孫艷丹 孟欣 白煒 李昱茜 曹亮 劉麗文 杜蒙蒙 楊劍 劉洋 金屏

對于既往行左心瓣膜手術(shù)且未對三尖瓣進(jìn)行干預(yù)的患者，如果術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性三尖瓣反流，則可能出現(xiàn)頑固的右心功能衰竭，無論病因如何，三尖瓣反流已經(jīng)成為患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，因此關(guān)于三尖瓣反流的治療逐漸受到重視。由于行單純的三尖瓣外科手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高[2-3]，因此，越來越多的研究傾向于應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)（TTVR）治療三尖瓣反流，前期研究結(jié)果已肯定了其臨床效果[4]，但人工瓣膜的錨定依然是三尖瓣置換的難點(diǎn)。我國自行研發(fā)的第一代LuX瓣膜是經(jīng)右心房入路的經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣膜，由牛心包瓣膜、自膨脹支架、室間隔錨定鍵、三尖瓣前葉夾持件四部分構(gòu)成，自膨脹支架包括較大的心房盤面和柔軟的自適應(yīng)環(huán)狀密封邊緣，既可防止人工瓣膜脫入右心室，又可有效防止瓣周漏；室間隔錨定鍵、三尖瓣前瓣夾持件共同起到錨定的作用，避免了單純依賴瓣環(huán)徑向支撐力的錨定作用。目前其安全性和療效已得到初步證實(shí)[5]。在微創(chuàng)心臟手術(shù)中，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）的合理應(yīng)用已成為確保手術(shù)成功實(shí)施、減少手術(shù)并發(fā)癥的重要手段[6]，在第一代LuX瓣膜置入過程中，TEE也在其釋放、錨定、即刻療效評估中起到了重要作用。本文回顧性分析了三維經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（3D-TEE）在TTVR術(shù)中的作用，探討其在術(shù)中的監(jiān)測價(jià)值，以期為其未來在臨床的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)選擇2019年8月至2021年6月期間在中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）因重度三尖瓣反流行TTVR的患者15例，其中男性5例，女性10例。均在3D-TEE及數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下置入第一代LuX瓣膜。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)評估為不適合外科手術(shù)的高危患者；（2）存在重度三尖瓣反流及瓣膜關(guān)閉不全的臨床癥狀；（3）年齡≥50歲；（4）NYHA心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；（5）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲心動(dòng)圖評估肺動(dòng)脈收縮壓≥55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）左心功能不全（LVEF＜50%）；（3）人工瓣膜置換1年以內(nèi)，或存在人工瓣膜中度以上功能障礙；（4）先天性Ebstein畸形，或有右心室結(jié)構(gòu)發(fā)育不良；（5）因合并其他疾病而不適合手術(shù)。重度三尖瓣反流的超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：三尖瓣環(huán)最大內(nèi)徑≥40 mm、三尖瓣反流縮流頸寬度≥7 mm、等速球面至縮流頸半徑＞0.9 cm、有效反流口面積≥0.4 cm2、下腔靜脈內(nèi)徑＞25 mm。本研究經(jīng)中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：KY20212224-C-1），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器方法

使用Philips EPIQ 7C多普勒超聲診斷儀（飛利浦，美國），X8-2t、X7-2t三維經(jīng)食道探頭（飛利浦，美國），探頭頻率2～7 MHz。患者全麻后將經(jīng)食道探頭送至食道中段或下段。

3D-TEE術(shù)前評估：于食道中段及下段0°四腔心切面，食道中段60°右心室流入、流出道切面，食道中段135°右心室流入道切面及胃底30°三尖瓣短軸切面，分別探查三尖瓣結(jié)構(gòu)及血液動(dòng)力學(xué)改變情況，觀察三尖瓣反流束的起始部位，測量三尖瓣反流程度、三尖瓣血流速度、跨瓣壓差及三尖瓣血流速度時(shí)間積分，并結(jié)合實(shí)時(shí)雙平面成像（X-plane）及3D模式等進(jìn)一步評估，明確三尖瓣反流原因，同時(shí)評估二尖瓣及主動(dòng)脈瓣是否為人工瓣膜及瓣膜功能。

3D-TEE術(shù)中監(jiān)測：（1）于食道中段0°四腔心切面應(yīng)用戳指測試法（外科醫(yī)師手指按壓心房壁，通過TEE觀察按壓位置確定穿刺點(diǎn)）確定右心房切開位置，使其盡量與三尖瓣環(huán)平面垂直。（2）術(shù)者行右心房穿刺后，于食道中下段0°四腔心切面行X-plane/多切面重建（MPR），引導(dǎo)器械在心房內(nèi)調(diào)整位置和軸向，多角度觀察輸送系統(tǒng)臨近三尖瓣，并指導(dǎo)其與瓣環(huán)平面成90°角進(jìn)入右心室，觀察輸送系統(tǒng)在右心室的位置，是否進(jìn)入過深或受到腱索纏繞。（3）食道下段0°四腔心切面、胃底0°四腔心切面實(shí)時(shí)觀察術(shù)者釋放室間隔錨定鍵。（4）食道下段0°四腔心切面、胃底30°短軸切面及100°右心室流入道切面實(shí)時(shí)觀察2個(gè)夾持件的位置，并應(yīng)用X-plane/MPR模式多角度幫助確認(rèn)夾持件是否位于三尖瓣前瓣下方并固定。（5）逐步釋放瓣膜，并于食道中段、下段0°四腔心切面、60°右心室流入、流出道切面結(jié)合X-Plane/三維局部放大（3D ZOOM）評估人工瓣膜的軸向、位置、形態(tài)、瓣葉運(yùn)動(dòng)等，彩色多普勒評估瓣周反流的位置及程度、頻譜多普勒測量跨瓣壓差。（6）輸送系統(tǒng)撤出時(shí)，應(yīng)用食道中段0°四腔心切面實(shí)時(shí)觀察輸送鞘安全退出右心房。

3D-TEE術(shù)后即刻評價(jià)手術(shù)效果：應(yīng)用食道中段0°四腔心切面，食道中段60°及135°右心室流入道切面觀察釋放后瓣膜的位置、形態(tài)、功能，必要時(shí)可結(jié)合X-Plane/3D ZOOM技術(shù)，測量患者人工三尖瓣、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣的血流速度及跨瓣壓差，評估心功能。同時(shí)觀察術(shù)后是否出現(xiàn)心包積液、瓣周漏等手術(shù)并發(fā)癥（圖1）。

圖1 3D-TEE引導(dǎo)監(jiān)測經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)全過程

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用K-S檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用±s表示，不符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料用例或百分比表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用非參數(shù)Wilcoxon檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon符號(hào)配對樣本秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前臨床基線資料及超聲心動(dòng)圖結(jié)果（表1、2）

表1 15例患者術(shù)前臨床基線資料（±s）

表1 15例患者術(shù)前臨床基線資料（±s）

注：CRS評分：臨床風(fēng)險(xiǎn)評分；STS評分：胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評分；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原。*：以中位數(shù)（P25，P75） 表示。1 mmHg=0.133 kPa。

年齡 (歲)64.67±6.37單純二尖瓣置換史(例)5二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣置換史(例)6住院時(shí)間(d)15.00±7.70收縮壓(mmHg)120.53±13.74舒張壓(mmHg)69.47±7.05 CRS評分(分)*10(9,11)STS評分(%)*5.74(4.79,11.19)體重指數(shù)(kg/m2)22.79±3.29 6分鐘步行距離(m)357.07±116.98 NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)(例)11外周水腫(例)8腹水(例)1糖尿病(例)3心房顫動(dòng)(例)13冠心病(例)5起搏器植入史(例)2血紅蛋白(g/L)*125(110,132)白蛋白(g/L,)44.11±5.40總膽紅素(μmol/L)23.55±7.40尿素(mmol/L)*6.87(4.65,8.49)血肌酐(μmol/L)*68(57,77)NT-proBNP(pg/ml)*993(545,1 140)

表2 15例患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖資料（±s）

表2 15例患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖資料（±s）

注：RV-FAC：右心室面積變化率；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEDV：左心室舒張末期容積。*：以中位數(shù)（P25，P75） 表示。1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目數(shù)值三尖瓣環(huán)最大內(nèi)徑(mm)42.93±4.74三尖瓣關(guān)閉不全間隙(mm)*7.70( 5.00,10.00)三尖瓣反流縮流頸寬度(mm)*8 (7,12)三尖瓣反流峰值血流速度(cm/s)263.20±38.49三尖瓣反流跨瓣壓差(mmHg)28.27±8.15下腔靜脈內(nèi)徑(mm)28.98±3.78等速球面至縮流頸半徑(cm)0.99±0.25有效反流口面積(cm2)0.77±0.43肺動(dòng)脈收縮壓(mmHg)42.07±8.00右心室中部橫徑(mm)33.07±6.98 RV-FAC(%)36.24±9.33三尖瓣環(huán)位移(mm)15.13±3.72左心房左右徑(mm)60.93±15.4右心房左右徑(mm)56.57±8.46 LVESV(ml)38.06±9.90 LVEDV(ml)88.40±18.66

15例患者中5例存在單純二尖瓣置換史、6例存在二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣置換史，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)患者11例，心房顫動(dòng)患者13例、外周水腫8例，N末端B型利鈉肽原993（545，1 140）pg/ml。術(shù)前超聲心動(dòng)圖顯示15例患者均為重度三尖瓣反流，三尖瓣環(huán)最大內(nèi)徑為（42.93±4.74）mm、三尖瓣反流縮流頸寬度為8（7，12）mm、等速球面至縮流頸半徑為（0.99±0.25） cm、有效反流口面積為（0.77±0.43）cm2、下腔靜脈內(nèi)徑為（28.98±3.78）mm。

2.2 手術(shù)結(jié)果

15例患者均在3D-TEE引導(dǎo)下經(jīng)右心房入路成功置入第一代LuX瓣膜，瓣膜支架與三尖瓣環(huán)垂直，瓣葉啟閉良好。在手術(shù)過程中應(yīng)用3D-TEE均能較好地觀察三尖瓣環(huán)、輸送系統(tǒng)位置、軸向及人工瓣膜運(yùn)動(dòng)。對于人工瓣膜前瓣夾持件的顯示略顯不足，9例可顯示1枚夾持件，6例可顯示2枚夾持件，15例患者室間隔錨定鍵均可顯示。術(shù)后即刻有6例患者存在微量瓣周漏，3例患者少量瓣周漏，無中量及以上瓣周漏發(fā)生，無人工瓣膜滑脫或移位、心包積液、血栓栓塞及三度房室阻滯等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 患者TTVR術(shù)前、術(shù)后即刻3D-TEE主要指標(biāo)比較（表3）

表3 15例患者術(shù)前、術(shù)后即刻3D-TEE主要指標(biāo)比較（±s）

表3 15例患者術(shù)前、術(shù)后即刻3D-TEE主要指標(biāo)比較（±s）

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；3D-TEE：三維經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖。*：以中位數(shù)（P25，P75） 表示。1 mmHg=0.133 kPa。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后即刻t/z值P值三尖瓣峰值血流速度（cm/s）91.46±30.6389.50±23.620.1940.849三尖瓣跨瓣最大壓差(mmHg)3.64±2.683.43±1.910.2510.806三尖瓣平均血流速度（cm/s）49.29±16.1452.00±18.890.3740.714三尖瓣跨瓣平均壓差(mmHg)1.50±0.761.54±1.080.9100.929三尖瓣血流速度時(shí)間積分(cm)27.77±15.6628.99±14.300.2150.833 LVEF(%)*56 (54,59)55 (52,56)2.3090.021主動(dòng)脈瓣峰值血流速度(cm/s)*151.50 (133.50,223.00)175.67±55.791.9620.050主動(dòng)脈瓣跨瓣最大壓差(mmHg)*9.50 (7.00,20.30)13.53±8.371.6100.107二尖瓣峰值血流速度(cm/s)152.40±41.70155.53±40.671.5410.146二尖瓣跨瓣最大壓差(mmHg)9.80±5.1710.20±5.291.8710.082

術(shù)前15例患者均為重度三尖瓣反流，術(shù)后即刻7例患者存在輕度三尖瓣反流、8例患者無三尖瓣反流，三尖瓣反流程度較術(shù)前明顯減?。≒＜0.001）；三尖瓣峰值血流速度、三尖瓣跨瓣最大壓差、三尖瓣平均血流速度、三尖瓣跨瓣平均壓差、三尖瓣血流速度時(shí)間積分與術(shù)前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；LVEF較術(shù)前降低（P=0.021）；二尖瓣和主動(dòng)脈瓣峰值血流速度及跨瓣最大壓差與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均≥0.05）。

3 討論

正常的三尖瓣環(huán)較二尖瓣環(huán)纖維少，是非平面的、大小隨心動(dòng)周期變化的動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，重度三尖瓣反流患者三尖瓣環(huán)擴(kuò)大、發(fā)生形變，瓣環(huán)趨于平坦，三尖瓣環(huán)附近的房室間隔是房室結(jié)及傳導(dǎo)束所處位置，對于該部位的壓迫和拉伸可能導(dǎo)致傳導(dǎo)異常，這些特點(diǎn)給TTVR人工瓣膜的錨定帶來很大難度。第一代LuX瓣膜設(shè)計(jì)了獨(dú)特的錨定裝置，可以不完全依賴于瓣環(huán)的徑向支撐力，通過室間隔錨定鍵和兩個(gè)前葉夾持件起穩(wěn)定作用[5]，因此，在置入過程中這兩種錨定裝置的準(zhǔn)確釋放是保證該瓣膜置入后穩(wěn)定性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)中DSA無法清晰顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)，對錨定裝置的位置評估存在不足，3D-TEE可以提供更多的空間信息，彌補(bǔ)DSA的不足。多項(xiàng)研究表明心臟手術(shù)中3D-TEE的合理使用可以優(yōu)化手術(shù)策略、即刻評估手術(shù)效果、減少手術(shù)的并發(fā)癥[8-10]。本研究證實(shí)術(shù)中應(yīng)用3D-TEE可清晰顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)、追蹤輸送系統(tǒng)、指導(dǎo)錨定鍵釋放等，以確保手術(shù)的順利實(shí)施，同時(shí)還可即刻評估手術(shù)效果，驗(yàn)證手術(shù)的可行性。

在第一代LuX瓣膜置入過程中，3D-TEE主要在以下幾個(gè)步驟發(fā)揮重要作用：（1）術(shù)前評估：術(shù)前再次評估各瓣膜的解剖與功能、心包積液、心功能等，3D圖像有助于排查瓣葉病變導(dǎo)致的三尖瓣反流，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，為術(shù)后即刻療效評價(jià)提供依據(jù)。（2）確定右心房穿刺位置：在手術(shù)過程中，通過TEE檢查的“戳指測試”確定心房穿刺的理想位置，該測試是外科醫(yī)師手指按壓心房壁，通過TEE觀察按壓位置確定穿刺點(diǎn)，盡量選擇右心房側(cè)壁靠上方、穿刺徑線垂直于三尖瓣環(huán)的位置穿刺，良好的穿刺位置可以降低手術(shù)操作的難度，為人工瓣膜釋放至最佳位置提供保障。（3）LuX瓣膜的輸送與錨定：術(shù)中靈活應(yīng)用3D、X-plane等多種模式實(shí)時(shí)跟蹤輸送系統(tǒng)，不斷與術(shù)者溝通，確保輸送系統(tǒng)行進(jìn)路徑合理、安全。通過食道中段、下段、胃底多切面、多角度觀察錨定裝置，確保錨定鍵緊貼于室間隔中部固定，夾持件釋放后固定于三尖瓣前葉下方，以維持整個(gè)瓣膜系統(tǒng)的穩(wěn)定性。（4）指導(dǎo)瓣膜釋放、即刻評價(jià)人工瓣膜功能：瓣膜釋放過程中觀察瓣膜軸向，排查手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)可及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師溝通，快速合理解決。

本研究在術(shù)中3D-TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)，食道中段切面的二尖瓣或主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣偽影常影響三尖瓣顯示，LuX瓣膜夾持件和錨定鍵的顯示也會(huì)受其影響，這主要是由于三尖瓣及右心室位置靠前，在TEE切面中位于圖像的遠(yuǎn)場，而主動(dòng)脈瓣及二尖瓣則位于近場，近場機(jī)械瓣的偽影會(huì)影響遠(yuǎn)場的顯示[11]，因此我們使用食道下段切面或胃底切面，可減少甚至避免人工瓣膜偽影干擾，也可通過使用X-Plane模式多角度同時(shí)觀察，提高錨定鍵與夾持件的顯示率，本研究15例患者室間隔錨定鍵均可顯示，但前瓣夾持件的顯示率仍較低，6例可顯示2枚夾持件，9例可顯示1枚夾持件，這與早期缺乏經(jīng)驗(yàn)，樣本量較小、器械材質(zhì)及患者自身圖像質(zhì)量較差等因素有關(guān)。盡管食道下段或胃底切面可避開機(jī)械瓣偽影，但圖像較難獲取，需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作。因此，對器械的設(shè)計(jì)進(jìn)行改良以增加超聲的顯示率也有助于術(shù)中關(guān)鍵步驟的評估。

本研究所有患者在人工瓣膜置入過程中均獲得了器械成功，3D-TEE術(shù)后即刻觀察三尖瓣反流程度較術(shù)前明顯減小，三尖瓣血流速度、跨瓣壓差及血流速度時(shí)間積分與術(shù)前比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者認(rèn)為，三尖瓣反流的迅速消除可以增加右心室的后負(fù)荷，對于右心室功能差的患者可能會(huì)影響臨床預(yù)后[12]，但在目前尚未見TTVR后急性右心功能衰竭的報(bào)道[13]，這可能與術(shù)前較嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)中合適的瓣膜型號(hào)選擇有關(guān)，但哪種指標(biāo)可作為體現(xiàn)術(shù)后右心功能變化的敏感指標(biāo)，其截點(diǎn)值是多少尚無定論。本研究術(shù)后即刻評估LVEF較術(shù)前略有降低，可能與以下三方面有關(guān)：（1）與手術(shù)入路有關(guān)，有研究表明經(jīng)胸切口入路心臟介入手術(shù)可以使左心功能降低，但這種降低為一過性的，可逐漸恢復(fù)，不影響死亡率[14]；（2）由于三瓣反流的即刻改善，增加了左心的瞬時(shí)回心血量，左心室前負(fù)荷增加，也可導(dǎo)致左心功能的一過性下降；（3）樣本量少。

經(jīng)導(dǎo)管LuX瓣膜的有效置入，離不開術(shù)中3D-TEE的實(shí)時(shí)指導(dǎo)與評價(jià)，3D-TEE的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了手術(shù)過程中人工瓣膜輸送系統(tǒng)及心臟結(jié)構(gòu)的多角度可視化，在操作過程中超聲醫(yī)師與術(shù)者不斷溝通，規(guī)避手術(shù)進(jìn)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，超聲心動(dòng)圖醫(yī)師的熟練操作、清晰高質(zhì)量的超聲圖像是手術(shù)安全、成功的保障。

本研究的局限性為樣本量較小，術(shù)后即刻僅對人工瓣膜功能進(jìn)行了評估，未能明確人工瓣膜對右心室功能的即刻影響，對術(shù)后即刻療效的評價(jià)不夠全面，需要在今后的研究中進(jìn)行完善補(bǔ)充。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突