☉王興

首先，從兩個誤會說起。

第一個，是我對疾病的誤會。

2006 年，我進(jìn)入北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，開始了為期8 年的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)生涯。我從中學(xué)開始，就一直堅信自己有某種疾病。我從小到大一直非常瘦，及至后來長到一米七幾的個頭兒，體重卻只有110 斤左右，“麻稈”這個詞真是伴隨了我充滿自卑的學(xué)生時代。我特別希望世界上有一種神奇的藥丸，我吃過之后就可以獲得像健壯的男同學(xué)那樣的男子漢氣概。在學(xué)習(xí)臨床知識時，我經(jīng)常覺得自己好像得了什么病：刷牙流血，我以為自己得了白血??；經(jīng)常便秘，我以為自己患有腸癌；學(xué)習(xí)和甲亢有關(guān)的知識時，我就感覺甲亢的癥狀和自己急躁的性子非常符合。但是后來經(jīng)過漫長的學(xué)習(xí)和自我檢查，我慢慢意識到，我得的病其實(shí)叫作醫(yī)學(xué)生綜合征，很多醫(yī)學(xué)生或多或少有過這樣的經(jīng)歷。

學(xué)醫(yī)會讓你產(chǎn)生迷思——是不是我們每個人身上都有一些不那么正常的地方，只要服一種神奇的藥物或者做一種巧妙的手術(shù)，就可以“一鍵恢復(fù)出廠設(shè)置”了？但是在學(xué)醫(yī)、行醫(yī)的過程中，我越來越覺得這只是一種美好的幻想。醫(yī)學(xué)不是萬能的，在很多時候甚至是無力的。

與學(xué)醫(yī)產(chǎn)生的無力感的抗?fàn)幊掷m(xù)了很久，直到我認(rèn)識到這個世界終究還有一些事情我可以做，有一些人我可以救。后來，通過健身，我的體重增長到了140 斤。我這才發(fā)現(xiàn)，我所謂的瘦弱，只是因?yàn)樵趺闯砸膊慌值捏w質(zhì)。這哪里是我的弱點(diǎn)，明明是我的天賦??！

但是，這個持續(xù)了十余年的誤會告訴我，與疾病的斗爭以及和解，是每個普通人一生的必修課。

第二個，是我對醫(yī)生的誤會。

我最開始對醫(yī)生的理解和想象，來自動漫里的船醫(yī)。這個角色非常吸引我，我也愿意成為別人戰(zhàn)斗時背后的依靠。于是，在填報高考志愿選擇專業(yè)時，我兩個志愿都報了醫(yī)學(xué)專業(yè)，第一志愿是北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，第二志愿是北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院。但我大三因?yàn)榕荞R拉松而腳受傷去看病時，覺得醫(yī)生真的很冷漠。作為一名醫(yī)學(xué)生，我準(zhǔn)備了一整套說辭，想請已是醫(yī)生的學(xué)長好好幫我看看。但我進(jìn)了門診后，他并沒有仔細(xì)問診，也沒有好好檢查，就對我說沒事，我再想多問哪怕一個問題，收到的都是不耐煩的逐客令。當(dāng)時的我雖然不知道自己要成為什么樣的醫(yī)生，但至少明白自己不要成為怎樣的醫(yī)生——我學(xué)長那般冷漠的。

無巧不成書，當(dāng)我進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)時，這位醫(yī)生學(xué)長成了我們的帶教老師。盡管有之前的情緒，我仍然瞬間就被他的睿智、熱情和個人魅力感染，我堅信我要成為像他那樣的醫(yī)生。為什么對同樣一個人，我卻有兩種截然不同的態(tài)度？

后來我也做了醫(yī)生，我終于理解，醫(yī)生在門診時，更多的職責(zé)是快速判斷病人是否有病，需要吃藥還是做手術(shù)，要不要住院。簡單地說，就是“篩查”。我的腳傷當(dāng)時確實(shí)沒用藥就很快好了，沒有浪費(fèi)一分錢。從這點(diǎn)來看，那位醫(yī)生學(xué)長其實(shí)高標(biāo)準(zhǔn)完成了任務(wù)。我寫這個誤會并不是想說明醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)冷漠，而是它讓我可以從醫(yī)生的視角去思考，什么才是“有效的醫(yī)療”。

醫(yī)生也是基于對疾病、醫(yī)學(xué)、醫(yī)療的基礎(chǔ)認(rèn)知，才訓(xùn)練出一套屬于自己的思維方式。一旦普通人對這種思維方式有更多的理解，恐慌和不安就會減少很多，取而代之的是理性的分析與決策，從而實(shí)現(xiàn)“有效的醫(yī)療”。因此，學(xué)會醫(yī)學(xué)思維，可能是縮短普通人與醫(yī)生之間距離的最有效方式。

那什么是醫(yī)學(xué)思維呢？

我們有的是醫(yī)療信息，卻沒有醫(yī)學(xué)思維。隨著信息的開放，醫(yī)學(xué)知識不再高深莫測。一個人在來到醫(yī)院和他的醫(yī)生溝通之前，可以輕松地通過網(wǎng)絡(luò)對這個疾病的來龍去脈做一個大致的了解，甚至能查閱到目前所有最新的文獻(xiàn)綜述。從理論上講，病人在對信息的獲取上與醫(yī)生是一樣的，信息不對等更多是因?yàn)獒t(yī)患雙方對信息整合和理解的能力不同，而并非信息獲取本身。

任何思維走到最后，都可能會成為一種直覺。這種直覺不是猜測、不是臆斷，而是建立在大量的學(xué)習(xí)和實(shí)踐之上的一種經(jīng)驗(yàn)性的本能判斷。對醫(yī)生來說，醫(yī)學(xué)思維就體現(xiàn)在，他可以迅速地判斷一個人到底有沒有生病，是不是需要治療。例如，兩個人同時來到急診科，一個酒氣熏天、大吼大叫，另一個捂著肚子悶不作聲，也許悶不作聲的那位才應(yīng)該是第一順位被搶救的。

所謂醫(yī)學(xué)思維，就是醫(yī)生在掌握有關(guān)人體和疾病的生物學(xué)規(guī)律之后，根據(jù)病人的癥狀、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查做出相應(yīng)的診斷，依據(jù)診療指南為病人做出合理的診療建議，并在指導(dǎo)或者直接為病人完成治療的過程中，貫穿始終的思維模式。

醫(yī)學(xué)思維包括幾個維度。首先，是理性思維。怎么解決問題？對于一個病人的病情，我的判斷是什么？對他來說有效的醫(yī)療是什么？如何選擇性價比最高的方案？

其次，是批判思維。我的判斷有沒有可能是錯的？有哪些不支持我判斷的依據(jù)？

再次，是科學(xué)思維。臨床的指南是否需要改進(jìn)？新的臨床發(fā)現(xiàn)是否可行可信？一個可能的病因和疾病之間是相關(guān)性還是因果性？

培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)思維，能做什么呢？一旦有了醫(yī)學(xué)思維，你在看病時會發(fā)生什么神奇的變化呢？

很簡單，你就可以輕松地理解為什么你明明只是吃壞了肚子，醫(yī)生卻會詢問你的性生活史；你也可以理解為什么你明明肚子已經(jīng)很疼了，醫(yī)生還要按你的肚子，直到你嗷嗷叫為止。以及你會了解，醫(yī)生在聽診之前為什么總是把聽診器的聽頭用手攥一攥，在按你的肚子之前會讓你把腿蜷起來。你會明白，這些“講究”都是為了什么。

你可以理解醫(yī)生行為背后的思考方式和動機(jī)，從而至少可以獲得以下幾種能力：第一，尋找及判斷最適合的醫(yī)生的能力；第二，為自己和家庭選擇最合適的健康規(guī)劃方案的能力；第三，理解疾病和現(xiàn)狀的局限性，從而不再焦慮、從容生活的能力。

你如果仔細(xì)看醫(yī)生寫的病歷，會發(fā)現(xiàn)除了細(xì)致描述癥狀，有的還會寫上很多的“否認(rèn)”，比如否認(rèn)咳嗽、咳痰，否認(rèn)背部疼痛，否認(rèn)發(fā)熱等不適，這些你沒有表現(xiàn)出來的癥狀，就是所謂的陰性癥狀。

“否認(rèn)”是病史的一種標(biāo)準(zhǔn)書寫方法，它的嚴(yán)謹(jǐn)之處在于，它表示醫(yī)生問了，病人說沒有，而不是沒有問到。這一串“否認(rèn)”代表什么？代表醫(yī)生的思考。醫(yī)生寫的每一個“否認(rèn)”都代表著他考慮過你有沒有可能是其他疾病，但是由于缺乏相關(guān)的證據(jù)，他才最終得出“穩(wěn)定性心絞痛”這個診斷。很多上了歲數(shù)的老大夫在看病歷時，看得最仔細(xì)的也是這些所謂的陰性癥狀，陰性癥狀最能反映醫(yī)生是不是考慮得全面，是不是具有科班訓(xùn)練出來的醫(yī)學(xué)思維方式，是不是一聽到病人自己說“心絞痛”3 個字，就立馬準(zhǔn)備開檢查、開藥。

我在自告奮勇地詢問病史時，犯的錯誤其實(shí)是走向了另一個極端——面面俱到，把幾十種癥狀一一問到，病人只是胸悶，我卻盯著他問是不是排尿困難。我的道理是什么？我是否考慮過這可能是什么疾??？都沒有。所以這不是醫(yī)學(xué)思維，而是背書。

以上更多的是我對疾病、醫(yī)生相關(guān)的認(rèn)識。但醫(yī)學(xué)思維涵蓋的范疇不止于此，它還包括和醫(yī)療整個流程相關(guān)的一切，因?yàn)樽鲆幻型硇牡尼t(yī)生，不僅要懂人文，更要懂世俗。

美國哈佛大學(xué)醫(yī)院的教授在挑選學(xué)生時，采用這樣一條有趣的標(biāo)準(zhǔn)：對學(xué)醫(yī)的人來說，那些非醫(yī)療的部分才是我們與眾不同的地方。

那些“非醫(yī)療”的部分指的應(yīng)當(dāng)是關(guān)愛、共情、傾聽等這些人文范疇的東西，但我們身處實(shí)際醫(yī)療環(huán)境中，更常見的是“錢”“關(guān)系”等社會經(jīng)濟(jì)范疇的東西。

幾乎每個人都能理解“一分錢一分貨”這個道理，但是唯獨(dú)在面對生命時無法理解。在醫(yī)療這件事上，任何國家、任何組織、任何醫(yī)療模式都不完美，但是反思可以讓我們靜下來想一想，我們究竟從哪里出發(fā)，才能尋找到“有效的醫(yī)療”，而不是“昂貴的醫(yī)療”和“浪費(fèi)的醫(yī)療”。