許航 李成年 王千慧 周方成 方鐵根

中風又稱之為腦卒中,是中國中老年人死亡的主要原因[1],臨床常表現(xiàn)為單側(cè)肢體麻木,半身不遂,口目歪斜,或突然出現(xiàn)暈仆和不同程度的意識障礙。中風發(fā)病急驟,危害性大,通常還會伴有中風后遺癥,此為歷代醫(yī)家所重視和想攻破之難題。

中風作為危急重癥,歷朝歷代都有醫(yī)家進行不同程度的探究,其辨治各具特色[2]。中風最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,內(nèi)經(jīng)在中風的病因病機方面,由內(nèi)因到外因解釋了中風發(fā)病機理,指出中風的發(fā)病與個人體質(zhì)、外邪入侵、飲食、情志等密切相關(guān)[3]。東漢時期,張仲景認為中風發(fā)病的本源是正氣虧虛,分別以中絡、經(jīng)、腑、臟的部位深淺進行論治[4]。唐宋以后,醫(yī)家們對中風的認識由“外風”轉(zhuǎn)向為“內(nèi)風”[5]。金元時期,各醫(yī)家更是眾說紛紜,劉河間主張中風是“內(nèi)火暴甚”,李東垣認為是“氣虛而風邪中”,朱丹溪提出“濕痰生熱化風”。這些主張雖然看上去互不統(tǒng)一,但實則都偏重于內(nèi)因致病。至明清時期,中風的辨治已日臻成熟。王清任和陳修園為清代同一時期的醫(yī)家,基于前代醫(yī)家們對中風的研究之上,分別對中風的辨治提出了獨特的見解,這些對后世醫(yī)家治療中風具有重要影響。

通過探析同一時期不同醫(yī)家的辨治思路,察其特性可以完善對中風病因病機的認識,掘其創(chuàng)新能夠開拓后世醫(yī)家之思維,識其不足可以供大家所鑒戒。故筆者對王清任和陳修園辨治中風異同進行分析,探索擴展治療中風的臨床思路,以期服務于臨床。

1 王清任對中風的標新立異

王清任,清代著名醫(yī)家,弱冠之年便棄武從醫(yī),而立之時已名滿京師。王清任乃中國清代以解剖實踐為基礎(chǔ)的醫(yī)學家,對中醫(yī)的氣血理論學說做出巨大創(chuàng)新,在活血化瘀治則上也有獨特貢獻。在其所著的《醫(yī)林改錯》一書中,創(chuàng)立許多活血祛瘀方劑,這些方劑廣為當今醫(yī)家們臨床所用,療效甚佳。在對中風的辨治上,王氏提出“元氣歸并學說”,極大的推動了后世醫(yī)家對中風病因病機上新的認識。

1.1 王清任推陳出新辨中風

王清任在《醫(yī)林改錯·半身不遂論敘》中有這樣提到,“元氣藏于氣管之內(nèi),分布周身,左右各得其半”“若元氣一虧……氣向一邊歸并……并于左,則右半身無氣……并于右,則左半身無氣”,無氣則身體不能動,故名為半身不遂[6]。王清任認為半身不遂的本源是元氣虧虛,并用“半身不遂”代替“中風”來展開論述,其論敘中沒有提及“中風”二字,與張介賓《景岳全書·雜證謨》中“非風一證……非外感風寒所致……以中風名之,其誤甚矣,故余欲易去中風二字”的含義相似,其意是為了使后世醫(yī)家不誤解,也體現(xiàn)出王清任反對風邪直中的特點。在唐宋后醫(yī)家偏重內(nèi)因致病的影響下,王清任吸取前人精華,去其不足之處加以創(chuàng)新,先取李東垣“正氣自虛”之所長,李東垣云“中風者……氣衰者多有此病”,但王清任認為李東垣“中風者,氣虛則風邪中之……立法以本氣虛外受風邪”此觀點并未擺脫風邪致病。其次王清任舉張景岳“非風”之論,在《醫(yī)林改錯》中提到“獨張景岳有高人之見,論半身不遂,大體屬氣虛”,卻又指出介賓“此癥閱歷不多,且與癥不符,其方不效”。后來,王清任又受葉天士“久病入絡”觀念的影響,提出“入絡既血瘀也”[7]。

王清任在學習前賢的基礎(chǔ)上,通過臨床觀察和分析,大膽地提出半身不遂其本質(zhì)就是元氣虧損、半身無氣,并提出氣虛血瘀是中風決定因素的思想。此觀念的提出,雖然存在片面性,但是其創(chuàng)新的思維,對后世醫(yī)家辨治中風具有重大影響。

1.2 王清任補氣活血治中風

王清任承先賢之論,又不拘泥其說,首創(chuàng)中風氣虛血瘀理論,在此理論指導下,提出治療中風在大補元氣之時,要兼以化瘀通絡,故在《醫(yī)林改錯》中創(chuàng)補陽還五湯。王清任認為,人體陽氣有十成,左右各占據(jù)五成,只要一側(cè)偏廢,則已喪失五成陽氣,所以急需補足五成陽氣,乃創(chuàng)補陽“還五”。此湯由“黃芪4兩、生歸尾2錢、赤芍1.5錢、桃仁、紅花、川芎、地龍各1錢”組成,方中以黃芪為君藥,重用黃芪以大補元氣,氣為血之帥,氣行則血動,血動則瘀去;以生歸尾為臣藥,取之活血化瘀而不傷血之妙;用小劑量赤芍、桃仁、紅花、川芎佐生歸尾以活血祛瘀;用地龍佐之通經(jīng)活絡。全方具有補氣活血通絡之功,其中重用黃芪、活用地龍體現(xiàn)出王清任對李杲和葉天士學術(shù)思想的繼承[7]。重用補氣藥,兼以配伍小劑量活血藥,也體現(xiàn)出王清任治療中風補氣以行血瘀的學術(shù)創(chuàng)新思想。

1.3 王清任對中風預防的認識

先前歷代多數(shù)醫(yī)家都對中風的預防極其重視,但是對中風先兆論敘和記載最為詳細的,仍屬王清任。王清任在《醫(yī)林改錯·半身不遂論敘》中列舉了如肢體麻木、頭暈耳鳴、眼目發(fā)直、睡臥流涎、無故抽筋等34項中風先兆癥狀,主要分為以下3類:其一,頭面五官癥狀,含有偶爾頭暈,頭無故發(fā)沉,耳內(nèi)無故風響、蟬鳴,下眼皮上跳,一只眼變小,無故眼睛和頭項發(fā)直,眼前見旋風,鼻中攢冷氣,嘴唇跳動,睡臥流涎,無故一陣喘氣等;其二,神志癥狀,含有平時正常,突然出現(xiàn)無記性或忽然說話缺頭少尾,條理不清;其三,肢體癥狀,含有一手或雙手常顫抖,手無名指和大指屈伸不利,上下肢無故發(fā)麻,肌肉無故跳動,手腳指甲縫和兩腿膝縫透出冷氣,腳骨發(fā)軟,腳趾無故抽筋等。

王清任記載的生動形象,詳備有加,補前人之所不及。他指出,此些癥狀皆是元氣漸虧導致,由于其癥狀不痛不癢,不寒不熱,也不影響正常的飲食和起居,人們最容易忽視。表明了中風預防極其重要,體現(xiàn)出中醫(yī)未病先防的思想,也警醒后世醫(yī)家對中風先兆者要早診斷、早防治。

2 陳修園對中風的獨特見解

陳修園,乾隆嘉慶年間著名醫(yī)家,早年精研岐黃之術(shù),衷仲景之所學,推崇經(jīng)典,博采眾家之所長,但崇古而不拘泥于古,臨證注重實際效果[8]。陳修園辨治中風,根據(jù)虛實標本內(nèi)外立論,將中風分為“真中風”和“類中風”[9]。在《南雅堂醫(yī)案·卷一·真中風》中,陳修園又根據(jù)疾病深淺,把真中風分為中絡、中經(jīng)、中腑、中臟來分經(jīng)論治,其理法完備,上繼承經(jīng)典,下驗于臨床。陳修園共著書16部,流傳甚廣,頗具影響。

2.1 陳修園立法嚴謹辨中風

陳修園作為一代“儒醫(yī)”,繼承了儒家重視經(jīng)典、數(shù)典忘祖乃大逆不道之思維,他指出,學醫(yī)者要理從《黃帝內(nèi)經(jīng)》,法從張仲景[10]。陳修園對中風的認識不同于王清任,陳修園認為中風有內(nèi)風和外風之說,但在倡導外風學說的同時,也不否認內(nèi)風對中風發(fā)病的重用作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到“風氣通于肝……諸風掉眩,皆屬于肝”,若無肝風,則不會出現(xiàn)突然倒地、半身偏枯、口目歪斜等癥狀,陳修園在《醫(yī)學實在易》內(nèi)亦指出“風邪直中為真……其人先此有肝風”[11]。所以認為,中風的病因病機是宿有肝風伏于體內(nèi),后又遭風邪侵襲而誘引,內(nèi)外合病,從而導致中風。

對于中風病位深淺的定位,《金匱要略》有過這樣描述,在絡則肌膚不仁,在經(jīng)則既重不勝,入腑則不識人,入臟則難言、口吐涎。此段雖點明了中風病位有在絡、經(jīng)、腑、臟的深淺不同,但是究竟在何絡,在何經(jīng),在何腑,在何臟并未指出,后來醫(yī)家也眾說紛紜,莫衷一是,難以有效的指導中風辨治。陳修園本著嚴謹之態(tài),在搜集大量資料和臨床運用后,在《金匱要略淺注》這一書中寫到,邪中絡則在表為六經(jīng)表證,邪中經(jīng)則在里為六經(jīng)經(jīng)證,邪中腑則在胃為陽明腑證,邪中臟則在心與腎為少陰病。如此,中風病位深淺定位明確化,對臨床具有有效的指導性[8]。

2.2 陳修園分經(jīng)論治治中風

在《金匱要略》中,張仲景治療中風只記載了3方:侯氏黑散、防己地黃湯和風引湯[12],然對中絡、經(jīng)、腑、臟并未給出對應的方藥。陳修園為了剖析中風的治方,于是在《金匱要略淺注》中逐一對應補之。

對于邪中于絡,陳修園認為絡邪病表,氣行于脈外,血行于脈中,血虛則不能充實皮膚而養(yǎng)絡,若邪無定處,當以疏風養(yǎng)血,可大秦艽湯;若邪偏于左,當以活血補血、化痰祛風,可四物湯加味;若邪偏于右,當以益氣化痰祛風,可用六君子湯加味;若氣血兩虛,當以補氣益血,可用十全大補湯或八珍湯加味,也可用黃芪桂枝五物湯。對于邪中于經(jīng),陳修園認為經(jīng)邪病里,筋脈被邪氣所傷而不用,表現(xiàn)為肢體困重不利,當以祛風散寒、活血通絡,可用小續(xù)命湯分經(jīng)論治,具體根據(jù)邪中何經(jīng)而加減[13]。對于邪中于腑,陳修園認為胃腑燥熱,胃其支脈絡心,邪入則妨礙神氣出入,即表現(xiàn)為不識人,若有二便不暢者,當以祛風泄熱、通腑導滯,可用三化湯通之;若夾雜經(jīng)癥者,當以解表清里、清熱散風,可用防風通圣散[13]。對于邪中于臟,陳修園認為心腎二臟,皆連舌本,臟氣厥而不能抵達舌下,且廉泉穴開,則舌即難言和口吐涎,若胸中陽氣不足,風寒傷及心陽,當以清肝祛風、化痰通絡,可用侯氏黑散醫(yī)之;若少陰化熱,風熱犯心,煉液為痰,流注四肢而導致癱瘓,當以除熱癱癇、清熱鎮(zhèn)驚,可用風引湯,若不效,可用黃連阿膠湯或竹葉石膏湯[8];若風從足少陰寒化,突然暈撲,口噤面赤,當以祛風化痰、散寒通絡,可用三生飲,如兼痰涎涌出,當以溫下寒實、滌痰破結(jié),可用三因白散,如兼真陽上脫,當以升降陰陽、墜痰定喘,可用黑錫丹。陳修園承仲景分經(jīng)之論,并在適當之處加以發(fā)揮和完善,論點有理有據(jù),細致入微,乃后世醫(yī)家之楷模。

2.3 陳修園對中風預防的認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“不治已病而治未病,不治已亂而治未亂?！标愋迗@理從內(nèi)經(jīng),在臨床實踐中非常重視對中風疾病的預防,謂之:“未雨而綢繆,愈于臨渴之掘井。”陳修園在《南雅堂醫(yī)案·真中風》中多處提到中風預防,“人在風中而不見風……肝木主風……木生于水,所于腎為由重”“茲為預防中風而設……取平和之品,與谷蔬常食同功……藥以治病,食以養(yǎng)人……勿以平淡無奇而忽之”;在《時方妙用·卷一·中風》中寫到“人在風中而不見風,如同魚在水中而不見水”“有病……甚至目直,手足動搖抽掣,汗出如珠,痰涎如涌等,大顯出風象,治之不及矣”“唯指頭麻木……病未甚而治之于先,則肝得所養(yǎng),斯不為風病矣”[14]。由此可看出,陳修園認為風邪伏于人身邊而不易被察覺,所以預防中風顯得格外重要,中風病要治之于萌芽,一旦等風邪入臟腑,再行醫(yī)治為時已晚矣。陳修園未病先治、防患于未然的思想,值得我們?nèi)W習和借鑒。

3 二者辨治中風的共識

3.1 思想——繼承發(fā)展

王清任和陳修園兩者的學術(shù)思想都是在前人的基礎(chǔ)上有所發(fā)展,形成自己獨特的思想理論體系?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩啤把獨獠缓?百病乃變化而生”,《素問·至真要大論篇》云“謹遵病機,各司其屬。必先五勝,疏其血氣”,在此理論基礎(chǔ)之上,王清任創(chuàng)新了氣血理論學說,認為治病首先要明白其氣血,氣血不和乃諸多疾病之總因[15];其后又受仲景正氣引邪之啟發(fā),《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》云“夫風之為病,當以半身不遂”“浮者血虛,絡脈空虛……邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,喎僻不遂”,指出中風正虛邪實的病機,為后世辨治中風提供思路,然王清任在《醫(yī)林改錯》寫道“然仲景之論,治之無功”;他又結(jié)合張景岳氣虛至損而生內(nèi)風的理念,探索出氣虛血瘀而致中風的學術(shù)思想。陳修園守仲師之法并加以發(fā)展,立法治則法度嚴謹,整理出分經(jīng)論治學術(shù)思想。《四庫全書》評論陳修園:“墨守仲景,篤信經(jīng)方……宗派純正,議論明確……晚近醫(yī)者多奉為圭臬。”[16]

3.2 正虛——治病求本

王清任和陳修園皆認為,中風之人其正氣必虛。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有指出“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”,其后《金匱要略》也有提到“脈絡空虛,賊邪不瀉”,金元時期,李東垣提出“正氣自虛”。王清任和陳修園在此理論基礎(chǔ)上,各自加以發(fā)揮。

在《醫(yī)林改錯》中,王清任對中風的7種常用癥狀進行了辨析,如口目歪斜、口角流涎、小便數(shù)、大便實、尿自遺、口噤、語言謇澀等,并將這些癥狀的本因全部歸為氣虛。王清任指出,氣虛則不能行血從而脈絡瘀阻、筋脈失養(yǎng)出現(xiàn)半身不遂,氣虛則不能攝津而出現(xiàn)口角流涎,氣虛則無力推動而出現(xiàn)大便干燥,氣虛則不能固攝而導致小便頻數(shù),舌半邊無氣則語言謇澀,氣虛則牙緊不開、似咬非咬而出現(xiàn)口噤[15]。陳修園辨治中風,提出中風辨證要以虛為本,風火痰瘀為標,用藥重驅(qū)邪兼扶正[9]。陳修園在《時方妙用·卷一》中寫到“……是氣虛、火盛、痰多、水竭、肝郁、火虛、脾傷及諸虛所致”,正氣若充盈,則不會為邪所傷。

3.3 預防——未病先治

王清任和陳修園兩者都強調(diào)要重視中風的先兆癥狀防患未然。“治未病”一詞最早出現(xiàn)于《素問·四氣調(diào)神大論篇》,其曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂?！睎|漢時期張仲景在《金匱要略》中指出:“不令邪風干忤經(jīng)絡,適中經(jīng)絡,未流傳臟腑,即醫(yī)治之?！碧拼鷷r期,孫思邈提出“上工治未病之病、中工治欲病之病、下工治已病之病”。清代時期,醫(yī)家們治未病的思想更加完善,王清任和陳修園亦處其中,二者并將治未病理論運用于中風預防。

王清任在《醫(yī)林改錯·半身不遂論敘》內(nèi)提到“未得半身不遂以前……余生平治之最多,知之最悉”,王清任并在其后詳細記載了中風先兆從神志、頭面五官到胸腹、肢體的34種癥狀[17],可惜其未給出治法方藥。然陳修園卻在《南雅堂醫(yī)案·卷一·真中風》中明確給出治法方藥,陳修園云:“治病之法有標本緩急之不同……茲為預防中風而設……故取平和之品,與谷蔬常食同功。”陳修園用熟地黃6兩、炒白術(shù)6兩、淮山藥3兩、枸杞子3兩、炙附子2兩、肉桂1兩、五味子2兩、人參2兩、麥冬2兩、鹿茸(量缺),依法炮制,制成蜜丸晨起以米湯送服,以之預防[18]。

4 結(jié)語

本文通過對王清任和陳修園在中風病因病機上的認識、中風的辨治用藥、以及對中風預防這3個角度的探析,對比其異同。王清任認為中風的致病因素不外乎氣虛血瘀,元氣虛是中風病之本源,他否認風邪致病,并提出元氣歸并的理論,治療中風當重用補氣藥,兼少量活血通絡之藥物。陳修園重視病因病機病證分析,推崇張仲景治法,他認為中風病病因本虛標實,治療當依據(jù)邪中之深淺分經(jīng)論治,用藥重驅(qū)邪和扶正。

王清任和陳修園都在繼承先代醫(yī)家學術(shù)思想的基礎(chǔ)上加以發(fā)展,對中風病的中醫(yī)理論體系進行了完善,王清任《醫(yī)林改錯》中的活血化瘀創(chuàng)新,把中醫(yī)的活血化瘀理論提升到了新的高度,從而形成了獨特的醫(yī)學體系。但是在中風辨治上,王清任把中風病因病機全歸因于氣虛血瘀,從當今中風的中醫(yī)辨治分型來看,此觀念有一定的開創(chuàng)性,但過于片面,理應根據(jù)中經(jīng)絡和中臟腑的不同階段針對治療;陳修園辨治中風,則以仲景《金匱要略》中分經(jīng)而論為基礎(chǔ),加以解釋和補充其治法方藥,他認為治療中風必遵從《金匱要略》之經(jīng)方,然現(xiàn)代中醫(yī)治療中風時多采用時方,陳修園循規(guī)守矩而創(chuàng)新不足。兩位醫(yī)家有所長,亦有不足。此外,王清任和陳修園都尤其重視中風預防,王清任對中風先兆的詳細描述和陳修園列舉預防中風的方藥為現(xiàn)代臨床防治中風提供了行之有效之經(jīng)驗。王清任對中風的預防雖未明確給出治法方藥,但是根據(jù)其元氣虧虛之理論不難推出,中風先兆者可用補中益氣湯或保元煎等加減補先天和后天之氣來加以防治。兩位醫(yī)家對中風的辨治各具特色,其理論具體孰是孰非,有待進一步探究,但筆者通過對比其共性可知,體虛之人更易患中風病,需平時加以調(diào)理,未雨綢繆。