調(diào)整喉罩位置，喉罩置入失敗次數(shù)達(dá)3 次，加深麻醉，插入氣管導(dǎo)管，將此病例剔除。

術(shù)中吸入氧濃度60%的空氧混合氣體，2%～3%七氟醚與靜脈泵注0.2～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼作為麻醉維持藥物。依據(jù)患兒的HR、無創(chuàng)BP、IOC、潮氣量、氣道壓、PETCO2調(diào)整麻醉藥物及麻醉機(jī)呼吸參數(shù)，使心率血壓波動在平靜入室狀態(tài)下±20%，維持IOC 值40～60。兩組均于關(guān)閉氣腹時停用七氟醚及瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束時給予氟比洛芬酯1 mg/kg 鎮(zhèn)痛。結(jié)束手術(shù)時兩組均給予負(fù)壓吸引口腔分泌物。拔管前給予新斯的明0.04 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg 拮抗米庫氯胺。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）喉罩置入失敗次數(shù)達(dá)3 次的患兒；（2）超聲圖像不清患兒；（3）在監(jiān)測膈肌超聲過程中出現(xiàn)意識清醒的患兒。

1.3 觀察指標(biāo)拔除喉罩時呼吸指標(biāo)：潮氣量≥8 mL/kg，PETCO2在35～45 之間時，脫機(jī)觀察2 min，無缺氧表現(xiàn)，SpO2≥ 95%。

D 組患兒達(dá)到拔除喉罩呼吸指標(biāo)時，立即使用超聲監(jiān)測右側(cè)膈肌厚度變化，當(dāng)膈肌厚度變化率（DTF）≥ 36%拔除喉罩，給予面罩吸入100%氧氣，如DTF ＜ 36%，1 min 后重新測量。A 組患兒的呼吸指標(biāo)達(dá)到臨床拔管指征時，待患兒意識清醒（自發(fā)睜眼、鬼臉、有意識的運(yùn)動四肢），拔除喉罩，給予面罩吸入100%氧氣。A 組拔除喉罩時若出現(xiàn)患兒不配合，喉罩拔除困難，給予丙泊酚1 mg/kg，待下頜松弛后拔除喉罩。

DTF 測量方法［10-11］：采用柯尼卡超聲線陣探頭L14-4，在右側(cè)腋中線第8～10 肋間顯示胸壁超聲影像，在膈角胸膜和腹膜之間平行胸壁并隨呼吸運(yùn)動無回聲區(qū)即為膈肌。選擇M 模式，將采樣線垂直于膈肌，分別測量吸氣末增厚的膈肌和呼氣末變薄的膈肌。DTF=（吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度）/呼氣末膈肌厚度×100%，每個值在連續(xù)的3 個呼吸周期中測量，取平均值。見圖1、2。

圖1 膈肌超聲圖像Fig.1 Ultrasound image of the diaphragm

圖2 M 超模式膈肌厚度測量示意圖Fig.2 Schematic representation of diaphragm thickness measurement in M-ultrasound mode

觀察比較兩組患兒呼吸不良事件發(fā)生率，觀察兩組患兒拔除喉罩后出現(xiàn)咳嗽、拔除困難、上氣道阻塞、喉痙攣、支氣管痙攣的發(fā)生情況，觀察并記錄拔除喉罩后30 min 內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生情況，24 h 后隨訪患者，詢問是否有咽痛等不適。

兩組拔除喉罩后均使用面罩吸入100%氧氣，發(fā)生呼吸不良事件時，如出現(xiàn)氣道梗阻情況，托起下頜，如出現(xiàn)喉痙攣或外周氧飽和度低于95%，均采用正壓輔助通氣，隨后進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)。兩組患兒如出現(xiàn)SpO2＜ 90%，給予正壓通氣，必要時加深麻醉置入喉罩或氣管插管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對兩組患兒ASA 分級、拔除喉罩后呼吸不良事件以及外周血氧飽和度＜ 90%病例數(shù)等計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對計量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較由于手術(shù)時間短，兩組病例均未在術(shù)中追加米庫氯胺。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別例數(shù)性別（例）男54 57 0.391 0.532女年齡（歲）體質(zhì)量（kg）ASA分級Ⅰ級單側(cè)斜疝［例（%）］手術(shù)持續(xù)時間（min）A組D組χ2/t值P值70 70 16 13 3.03 ± 1.92 3.04 ± 1.94-0.029-0.977 15.53 ± 6.06 15.02 ± 5.88-0.508 7 4Ⅱ級63 67 22.43 ± 6.74 22.04 ± 7.17-0.328 0.612 0.395 0.530 43（61.4）41（58.6）0.119 0.730 0.744

2.2 不良事件發(fā)生情況D 組患兒拔除喉罩時發(fā)生拔除困難少于A 組，喉痙攣發(fā)生率較A 組更低，呼吸不良事件發(fā)生率較A 組更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表2 兩組不同時機(jī)拔除喉罩的呼吸不良事件發(fā)生情況Tab.2 The number of respiratory adverse events with LMA removal at different times in the two groups例

2.3 外周血氧飽和度D 組患兒拔除喉罩后血氧飽和度下降的發(fā)生率較A 組更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），兩組發(fā)生血氧飽和度下降的患兒血氧飽和度＜ 90%的持續(xù)時間均＜ 30s，在采取托下頜、正壓通氣或置入喉罩后恢復(fù)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重后果（SpO2＜ 70%、使用肌松藥、氣管插管、心臟驟停）。見表3。

表3 兩組外周血氧飽和度＜ 90%病例數(shù)及處理Tab.3 Number of cases with peripheral oxygen saturation ＜ 90% and treatment in the two groups例

2.4 兩組患兒麻醉恢復(fù)期時間的比較D 組患兒手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩時間短于A 組患兒，D 組患兒手術(shù)結(jié)束至Steward 蘇醒評分達(dá)4 分時間短于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患兒麻醉恢復(fù)期時間的比較Tab.4 Comparison of anesthesia recovery time between the two groups ±s

表4 兩組患兒麻醉恢復(fù)期時間的比較Tab.4 Comparison of anesthesia recovery time between the two groups ±s

組別A組D組t值P值例數(shù)70 70手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩時間（min）12.30 ± 2.70 9.61 ± 2.46-6.149＜ 0.05手術(shù)結(jié)束至Steward蘇醒評分達(dá)4分時間（min）25.13 ± 3.44 22.83 ± 3.23-4.076＜ 0.05

3 討論

腹股溝疝為普外科多發(fā)病，其中斜疝發(fā)病率最高，約占 85%～95%。腹股溝疝形成后如發(fā)生疝嵌頓、穿孔、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥會危及患者生命，需及時給予有效治療［12］。腹股溝疝手術(shù)需要行全身麻醉，喉罩常用于小兒全身麻醉的氣道管理，而在麻醉恢復(fù)期清醒狀態(tài)下拔除喉罩時，由于小兒依從性較差，而易誘發(fā)不良事件［13］。臨床醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展為麻醉醫(yī)生判斷喉罩最佳拔除時機(jī)提供了依據(jù)。本研究探討膈肌超聲應(yīng)用于指導(dǎo)喉罩拔除時機(jī)是否存在優(yōu)勢。

膈肌是最重要的呼吸肌，在吸氣過程中承擔(dān)約70%的通氣做功［14］，膈肌超聲作為一種無創(chuàng)、動態(tài)觀察膈肌活動的監(jiān)測方式，在評估患者呼吸活動的應(yīng)用越來越廣泛。目前國內(nèi)關(guān)于觀察膈肌運(yùn)動幅度指導(dǎo)拔除喉罩時機(jī)的研究較少，右側(cè)膈肌厚度的測量與左側(cè)膈肌相比，具有較高的可操作性和可重復(fù)性，故本研究超聲測量選擇右側(cè)膈肌。膈肌超聲存在無創(chuàng)、便攜、可操作性強(qiáng)的優(yōu)勢，有利于其在臨床麻醉工作中的推廣。年齡對兒童膈肌移動度有一定的影響，目前尚無兒童膈肌移動度的校正值［15］，本研究中采用膈肌厚度變化率（DTF）作為觀察膈肌功能的指標(biāo)。一項薈萃分析［16］表明，DTF 為30%～36%時可有效預(yù)測脫機(jī)成功，更有研究表明將 DTF ＜ 36%作為術(shù)后殘余肌松診斷標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)脫機(jī)拔管，可以用于監(jiān)測肌松監(jiān)測儀無法監(jiān)測到的隱匿性術(shù)后殘余肌松［17］，因此本研究將膈肌厚度變化率≥36%作為拔除喉罩的指征，進(jìn)一步評估呼吸不良事件的發(fā)生率是否降低，尋求更合適的拔除喉罩時機(jī)。

本研究中D 組與A 組拔除喉罩的時機(jī)不同，D組喉罩拔除困難、喉痙攣的發(fā)生率以及呼吸不良事件的總發(fā)生率明顯低于A 組，同時D 組患兒血氧飽和度＜ 90%的發(fā)生率也低于A 組，提示膈肌超聲應(yīng)用于指導(dǎo)兒童下腹部短小手術(shù)拔除喉罩時機(jī)是安全可行的，明顯減少了麻醉醫(yī)生蘇醒期突發(fā)呼吸事件的處理，患兒蘇醒期的安全得到提高。

D 組患者外周血氧飽和度低于90%的發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率明顯低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，根據(jù)患者的血氧飽和度情況，D 組患者需要通過托下頜、正壓通氣方式提高血氧飽和度例數(shù)明顯少于A 組，且均不需要通過置入喉罩、插入氣管導(dǎo)管等方式提高血氧飽和度。通過研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒手術(shù)結(jié)束至拔除喉罩的時間之間具有差異，D組患兒喉罩拔除時機(jī)較A 組更早，D 組患兒麻醉恢復(fù)期的時間短于A 組，說明使用膈肌超聲指導(dǎo)拔除喉罩患兒麻醉恢復(fù)更快。通過膈肌指導(dǎo)拔出喉罩時機(jī)的方式，對患者的血氧飽和度的影響更小。兩組依據(jù)嚴(yán)重程度采取的氣道處理策略，均未出現(xiàn)長時間低氧需要插入氣管導(dǎo)管的病例，這兩種方式均未造成嚴(yán)重的呼吸不良事件，呼吸不良事件的發(fā)生均在麻醉醫(yī)生可以掌控的范圍內(nèi)。

RAMGOLAM 等［18］對相關(guān)兒童進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，有無保護(hù)性氣道反射是區(qū)分深麻醉和清醒麻醉拔除喉罩的關(guān)鍵，在較為清醒的狀況下拔除喉罩能夠顯著降低氣道梗阻的發(fā)生率，但是卻會引發(fā)患兒出現(xiàn)咳嗽和低氧血癥。而通過本次研究，在膈肌厚度變化率≥36%時拔除喉罩，患兒的呼吸不良事件發(fā)生率降低，血氧飽和度也可維持在較高水平，說明膈肌厚度變化率≥36%時是拔除喉罩安全有效的時機(jī)。

小兒拔除喉罩的時機(jī)，長期以來存在爭議，本研究引入膈肌超聲的評判標(biāo)準(zhǔn)，將拔除的時機(jī)不再局限于傳統(tǒng)的深麻醉與淺麻醉之間，而是利用可視化的工具，根據(jù)不同患兒不同時機(jī)膈肌功能情況指導(dǎo)拔除喉罩，結(jié)果表明與兒童清醒狀態(tài)拔除喉罩相比，存在一定的優(yōu)勢，可以在更多手術(shù)類型中推廣。在本研究中，我們的觀察對象是經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的患兒，而對于行喉罩全麻的其他兒科手術(shù)如四肢矯形手術(shù)、小兒斜視手術(shù)、尿道下裂手術(shù)等是否可以采用膈肌超聲監(jiān)測方式指導(dǎo)喉罩拔除，還需要進(jìn)一步的研究。

【Author contributions】LIU Jie performed the experiments and wrote the article.HOU Yinlong and GAO Wenlong performed the experiments.JIANG Lihua and DONG Zhenghua revised the article.WANG Tao designed the study and reviewed the article.All authorsread and approved the final manuscript as submitted.