李曉舉，萬丹丹，王星入，佟虹興，關(guān)斌穎，劉天錫

1.曲靖市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 曲靖 655099；2.曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 臨床醫(yī)學(xué)院，云南曲靖 655000

微創(chuàng)解剖性肝切除（minimally invasive anatomic liver resection，MIALR）作為近年來肝臟外科學(xué)備受關(guān)注的代表性領(lǐng)域之一，其理論和技術(shù)的發(fā)展獲得了長足進(jìn)步[1-2]。相關(guān)研究表明，在肝臟惡性腫瘤中采用解剖性肝切除術(shù)可以使患者明顯獲益，即使在部分肝臟良性疾病中，通過MIALR術(shù)依然可以取得滿意的效果[3-6]。我中心自2013年開始逐步開展腹腔鏡肝切除術(shù)，2017年引進(jìn)術(shù)中超聲設(shè)備及熒光腹腔鏡設(shè)備，每年開展熒光腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)100余例，2018年開始探索經(jīng)頭側(cè)入路的熒光腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)，以及在半肝切除術(shù)中嘗試經(jīng)肝動脈穿刺染色，取得較好效果。現(xiàn)對通過肝動脈穿刺熒光染色經(jīng)頭側(cè)入路腹腔鏡解剖性左半肝切除病例總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2022年12月曲靖市第二人民醫(yī)院肝膽外科53 例行熒光導(dǎo)航下（肝動脈穿刺染色）經(jīng)頭側(cè)入路腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)患者的臨床資料。其中男30例，女23例，年齡47～71歲。術(shù)前診斷左肝內(nèi)膽管結(jié)石42例；左肝細(xì)胞癌11例，其中單發(fā)病灶9例（S2與S4段交界3例，S3與S4段交界4例，S2、S3、S4交界2例），多發(fā)病灶2例，其中1例病灶位于S2段和S4段，另1例病灶位于S3段和S4段。11例患者腫瘤最大徑4.3（2.7，7.2）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過肝動脈穿刺熒光染色經(jīng)頭側(cè)入路腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)患者；（2）術(shù)后嚴(yán)格接受隨訪且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中轉(zhuǎn)開腹患者；（2）臨床資料不完整。術(shù)后1周以內(nèi)常規(guī)復(fù)查胸腹部CT。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及操作孔分布 患者平臥位，“大”字體位。按圖1建立操作孔，氣腹壓力設(shè)定12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)者站于患者左側(cè)，第1助手站于患者右側(cè)，扶鏡手站正中位置。

圖1 腹腔鏡下左半肝切除術(shù)放置腹腔鏡Trocar位置布局（本文作者王星入手繪）

圖2 腹腔鏡下左半肝切除術(shù)中重要解剖標(biāo)志及操作順序（本文作者王星入手繪）

1.2.2 處理第一肝門 分離粘連或切除膽囊后，使用自制第一肝門阻斷器[7]（專利號：CN201721738984.9），不常規(guī)阻斷第一肝門，只在肝斷面出血影響視野或止血困難時阻斷第一肝門。阻斷方法：第一次阻斷5 min，恢復(fù)血流5 min，隨后阻斷10 min，恢復(fù)血流5 min，全程控制中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）在2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。53 例均行Glisson蒂鞘內(nèi)解剖：分別解剖出肝左、中動脈，門靜脈左支，標(biāo)記帶懸吊標(biāo)記，利用一次性使用靜脈輸液針（0.7×23.5 TWLB黑色）分別穿刺肝左、中動脈，持續(xù)注入注射用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）3～5 mL（0.1 mg/mL），利用電刀標(biāo)記熒光界限，界限與肝靜脈標(biāo)記基本吻合，予以結(jié)扎切斷，暫不切斷膽管。左肝呈缺血表現(xiàn)，同時印證缺血線與熒光界限基本吻合（圖3A、3B）。

圖3 通過肝動脈穿刺正染腹腔鏡下左半肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)中操作

1.2.3 游離肝臟 超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，自左三角韌帶向冠狀韌帶游離，顯露至腔靜脈窩，注意對膈靜脈的保護(hù)。

1.2.4 肝中靜脈的顯露 利用超聲刀在肝臟背側(cè)離斷肝靜脈韌帶，用金手指鈍性分離出肝靜脈（注意左肝淺靜脈及靜脈共干的情況），見圖3C。配合術(shù)中熒光染色技術(shù)輔助判斷視野中顯露的肝靜脈（圖3D），分離并懸吊肝左靜脈后，直線切割閉合吻合器離斷肝左靜脈（圖3E、3F）。

1.2.5 離斷肝臟 循肝中靜脈主干，以超聲刀離斷肝實質(zhì)，利用熒光界限及解剖標(biāo)記進(jìn)行離斷面的修正，肝中靜脈表面肝實質(zhì)利用雙極電凝以鉗夾為主，斷面血管以生物夾夾閉（圖3G），斷面完整顯露肝中靜脈（圖3H）。

1.2.6 處理肝外膽管結(jié)石 合并肝外膽管結(jié)石的42例患者行膽道探查取石+T管引流術(shù)，經(jīng)T管注射溫生理鹽水判斷是否存在膽漏，對斷面的活動性出血和膽漏進(jìn)行縫合處理，經(jīng)觀察孔向下擴(kuò)大切口取出標(biāo)本，斷面及小網(wǎng)膜孔各留置一根引流管。

2 結(jié)果

53 例患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中輸血。中位（四分位）手術(shù)時間202（151，269）min，第一肝門阻斷時間25（10，40）min，術(shù)中失血量220（50，640）mL。術(shù)后按照加速康復(fù)外科的理念及方法，鼓勵患者早下床、進(jìn)食，控制輸液速度及輸液量等，術(shù)后無出血、肝衰等并發(fā)癥發(fā)生，其中2例出現(xiàn)腹水，3例肺部感染，1例膽漏予以保守治療治愈出院。術(shù)后住院時間7～17 d。42例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后常規(guī)留置T管，均在術(shù)后2.5個月拔除，目前隨訪無復(fù)發(fā)結(jié)石情況。11 例肝癌患者術(shù)后病理檢查證實肝細(xì)胞肝癌，術(shù)后11例均接受了規(guī)范的抗乙肝病毒治療，其中7 例同時接受了靶向治療，隨訪1～25個月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象。

3 討論

Makuuchi教授認(rèn)為肝段之間天然的分界線是肝靜脈，以肝靜脈為導(dǎo)引來確定斷肝平面，可以更多地保留正常功能和無瘤的肝組織，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率[8]。隨著外科醫(yī)師對MIALR術(shù)理念的不斷認(rèn)識，在術(shù)中要對肝靜脈進(jìn)行顯露這一觀點已達(dá)成共識，但在MIALR術(shù)中進(jìn)行肝靜脈的顯露入路上尚有不同認(rèn)識[9]。

當(dāng)前，在MIALR術(shù)中入路命名較多，第32屆日本肝膽胰外科年會根據(jù)分離方向分為頭側(cè)、腹側(cè)、背側(cè)、尾側(cè)四個方向[10]，我國專家共識將尾側(cè)的名稱更改為足側(cè)[11]。由于術(shù)者解剖習(xí)慣和手術(shù)難度的原因，起初足側(cè)入路成為了比較常用的肝切除入路之一。隨著腹腔鏡相關(guān)設(shè)備和技術(shù)的不斷提升，關(guān)于肝臟切除入路的研究越來越多[12-13]，有文獻(xiàn)報道頭側(cè)入路在肝靜脈顯露的失血量上明顯優(yōu)于足側(cè)入路[14]，還有研究認(rèn)為頭側(cè)入路可以作為腹腔鏡解剖性左半肝切除的首選入路[15]。李建偉等[16]描述的經(jīng)頭側(cè)入路顯露肝靜脈時的“順藤摸瓜斷支節(jié)”方式可以減少對肝靜脈的損傷，從而保持術(shù)野可見，循肝靜脈主干前進(jìn)，避免出現(xiàn)“迷路”。但對于初次嘗試頭側(cè)入路的術(shù)者而言，能對第二肝門進(jìn)行精細(xì)解剖，辨識出肝中靜脈的主干是關(guān)鍵。在肝中靜脈的辨識上，術(shù)者常規(guī)會根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)資料，聯(lián)合術(shù)中經(jīng)驗和解剖標(biāo)志對肝靜脈的走行、共干、變異等情況進(jìn)行判斷。但解剖難度增加、肝靜脈損傷出血和CO2栓塞等風(fēng)險使部分術(shù)者放棄了頭側(cè)入路的嘗試[17]。

在MIALR術(shù)中，入路的選擇只是手術(shù)開始的第一步，手術(shù)過程中能夠始終保持正確的斷肝平面是關(guān)鍵，為了達(dá)到這一目的，有些學(xué)者報道了通過肝動脈染色進(jìn)行MIALR術(shù)，其持久敏銳的染色效果，可以幫助術(shù)者更好地確定斷肝平面[18-19]，但由于這種方法術(shù)前需經(jīng)股動脈穿刺染色，增加了繁瑣性和費用，一定程度上限制了其在臨床中開展[20-21]。另外，針對肝臟結(jié)石等良性病患者，行解剖性肝切除臨床上存在一些爭議。

目前，肝臟結(jié)石的外科治療手段多樣，起初的經(jīng)肝外膽管取石術(shù)，由于結(jié)石的殘余及復(fù)發(fā)率較高，逐漸變?yōu)橐环N輔助手段。有研究表明老年高危肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，局麻下行分期法經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺膽道鏡取石術(shù)處理肝內(nèi)外膽管結(jié)石可以取得滿意的療效[22]。亦有學(xué)者認(rèn)為以病變膽管為導(dǎo)向的規(guī)則性肝切除應(yīng)用于區(qū)域型的肝膽管結(jié)石患者中，可以在祛除病變的同時，保證手術(shù)的安全性[23]。而有學(xué)者認(rèn)為在肝臟結(jié)石中行腹腔鏡解剖性左半肝切除在手術(shù)時間、術(shù)中出血、并發(fā)癥發(fā)生率等方面并無優(yōu)勢可言，只有當(dāng)結(jié)石累及左內(nèi)葉、部分切除無法保證治療徹底性時，才具有選擇腹腔鏡解剖性左半肝切除的必要性[24]。隨著肝膽科醫(yī)師對MIALR術(shù)理念的深入理解和腹腔鏡技術(shù)的不斷提升，在肝內(nèi)膽管結(jié)石病例中行解剖性肝切除，優(yōu)勢明顯[25-26]。我們認(rèn)為肝臟結(jié)石的傳統(tǒng)的不規(guī)則切除增加了術(shù)后膽漏、出血、感染等相關(guān)風(fēng)險，一旦狹窄膽管未解除，將增加結(jié)石復(fù)發(fā)、癌變的幾率，對患者身心造成巨大創(chuàng)傷。而且左肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者大多合并有左肝管起始部狹窄和左肝萎縮情況，部分S2段的病變膽管與肝中靜脈關(guān)系緊密，甚至?xí)斐蓧浩日尺B情況，同時由于膽管結(jié)石引起的長期慢性炎癥改變，增加了解剖性肝切除的困難性，為了保證病變膽管及結(jié)石的完整切除，降低術(shù)后膽漏和無效肝組織壞死引起的感染發(fā)生，針對左肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者更應(yīng)該選擇以肝靜脈為導(dǎo)引的解剖性肝切除。并且隨著對肝臟解剖結(jié)構(gòu)的不斷認(rèn)識和肝切除技術(shù)和設(shè)備的不斷優(yōu)化，對肝臟結(jié)石行解剖性肝切除安全可行，同時在術(shù)中應(yīng)用術(shù)中超聲和熒光染色技術(shù)可以起到事半功倍的作用。

我中心2018年開始探索經(jīng)頭側(cè)入路的熒光腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)，以及在半肝切除術(shù)中嘗試經(jīng)肝動脈穿刺染色，我們的經(jīng)驗總結(jié)如下。（1）在腹腔鏡左半肝切除術(shù)中選擇頭側(cè)入路時，第二肝門的處理顯得尤為重要，快速準(zhǔn)確地辨識肝中靜脈是關(guān)鍵。在肝中靜脈的判斷上可以利用術(shù)前的影像資料初步了解肝靜脈的變異共干等情況，有條件者可以進(jìn)一步完善三維可視化進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，在術(shù)中筆者選擇了熒光染色輔助技術(shù)進(jìn)行肝靜脈的辨識，這是考慮到熒光正染后，目標(biāo)肝臟被染色，同時目標(biāo)肝臟內(nèi)的管道處于染色范圍內(nèi)，從而幫助術(shù)者判斷暴露于視野中的靜脈，如圖3D、E，術(shù)前影像學(xué)資料提示肝左靜脈為V型，同時存在左肝淺靜脈，結(jié)扎左肝淺靜脈后，可見暴露于視野中的靜脈（呈V型）完全處于熒光范圍內(nèi)，可判斷為肝左靜脈，離斷后進(jìn)一步分離可顯露出肝中靜脈。（2）在腹腔鏡左半肝頭側(cè)入路的選擇上，起初術(shù)者會存在一定的顧慮，選擇一些合適的病例尤為重要：第二肝門無嚴(yán)重的粘連、無腫瘤侵犯、第一肝門粘連嚴(yán)重等。（3）針對腹腔鏡的器械，選擇比較普及的超聲刀、雙極電凝、吸引器即可，在第二肝門處理肝靜脈時，選擇鈍性器械金手指可以幫助術(shù)者更好地解剖出肝靜脈。在肝左靜脈的離斷上選擇切割閉合吻合器（白釘），尤其是存在共干、基蒂較寬時，離斷全程吻合器頭要可見，避免傷及下腔靜脈、膈肌等。（4）術(shù)中經(jīng)肝動脈注射ICG進(jìn)行左半肝的正染，染色效果比較滿意，操作比較方便，省去了介入下的費用和繁瑣，尤其是針對門靜脈分離困難，或腫瘤侵犯門靜脈時，可以嘗試術(shù)中穿刺肝動脈進(jìn)行正染左半肝，但是需要強(qiáng)調(diào)的是，在穿刺肝動脈時避免反復(fù)多處穿刺，離斷肝動脈時要在穿刺點以下的位置。對于染色時間和染色劑量，本中心的經(jīng)驗是，染色迅速持久敏銳，1 min即可達(dá)到理想的染色效果，根據(jù)適時的染色情況可以調(diào)整染色劑量。（5）斷肝過程中助手暴露視野的體驗更加輕松，可能與患者頭高腳低位及斷肝方向有關(guān)，同時主刀在肝臟斷面血管的處理上與足側(cè)無太大區(qū)別，術(shù)者在尋及肝中靜脈主干后，自信心及后續(xù)的手術(shù)速度明顯提升。（6）選擇頭側(cè)入路的腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)，本中心初步的數(shù)據(jù)表明較常規(guī)入路在斷肝時的出血量、手術(shù)時間和顯露肝中靜脈主干上更加有優(yōu)勢。（7）經(jīng)頭側(cè)入路行腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)，需要術(shù)者有熟練的腹腔鏡肝切除技術(shù)，對初學(xué)者存在較大困難，同時肝動脈術(shù)中穿刺技術(shù)不適合存在肝動脈變異的患者，需穿刺染色2 次，部分患者斷肝界面需要根據(jù)肝靜脈進(jìn)行細(xì)微調(diào)整。綜上，經(jīng)頭側(cè)入路進(jìn)行腹腔鏡解剖性左半肝切除安全、可行，肝動脈穿刺熒光染色可以在一定程度上幫助術(shù)者辨識顯露肝中靜脈主干。