張宏達 丁蕾 米利杰 張闊 蔣子涵 于豐源 唐閩

1 臨床資料

患者男性，59歲，因“心悸10年”于2022年7月14日入我院，診斷為持續(xù)性心房顫動（房顫）。既往高血壓病史9年、高脂血癥病史1年，無其他心血管疾病病史。入院時血壓136/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心電圖提示房顫，心室率76次/min。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、甲狀腺功能等無明顯異常，N末端B型利鈉肽原307 pg/ml（正常范圍＜150 pg/ml）。經(jīng)胸超聲心動圖顯示：雙心房增大（左心房前后徑45 mm，右心房左右徑41 mm、上下徑59 mm），左心室舒張末期內(nèi)徑45 mm，左心室射血分數(shù)58%，二尖瓣、三尖瓣少量反流。經(jīng)食道超聲心動圖顯示：左心耳血流充盈及排空良好，未見明顯血栓。左心房增強CT提示：左心房增大，未見充盈缺損征象；兩側(cè)肺靜脈匯入左心房，匯入處未見狹窄。

患者于2022年7月25日在我院行房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)。上臺后為房顫心律，經(jīng)左股靜脈送入十極標(biāo)測電極（惠泰醫(yī)療，深圳），經(jīng)右股靜脈途徑兩次穿刺房間隔成功后將多極標(biāo)測電極（LASSO，強生公司，美國）及消融導(dǎo)管（Thermocool SmartTouch，強生公司，美國）送入左心房，在三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)（Carto 3，強生公司，美國）指導(dǎo)下解剖重建左心房結(jié)構(gòu)，標(biāo)測證實雙側(cè)肺靜脈電位存在，行雙側(cè)環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，后予伊布利特1 mg緩慢靜脈推注后轉(zhuǎn)為竇性心律。

使用6 F指引導(dǎo)管（JR 4.0，Launcher，美敦力公司，美國）行冠狀靜脈造影以顯示Marshall靜脈（圖1A），將1枚1.5 mm × 8.0 mm球囊（Emerge OTW，波士頓科學(xué)公司，美國）在指引導(dǎo)絲（SION blue，朝日公司，日本）導(dǎo)引下送至Marshall靜脈內(nèi)（圖1B），反復(fù)嘗試后導(dǎo)絲僅能送至Marshall靜脈近中段，球囊僅能送至Marshall靜脈開口處，無法進一步深入，遂將球囊充氣后回撤指引導(dǎo)絲，但此時指引導(dǎo)絲末端（約10 mm）斷裂于Marshall靜脈內(nèi)（圖1C、1D），后未進行酒精消融。觀察20 min后導(dǎo)絲位置固定，囑患者咳嗽導(dǎo)絲亦無移動，無胸悶、胸痛等不適主訴，生命體征平穩(wěn)，遂終止手術(shù)。術(shù)后當(dāng)日及次日復(fù)查超聲心動圖，未見心包積液。術(shù)后4個月時隨訪，患者無房性心律失常發(fā)作。

圖1 Marshall靜脈酒精消融過程中導(dǎo)絲斷裂

2 討論

房顫是最常見的心律失常，傳統(tǒng)治療方式包括藥物治療及射頻導(dǎo)管消融[1]。近年來Marshall靜脈酒精消融已成為持續(xù)性房顫的研究熱點，國內(nèi)外多個中心均已開展相關(guān)手術(shù)[2-5]。Marshall靜脈酒精消融有一定的學(xué)習(xí)曲線，尤其是電生理手術(shù)量偏少的中心，因為該操作需要對解剖學(xué)以及造影相關(guān)工具有較深入的了解。該操作第一個難點是尋找Marshall靜脈，因為該靜脈管腔較細，其開口平均直徑約2 mm，且開口位置多變。找到Marshall靜脈后送入導(dǎo)絲和球囊為第二個挑戰(zhàn)，因為Marshall靜脈與冠狀靜脈竇之間的三維關(guān)系并不能在X線透視下完全展示，故需要對其三維結(jié)構(gòu)有更深入的了解，且需要一定的導(dǎo)絲及導(dǎo)管操作技巧。

此外，Marshall靜脈往往分支較多，且走形彎曲，需要將導(dǎo)絲送入長度較長的主支才能更好地固定球囊，但極少部分患者Marshall靜脈主支較短，且與冠狀靜脈竇之間存在較大夾角，操作較為困難。本團隊曾對Marshall靜脈解剖學(xué)特點進行研究，發(fā)現(xiàn)其解剖變異較多，可細長也可粗大，與冠狀竇之間的夾角亦可大可小，進行介入操作時需根據(jù)具體解剖情況制定個體化的策略[5-7]。本例患者Marshall靜脈與冠狀靜脈竇之間夾角偏大，且經(jīng)過多次嘗試未能找到較長的主支，故球囊只能卡于Marshall靜脈開口。但回撤導(dǎo)絲時導(dǎo)絲遠端意外斷裂，難以取出，推測導(dǎo)絲在多次尋找主支的過程中其頭端已刺入血管壁內(nèi)。因Marshall靜脈為靜脈系統(tǒng)，觀察20 min后導(dǎo)絲位置固定，囑患者咳嗽導(dǎo)絲亦無移動，且患者無胸悶、胸痛等不適主訴，綜合考慮該導(dǎo)絲斷端在原位，心包壓塞及導(dǎo)絲移位風(fēng)險均較小。此外，Marshall靜脈直徑過細，亦無法采用抓捕器進行抓捕。

有研究報道，Marshall靜脈酒精消融術(shù)中可出現(xiàn)血管夾層、血管穿孔、心包炎、心包壓塞、腦卒中、過敏性休克、高度房室阻滯、左心耳隔離等并發(fā)癥，但發(fā)生概率均很低[1]。目前尚未見導(dǎo)絲斷裂于Marshall靜脈內(nèi)的報道，術(shù)者在術(shù)中進行導(dǎo)絲操作時應(yīng)輕柔，盡量避免此類現(xiàn)象發(fā)生。

本研究經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（批件編號：2022-1810）。

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