石海飛 王絡(luò) 金建淼 梁可炅 葉坡

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是兒童及老年常發(fā)的疾病，發(fā)病部位為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)3 cm 內(nèi)，由于該部位脆弱，在跌倒或出現(xiàn)撞擊時(shí)因力的作用而發(fā)生骨折[1]。目前對(duì)于在腕關(guān)節(jié)鏡的輔助下治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的研究較多，且該方法具有多種優(yōu)勢(shì)[2]。關(guān)于腕關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的教學(xué)研究進(jìn)展方面，目前主要是應(yīng)用3D 打印技術(shù)、以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL）、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality，VR）沉浸式教學(xué)以及不同的打印模型進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的教學(xué)，效果較好，可以充分促進(jìn)學(xué)生的自主性與學(xué)習(xí)的興趣、提高其思維能力、增強(qiáng)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，以讓學(xué)生更好掌握腕關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的理論知識(shí)和實(shí)踐步驟，更好地服務(wù)于臨床，但以上教學(xué)方法尚處于探索階段。因此可以充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，將之應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折教學(xué)研究，以利于提高臨床治療效果。

1 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)的老年性上肢骨折，多發(fā)于兒童及老年人群，常見(jiàn)于老年女性群體，發(fā)病率約占全身骨折的17%，發(fā)病率逐年增高[3]。國(guó)際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)（arbeitsge-meinschaft fur osteosynthesesfragen/association for the study of internal fixation，AO/ASIF）將橈骨遠(yuǎn)端骨折劃分為三型：A 型、B 型、C 型，還可將各個(gè)型細(xì)分為3 個(gè)亞型[4]。根據(jù)損傷機(jī)理與治療方法可以將其分型為：Ⅰ型（矢狀面骨折）;Ⅱ型（冠狀面骨折）;Ⅲ型（復(fù)合型）[5]。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折容易引起關(guān)節(jié)軟骨損傷、腕關(guān)節(jié)韌帶損傷、三角纖維軟骨復(fù)合體損傷以及腕關(guān)節(jié)松弛[6]。一般采用手法復(fù)位、外牽引、關(guān)節(jié)鏡輔助撬撥復(fù)位，可通過(guò)夾板、石膏和外固、皮克氏針或鋼板、螺釘內(nèi)固定[7]。一般的傳統(tǒng)方法閉合或開(kāi)放復(fù)位手術(shù)難度較大再加上一些骨折很復(fù)雜，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)及僵硬等并發(fā)癥[8]。

2 腕關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

2.1 腕關(guān)節(jié)鏡下治療各種橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的具體方法

術(shù)式概述：患者呈仰臥位，將患肢置于手術(shù)臺(tái)并使肩關(guān)節(jié)外展，必要時(shí)采用皮牽引架進(jìn)行手指牽引。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉狀態(tài)下檢查患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn)，明確腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的范圍，對(duì)患者腕背部骨性標(biāo)志、手術(shù)入路和淺表靜脈進(jìn)行美藍(lán)標(biāo)記[9]。采用專用網(wǎng)狀指套牽引，以標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)鏡從常用腕背側(cè)入路，另從腕背側(cè)6R 入路插入探針與克氏針等，18 號(hào)針插入的關(guān)節(jié)間隙為出血口。然后進(jìn)行沖洗、抓取、吸引及刨削等操作，清除骨折間隙的血凝塊與纖維素等，通過(guò)克氏針或探針撬撥關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊使之復(fù)位，并使關(guān)節(jié)面不平整小于2 mm。同時(shí)“C” 型臂透視機(jī)顯示橈骨遠(yuǎn)端恢復(fù)正常尺偏角、掌傾角和橈骨高度，并進(jìn)行固定[10]。固定方法包括腕關(guān)節(jié)鏡下克氏針固定、腕關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合外固定架固定等[11]。

2.2 腕關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的優(yōu)勢(shì)

在關(guān)節(jié)鏡的輔助治療下能直接觀察關(guān)節(jié)面，顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊解剖結(jié)構(gòu)并使之精確復(fù)位，減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生[12]；可以大幅度減少對(duì)患者韌帶及關(guān)節(jié)囊的破壞[13]；關(guān)節(jié)鏡還可以修復(fù)受損的韌帶、切除滑膜，有效清血腫并清理軟骨碎塊，而且還能夠提高對(duì)接與修整縫合的準(zhǔn)確性[14]；還可以觀察腕關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）等結(jié)構(gòu)的損傷程度，以便于對(duì)其進(jìn)行早期處理，以防造成慢性腕痛或腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等；同時(shí)其還能確定患者是否伴有韌帶、纖維軟骨或軟骨損傷，減少骨折治療后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和腕部功能障礙的發(fā)生[15]。

3 腕關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的教學(xué)進(jìn)展

3.1 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的教學(xué)進(jìn)展

橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率高，目前橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多采用中醫(yī)骨折手法復(fù)位，在中醫(yī)骨傷科學(xué)中為重點(diǎn)章節(jié)[16]。由于現(xiàn)實(shí)因素的制約，骨科示教實(shí)體標(biāo)本資源匱乏，我國(guó)醫(yī)學(xué)生只能觀看平面標(biāo)本，教師一般按照普通案例教學(xué)法進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的教學(xué)，導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法實(shí)際操作與練習(xí)，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)以及骨折的受傷機(jī)制與骨折移位、分型的理解困難，無(wú)法充分認(rèn)識(shí)到橈骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)、重點(diǎn)內(nèi)容及優(yōu)勢(shì)[17]。對(duì)于中醫(yī)骨折手法復(fù)位的教學(xué)進(jìn)展研究較多，包括采用虛擬仿真、虛擬動(dòng)畫(huà)、采集手法、復(fù)位模型的教學(xué)模式[18]。然而對(duì)于腕關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的教學(xué)進(jìn)展較少，主要集中在3D 打印模型的建立與教學(xué)、CBL 教學(xué)法與VR 沉浸式教學(xué)等方面。

3.2 基于3D 打印技術(shù)的教學(xué)

3D 打印技術(shù)是一種新型手段，可以應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育方面。目前3D 打印技術(shù)在骨科手術(shù)解剖教學(xué)與操作教學(xué)中扮演了重要的角色，主要應(yīng)用于創(chuàng)傷教學(xué)、脊柱教學(xué)、足踝教學(xué)以及骨腫瘤教學(xué)方面，可以增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)于骨科解剖結(jié)構(gòu)的理解、激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣、更加安全、并且緩解了尸體來(lái)源緊張[19]。3D 打印在外科臨床應(yīng)用效果較好，這也提示3D 打印在骨科臨床教學(xué)中也可能有較好的教學(xué)效果。

3D 打印技術(shù)可以應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的術(shù)前診斷評(píng)估、模擬化手術(shù)等臨床方面：在術(shù)前利用打印出的模型進(jìn)行體外模擬手術(shù)，確定好最佳治療措施，避免書(shū)中反復(fù)調(diào)整，在實(shí)際腕關(guān)節(jié)鏡的治療中還能減少 C 臂的使用，減少了對(duì)軟組織的傷害、減少出血，而且術(shù)后恢復(fù)快[20]。利用3D 打印技術(shù)可以按1 ∶1 的比例打印出立體模型，可使學(xué)生更加直觀地觀察骨折情況，明確移位程度、橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度及尺傾角、掌傾角，對(duì)骨折的分型與治療更明晰，讓學(xué)生更好地觀察橈骨遠(yuǎn)端骨折的位置、解剖結(jié)構(gòu)及骨塊移位等，提高學(xué)生的積極性及參與度，更有利于練習(xí)宣教[21]。

在孫文麗等[22]的研究中，將護(hù)理專業(yè)的學(xué)生分為兩組，觀察組采用3D 打印模型為基礎(chǔ)的情景教學(xué)；對(duì)照組以常規(guī)方式進(jìn)行情景教學(xué)。結(jié)果顯示3D 打印模型為基礎(chǔ)的情景教學(xué)能夠顯著提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的滿意度。有學(xué)者將在mimics 軟件與3D 打印機(jī)輔助制作的實(shí)體骨折模型進(jìn)行術(shù)前模擬手術(shù)，發(fā)現(xiàn)3D打印使得C 臂透視次數(shù)以及手術(shù)時(shí)間均少于傳統(tǒng)手術(shù)組，說(shuō)明3D 打印技術(shù)輔助設(shè)計(jì)橈骨遠(yuǎn)端的手術(shù)治療可縮短手術(shù)時(shí)間、提高療效[23]。龐金輝等[24]的研究中借助3D打印定制骨折模型，使術(shù)者可以直視橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面情況，分析病情，為患者定制手術(shù)方案，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的效率。

3.3 CBL 教學(xué)法

有學(xué)者將以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL）用于骨科上肢骨折的教學(xué)，CBL 教學(xué)法提前1 天向?qū)W生發(fā)送放關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折治療原則的資料，向其講解有關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端上肢骨折的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，包括受傷原因、癥狀、專業(yè)體格檢查、輔助檢查、診斷以及治療原則等。并選擇3 個(gè)骨折病例為教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)行CBL 教學(xué)案例分析，使學(xué)生作為管床醫(yī)生參與診療實(shí)踐，然后分組討論出相應(yīng)的影像學(xué)和學(xué)習(xí)結(jié)果，最后一起查閱資料，集體給出診斷、分型與治療原則。整個(gè)教學(xué)過(guò)程是由學(xué)生主導(dǎo)，老師輔助學(xué)生對(duì)一些重難點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，可以充分促進(jìn)學(xué)生的自主性、加強(qiáng)對(duì)課本的理解、提高其思維能力并增強(qiáng)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBL 教學(xué)的客觀教學(xué)效果與主觀教學(xué)效果得分高于傳統(tǒng)教學(xué)組，因此CBL 教學(xué)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)課堂教學(xué)的不足，效果較好[25]。有學(xué)者也將以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）與CBL 教學(xué)結(jié)合，根據(jù)教師結(jié)合典型案例以及根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的疾病特點(diǎn)設(shè)置問(wèn)題，逐步引導(dǎo)學(xué)生思考問(wèn)題，以讓學(xué)生更好地掌握腕關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的理論知識(shí)和實(shí)踐步驟。CBL 與PBL 教學(xué)法聯(lián)用后顯著提高了學(xué)員的理論與實(shí)踐技能[26]。

3.4 VR 沉浸式教學(xué)

首先進(jìn)行VR 課件的錄制，錄制內(nèi)容包括橈骨遠(yuǎn)端骨折的急救處理、搬運(yùn)及現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境等全景視頻并剪輯備用，在課堂統(tǒng)一發(fā)放VR 眼鏡給學(xué)生使之觀看上述VR視頻課件。觀看視頻后立即轉(zhuǎn)換角色，使學(xué)生擔(dān)任急救醫(yī)師，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的急救。VR 技術(shù)可以真切地使學(xué)生感受到現(xiàn)場(chǎng)急救緊張的氛圍，動(dòng)態(tài)的演繹骨折急救的方法、技巧及轉(zhuǎn)歸等，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、培養(yǎng)學(xué)生對(duì)現(xiàn)場(chǎng)急救的應(yīng)對(duì)能力，使之在面臨真實(shí)情景時(shí)減少緊張，避免延誤病情，而且VR 技術(shù)具有沉浸性、交互性、多感知性與便捷性，可以使學(xué)員隨時(shí)觀看、加深記憶、鞏固知識(shí)點(diǎn)，因此學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、師生互動(dòng)性、課堂趣味性、知識(shí)掌握度、教學(xué)新穎性、理論與操作考核成績(jī)等均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[27]。

3.5 聚氯乙烯骨折教學(xué)模型

有學(xué)者將聚氯乙烯骨折教學(xué)模型運(yùn)用于骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的教學(xué)中，聚氯乙烯（polyvinyl chloride，PVC）組學(xué)生采用PVC 塑料管進(jìn)行模擬骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位固定術(shù)操作，而對(duì)照組在泡沫骨骼模型進(jìn)行模擬骨折復(fù)位固定手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PVC 組的技能考核成績(jī)高于對(duì)照組，PVC 塑料管可較好地模擬骨干部的骨折形態(tài)，具有材料易得、造模簡(jiǎn)單、形態(tài)符合等優(yōu)點(diǎn)，可在基層醫(yī)院的教學(xué)中使用[28]。

3.6 前景

3D 打印、VR 技術(shù)以及CBL、PBL 教學(xué)法在教學(xué)中的應(yīng)用可以使學(xué)生對(duì)課文中講解到的關(guān)于腕關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的理論知識(shí)和實(shí)踐操作再次進(jìn)行鞏固；教師也能形象直觀地對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行回顧總結(jié)。現(xiàn)代高科技在教學(xué)中的應(yīng)用還可動(dòng)態(tài)模擬臨床診斷與治療的全過(guò)程，有效增加學(xué)生與教師的互動(dòng)與自我參與感，因而在實(shí)踐中積極地發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，提高記憶力與理解能力。然而對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的教學(xué)方面涉及較少，未來(lái)需要進(jìn)一步加大各項(xiàng)技術(shù)與教學(xué)方法在橈骨遠(yuǎn)端骨折方面的教學(xué)力度，增加橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的教學(xué)模型，使之完全融入骨科教學(xué)之中。

4 總結(jié)

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被認(rèn)為是診治關(guān)節(jié)類疾病的最有效的方法。腕關(guān)節(jié)鏡下治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)更加安全有效。3D 打印技術(shù)、VR 技術(shù)以及CBL、PBL 教學(xué)法為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的教學(xué)提供了新的思路，相信這些教學(xué)手段及方法在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的教學(xué)中的應(yīng)用可以更好地促進(jìn)腕關(guān)節(jié)鏡對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，以利于患者的康復(fù)以及醫(yī)學(xué)手段的進(jìn)步。