李昊辰 薛劍超 李盼 徐源 鄭志博 李單青 梁乃新

肺微小腦膜上皮樣結節(jié)（minute pulmonary meningothelial-like nodules, MPMNs）是肺實質中的一類良性小病灶，通常在肺部手術標本和尸檢病理檢查中被發(fā)現(xiàn)，因其與腦膜上皮有著相似的組織結構和免疫組化特征而得名。因MPMNs的影像學表現(xiàn)可類似惡性腫瘤，可在臨床上導致誤診。1960年，Korn等[1]首次將這些病變命名為肺化學感受器瘤（pulmonary chemodectoma），但后續(xù)研究[2,3]發(fā)現(xiàn)這些病變與腦膜上皮細胞非常相似，因此將其重新命名為“腦膜上皮樣結節(jié)”。近年來的研究[2,3]陸續(xù)報道了MPMNs的典型特征和一些罕見表現(xiàn)，但目前對于MPMNs的發(fā)病機制，尤其是其與顱內(nèi)腦膜瘤的關系還存在爭論。為引起臨床和病理醫(yī)師以及研究人員對MPMNs的關注，現(xiàn)將MPMNs的研究進展綜述如下，并討論關于MPMNs發(fā)病機制一些可能的研究方向。

1 MPMNs特征

1.1 檢出率和臨床特征 MPMNs一般被認為是較為罕見，單發(fā)或多發(fā)，生長緩慢的肺部良性結節(jié)，在手術或尸檢標本中的檢出率為0.07%-13.8%，直徑0.1-11.0 mm[1-9]。根據(jù)近年的研究，MPMNs在單一個體中的檢出數(shù)目和大小，常常取決于取樣和檢查方法。

Mizutani等[10]對1724例肺切除樣本仔細取樣（對每個肺葉切除標本通過經(jīng)支氣管輸注10%福爾馬林固定，切塊進行宏觀觀察，并取10-15個切片全部進行組織學檢查），在9.4%（92/976）的肺腺癌患者和12.0%（25/208）的非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）患者中發(fā)現(xiàn)了MPMNs[10]。同時Mizutani等[10]也揭示了較高的多發(fā)性MPMNs出現(xiàn)率（45/121），多發(fā)性MPMN平均結節(jié)數(shù)為4.33個，MPMNs的平均大小在單發(fā)和多發(fā)的患者中分別為（0.86±0.51）mm和（1.06±0.65）mm。類似的，Mukhopadhyay等[11]在每個肺葉進行了27個非腫瘤性實質的切片，在13.8%（69/500）患者中發(fā)現(xiàn)了MPMNs，大多數(shù)MPMNs的尺寸為1-2 mm，41%（28/69）為多發(fā)。

與此相反，如果只關注影像學可見的結節(jié)及其周邊組織，則獲得的檢出率較低，且主要限于發(fā)現(xiàn)較大的MPMNs，也以單發(fā)為主。例如Wen等[5]從7589例患者中發(fā)現(xiàn)了59例MPMNs患者，22%為多發(fā)（13/59），其中43個計算機斷層掃描（computed tomography, CT）可見結節(jié)平均直徑為5.3 mm，遠大于Mizutani等[10]的研究中報道的1 mm左右。

因此，MPMNs在肺部腫瘤患者，尤其是肺腺癌患者中可能有一定的檢出率。在充分檢出的情況下，肺切除樣本中的MPMNs檢出率能達到10%以上，可在接近50%的患者中觀察到多發(fā)性MPMNs。但由于取材組織塊數(shù)量不多、影像發(fā)現(xiàn)困難等造成了其較低的檢出率[12]。

關于MPMNs患者的臨床特征，一般認為，女性和原發(fā)性肺腺癌（或AAH）與MPMNs顯著相關，MPMNs好發(fā)于60-70歲的患者[1,10,11,13]，其發(fā)生率在不同肺葉間無顯著差異[10]，但病變傾向位于外周區(qū)，或在葉間胸膜上。除腫瘤外，通過早期尸檢研究和外科肺活檢，MPMNs與血栓栓塞性疾病的關聯(lián)也已被注意到[1,2]。Mizutani等[10]報道，單發(fā)和多發(fā)MPMNs患者臨床特征無顯著差異，只是多發(fā)MPMNs的患者中的每個MPMNs大于單發(fā)病例。在臨床實踐中，我們還發(fā)現(xiàn)MPMNs常在多原發(fā)肺癌中出現(xiàn)。

1.2 影像學特征 MPMNs在影像上和惡性腫瘤有很強的相似性。一般只有一部分MPMNs在CT掃描中可見（43/79[5]、4/12[14]），這部分可見的MPMNs多表現(xiàn)為隨機分布的純毛玻璃樣陰影，也可混合或實性，界限清晰，直徑＜5 mm[15,16]，也有報道MPMNs可呈現(xiàn)彌漫性薄壁空洞[17,18]。經(jīng)過人工智能（artifcial intelligence, AI）掃描和放射科醫(yī)師確認，可認為與癌無明顯區(qū)別[19]。在我們的患者中也同樣觀察到了MPMNs，這些MPMNs在CT掃描中均表現(xiàn)為臨近胸膜的磨玻璃結節(jié)，其中1例有中心空泡影，其CT影像學圖片如圖1所示。

圖1 MPMNs的CT影像?；颊邽橛曳蜗氯~多發(fā)磨玻璃密度結節(jié)，箭頭所指為兩處結節(jié)，病理報告提示為MPMNs，均位于肺周邊部，無實性成分與胸膜凹陷征。Fig 1 CT images of MPMNs.The patient had multiple nodules with groundglass density in the lower lobe of the right lung.Two nodules are indicated by arrows, and are reported as MPMNs by the pathology report.Both of them were located in the peripheral part of the lungs, with no solid component and the pleural depression sign.MPMNs: minute pulmonary meningothelial-like nodules; CT: computed tomography.

18-氟-2-脫氧-D-葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography/CT, PET/CT）可能也無法區(qū)分MPMNs和惡性腫瘤。Peng等[14]報道有患者術前行PET/CT檢查，顯示MPMNs最大標準攝取值（standardized uptake value, SUVmax）為4.8，被高度懷疑惡性腫瘤。但我們對帶有MPMNs的患者行PET/CT時，未發(fā)現(xiàn)MPMNs有代謝增高，可能MPMNs的PET/CT表現(xiàn)還有待進一步研究。

1.3 病理學特征

1.3.1 大體特征 MPMNs常沒有肉眼可見的異常病變[4,12]，有時也可表現(xiàn)為蒼白、灰紅或褐色的實性結節(jié)，硬度中等或偏軟，規(guī)則至不規(guī)則組織，邊界有時尚清[12,19]。

1.3.2 光鏡特征 MPMNs多位于肺周邊部，距臟層胸膜較近，在蘇木素-伊紅（hematoxylin-eosin, HE） 染色下，常可見類似腦膜上皮的細胞，呈巢狀或旋渦狀排列，間質成分少，高倍鏡下常細胞邊界不清，中等大小，核圓形或卵圓形，無異型性及核分裂象，有時可見核內(nèi)包涵體[4,5,12,20]（圖2A，圖2B）。在細胞生長排列方式方面，MPMNs存在沿肺泡間隔生長的特點，這也是和肺內(nèi)腦膜瘤的鑒別診斷的關鍵特征之一[12]。Wang等[19]報道在術中冰凍切片可能不易區(qū)分MPMNs，易將其識別為非典型肺泡上皮增生。

圖2 MPMNs組織切片HE染色病理照片和免疫組化照片。A, B：正常肺組織中見一直徑1-2 mm的結節(jié)，結節(jié)中可見上皮樣或短梭形細胞巢狀排列，中等大小，核圓形或卵圓形，無異型性；C-F：MPMNs免疫組化結果，分別顯示PR細胞核陽性，SSTR、EMA、Vimentin細胞質陽性。Fig 2 HE-stained pathological images and immunohistochemical images of tissue sections of MPMNs.A, B: A nodule with a diameter of 1-2 mm was seen in normal lung tissue.The epithelioid or short spindle-shaped cells were found with nest-like arrangements in the nodule.These cells were medium-sized, with rounded or oval nuclei, and had no anisotropy;C-F: Immunohistochemical results of MPMNs, which showed that PR were positive in the nuclei, and SSTR, EMA and Vimentin was positive in the cytoplasm.PR: progesterone receptor; SSTR2a: somatostatin receptor 2a;EMA: epithelial membrane antigen.

1.3.3 免疫組化特征 MPMNs常被發(fā)現(xiàn)有類似腦膜瘤的免疫組化表現(xiàn)，上皮細胞膜抗原（epithelial membrane antigen, EMA）、波形蛋白（Vimentin）、孕激素受體（progesterone receptor, PR） 、CD56多呈陽性，而甲狀腺轉錄因子-1（thyriod transcription factor-1, TTF-1）、細胞角蛋白（cytokeratin, CK）、突觸素（synapsin, Syn）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性生物蛋白S-100、雄激素受體（androgen receptor,AR）、黑色素瘤相關抗原HMB-45多呈陰性[5,14,21-23]（圖2B-圖2F）。近年來，一些新的腦膜瘤標志物如生長抑素受體2a（somatostatin receptor 2a, SSTR2a）被發(fā)現(xiàn)在MPMNs中呈現(xiàn)陽性（圖2D），且相比于EMA、Vimentin等其他腦膜瘤標志物有更好的表達率[22]，一些新的標志物如胰島素瘤相關蛋白1（insulinoma-associated protein 1, INSM1），也被證明可用于MPMNs同肺部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進行鑒別[23]。

2 鑒別診斷

MPMNs常與原發(fā)性肺腦膜瘤（primary pulmonary meningiomas, PPMs）、類癌、不典型類癌等神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、肺血管球瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等相鑒別，其各種特征的比較總結見表1[5,14,21,22-37]。

表1 MPMNs的鑒別診斷Tab 1 Differential diagnosis of MPMNs

3 發(fā)病機制

MPMNs的發(fā)病機制尚未達成共識。目前主要有兩種假說。

3.1 MPMNs是一種反應性增生 從臨床和病理學特征來看，MPMNs在肺部腫瘤、血栓栓塞性疾病/梗塞等慢性疾病患者中發(fā)生率最高，而兒科尸檢未發(fā)現(xiàn)MPMNs，且MPMNs與小血管無一致性關系，故Mukhopadhyay等[11]認為MPMNs可能與潛在的慢性肺部疾病有關。

從基因組學分析來看，Ionescu等[13]通過分析雜合性丟失事件（loss of heterozygosity, LOH）比較MPMNs和腦膜瘤的突變損傷情況，發(fā)現(xiàn)MPMNs很少出現(xiàn)超過一個LOH，而腦膜瘤表現(xiàn)出高頻率的LOH。腦膜瘤的LOH主要位于22q、14q、1p，這些LOH不能在MPMNs中被觀測到，提示MPMNs具有反應性起源。另外他們發(fā)現(xiàn)多發(fā)性LOH僅見于彌漫性肺腦膜瘤病（diffuse pulmonary meningotheliomatosis, DPM），認為DPM可能是反應性增生和腫瘤性增生之間的過渡[13]。另外，Niho等[38]通過甲基化敏感的限制性內(nèi)切酶分析了MPMNs的克隆性，11個病灶中5個顯示多克隆擴增來源，6個顯示單克隆擴增來源，且單克隆和多克隆的MPMNs并無組織學差異。由此他們認為MPMNs可能是反應性增生來源的，而非腫瘤。

3.2 MPMNs與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜瘤相關 一方面，MPMNs在病理學特征上與原發(fā)性和轉移性肺腦膜瘤相似，可被一同歸類為胸膜肺腦膜上皮增生（pleuropulmonary meningothelial proliferation, PMP）[24,39]。另一方面，在分子層面上，Weissferdt等[24]報道MPMNs在常見的遺傳途徑中與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜瘤相關。腦膜瘤中常見22q神經(jīng)纖維瘤?。╪eurofibromatosis type 2,NF2）基因缺失，他們通過熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization, FISH）在部分MPMNs（2/6）和PPMs（1/3）中也發(fā)現(xiàn)NF2缺失，提示MPMNs和腦膜瘤有相似的起源和分子途徑。

4 討論

MPMNs是一種常在肺部手術標本和尸檢病理檢查中發(fā)現(xiàn)的良性小病灶，大小一般在5 mm以下[1-9]。在臨床工作中較為罕見，而詳細的肺切除樣本檢查可在10%以上的患者樣本中檢出直徑小至不足1 mm的MPMNs[11]。這提示為了發(fā)現(xiàn)足夠小的MPMNs，得出準確的檢出率和臨床特征，以及獲得足量的MPMNs樣本進行深入研究，臨床醫(yī)師需要更仔細地在切除標本中進行尋找。

MPMN的發(fā)病機制目前尚無定論?，F(xiàn)有研究[11,13,24,38]認為在MPMNs產(chǎn)生過程中，反應性增生以及腦膜瘤相關分子途徑都有參與。一方面，根據(jù)尸檢和手術肺切除樣本，MPMNs好發(fā)于肺部腫瘤、血栓栓塞性疾病、梗塞等慢性疾病患者，而在兒童中不可見。這說明MPMNs的產(chǎn)生是一個慢性過程，也應當有環(huán)境因素參與。慢性病可能通過拉伸或加強肺泡隔膜，或通過缺氧、缺血、實質破壞，以及這些因素的某些組合來刺激MPMNs的形成[11]。另一方面，MPMNs形成和進展過程中也應當與腦膜瘤有相近的分子途徑。MPMNs有類似于腦膜瘤的組織結構和免疫組化特征，也被發(fā)現(xiàn)有腦膜瘤相關變異和突變損傷存在[13,24]，而且，相較于突變損傷較少的單發(fā)MPMNs，DPM有更多的突變損傷[13]?；谝陨险J識，我們將MPMNs發(fā)病機制中各層次的已有進展和研究方向總結見表2。

表2 MPMNs發(fā)病機制進展和研究方向Tab 2 The existing research progress and research directions on the pathogenesis of MPMNs

明確MPMNs的形成機制尚需進一步深入研究。第一，MPMNs來源于肺內(nèi)何種細胞尚不清楚。目前對這一問題的初步認識主要來自免疫組化，例如，正常肺部組織中TTF-1主要在支氣管和肺泡上皮細胞表達[40]，MPMNs呈現(xiàn)TTF-1陰性說明MPMNs可能不起源于支氣管和肺泡上皮細胞，或者在去分化的過程中丟失了TTF-1的表達。真正揭示其來源尚需更加深入的專門研究。解析MPMNs甲基化等表觀遺傳學景觀將會對揭示MPMNs的細胞來源有很重要的意義。此外，近年的研究[41]已經(jīng)逐漸描繪出了人類正常肺的單細胞圖譜，利用單細胞圖譜結合MPMNs的特征深入搜尋，可能有助于發(fā)現(xiàn)MPMNs的原始細胞，并進一步理解這些原始細胞轉變?yōu)镸PMNs的過程。第二，MPMNs產(chǎn)生過程中的關鍵突變及其積累方式也需要深入研究。目前一些基因組學研究為這一問題提供了初步認識，例如Weissferdt等[24]發(fā)現(xiàn)的NF2可能是一個關鍵突變。不過，更多關鍵突變還需利用先進組學技術進行篩選，以進一步明確MPMNs的發(fā)生機制。而且我們還并不清楚這些突變是在MPMNs發(fā)生過程中新出現(xiàn)的體細胞突變還是患者本身就有的胚系突變。進一步，我們也不清楚是否有部分人群更容易出現(xiàn)MPMNs以及DPM和PPMs。找到這部分人群的遺傳特征有助于更好地做出臨床判斷。第三，PPMs和MPMNs的關系還需要進一步研究。通過對臨床和病理特征的比較以及一些突變分析，目前的研究已經(jīng)基本認可PPMs和MPMNs之間的密切關系。PPMs的低檢出率或許可以通過MPMNs進一步增生需要更多分子和環(huán)境條件來解釋，PPMs較少與MPMNs共同出現(xiàn)或許是因為較大的PPMs對周圍MPMNs存在某些抑制效果。深入分析MPMNs的發(fā)病機制以及收集研究更多PPMs樣本，能進一步揭示PPMs是否是來源于MPMNs。

了解MPMNs的特征，并闡明其發(fā)病機制，有助于深入理解肺對腫瘤等慢性疾病的響應機制，也有助于改善臨床應用。第一，MPMNs的影像診斷率還需提高。單純的MPMNs常不表現(xiàn)出癥狀，因其與惡性腫瘤在影像學上可有很高的相似性，有時會被誤認為惡性腫瘤而進行不必要的手術切除。臨床醫(yī)師應考慮到此類病變，并通過動態(tài)監(jiān)測或侵入性檢查區(qū)分[14]。我們還可以通過提取MPMNs的影像學特征，或從發(fā)病機制出發(fā)進行影像基因組學研究，以進一步提升MPMNs的影像診斷能力。第二，MPMNs的病理診斷率還有待提高。將MPMNs誤認為其他相似病變將大大影響后續(xù)治療。增加對MPMNs特征的了解以及根據(jù)發(fā)病機制開發(fā)具有更好敏感性和特異性的免疫組化標志物，有助于幫助更多病理科醫(yī)師在進行病理診斷時準確鑒別出MPMNs。第三，DPM患者偶爾會出現(xiàn)限制性肺病綜合征[42-45]，有時PPMs也可能表現(xiàn)為更具侵襲性的非典型腦膜瘤，可存在胸膜播散[24]。對MPMNs發(fā)病機制的研究可為相關疾病的治療提供相應的潛在靶點。

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.