梁漢銳，彭潔冰，鄧春霞

（茂名市婦幼保健院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 茂名 525000）

撤機(jī)后喉水腫是兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）常見的疾病之一，可導(dǎo)致患兒急性上呼吸道阻塞，是氣管插管下機(jī)械通氣相關(guān)的危及生命的并發(fā)癥，兒童由于氣道解剖的差異，拔管后水腫比成人更常見[1]。若喉水腫較為嚴(yán)重的患兒，還可損害呼吸系統(tǒng)，需要緊急重新插管。臨床對于撤機(jī)后喉水腫患兒的治療通常以霧化吸入藥物為主，以保證聲門區(qū)域充分濕化，同時減輕毛細(xì)血管水腫和充血。霧化吸入裝置是一種將呼吸藥物以氣溶膠方式輸送呼吸道的藥物運輸裝置，常用的霧化器有空氣壓縮霧化器、超聲霧化器及新型的振動網(wǎng)篩霧化器，其中空氣壓縮霧化器也是傳統(tǒng)的霧化器，在使用過程中患兒吸入藥物顆粒相對濃度較高，顆粒較小，同時傳統(tǒng)霧化器的壓迫易造成患兒氣道痙攣，導(dǎo)致病情加重，影響治療效果[2]。振動網(wǎng)篩霧化器霧化屬于新型噴霧治療技術(shù)，結(jié)合了軟性霧化技術(shù)、振動網(wǎng)篩霧化的優(yōu)點，屬于高效、安靜、藥物節(jié)省、無壓迫性、易于操作及快速的先進(jìn)霧化方式，具有無創(chuàng)、快捷、安全等特點，可明顯改善患兒咳嗽、氣喘等呼吸道癥狀[3]。但由于振動篩孔霧化裝置使用成本較高，且選擇性少，因此在國內(nèi)臨床中應(yīng)用較少，同時，目前臨床針對振動網(wǎng)篩軟性霧化器治療喉水腫患兒的報道不多。基于此，本研究旨在探討不同霧化對撤機(jī)后喉水腫患兒血氣指標(biāo)、舒適度及躁動鎮(zhèn)靜情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年4 月至2022 年3 月茂名市婦幼保健院收治的氣管插管撤機(jī)后出現(xiàn)喉水腫表現(xiàn)的40 例患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（20 例）和試驗組（20 例）。對照組中男患兒11 例，女患兒9例；年齡8～17 個月，平均（12.23±1.14）個月。試驗組中男患兒12 例，女患兒8 例；年齡8～19 個月，平均（12.19±1.11）個月。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實用兒科學(xué)（第8 版）》[4]中關(guān)于喉水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合《兒童常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識》[5]中霧化的標(biāo)準(zhǔn)；采用經(jīng)口氣管插管；霧化后原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，且通過自主呼吸試驗（SBT），符合呼吸機(jī)撤機(jī)條件，撤除呼吸機(jī)；拔管前停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，清醒下進(jìn)行拔除氣道導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性喉軟骨發(fā)育異常，咽喉部腫物、氣管支氣管發(fā)育異常、先天性心臟病、喉返神經(jīng)受損；血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如：低血壓伴有循環(huán)障礙、難以糾正的休克、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常）；存在霧化禁忌證、對霧化藥物過敏。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患兒采用傳統(tǒng)氧氣驅(qū)動一次性使用氣流霧化器[江蘇盛納凱爾醫(yī)用科技有限公司，型號：L（F）l-M（E）]進(jìn)行霧化，流量3 L/min。試驗組患兒采用新型手持式面罩振動篩孔醫(yī)用超聲霧化器（深圳市康貝科技有限公司，型號：PN100）進(jìn)行霧化。兩組患兒均采用霧化治療，拔管后立即使用吸入用布地奈德混懸液（四川普銳特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213286，規(guī)格：2 mL∶1 mg）1 mg 霧化吸入，每30 min 1 次，連續(xù)3 次，之后3 d 每8 h 予同樣霧化，直到喘鳴、上氣道阻塞癥狀消失。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)。統(tǒng)計兩組患兒拔管后第1 次霧化完成所用時間、喉水腫癥狀消失時間、撤機(jī)至PICU 轉(zhuǎn)出所用時間。②血氣分析指標(biāo)。采集患兒霧化前、霧化后24 h 動脈血2 mL，采用手持式血液分析儀i-STAT Alinity Instrument（美國雅培床旁監(jiān)護(hù)有限公司，國械注進(jìn)20192220375，型號：AN-500）檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），同時要統(tǒng)計患兒吸入氧濃度（FiO2）、大氣壓、水蒸氣壓，根據(jù)公式計算呼吸熵（RQ），結(jié)合上述指標(biāo)統(tǒng)計肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2），A-aDO2=[FiO2×（P 大氣壓-P 水蒸氣）-PaCO2/RQ]-PaO2。③舒適度和躁動鎮(zhèn)靜評分。霧化前與霧化后5 min 采用舒適行為量表（CBS）[6]評估患兒鎮(zhèn)靜舒適情況，總分30 分，其中CBS 評分＞22 分表示患兒鎮(zhèn)靜不足，11～22 分表示患兒鎮(zhèn)靜適度，＜11 分表示鎮(zhèn)靜過度。Richmond 躁動鎮(zhèn)靜評分量表（RASS 評分）評估患兒的躁動鎮(zhèn)靜情況，評分主要分為：+4 分為有攻擊性，+3 分為非常躁動，+2 分為躁動焦慮，+1 分為不安焦慮，0 分為清醒平靜，-1 分為昏昏欲睡，-2 分為輕度鎮(zhèn)靜，-3分為中度鎮(zhèn)靜，-4 分為重度鎮(zhèn)靜，-5 分為昏迷[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較與對照組比，試驗組患兒拔管后第1 次霧化完成時間顯著延長，喉水腫癥狀消失時間、撤機(jī)至PICU 轉(zhuǎn)出所用時間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較()

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較()

注：PICU：兒童重癥監(jiān)護(hù)室。

2.2 兩組患兒CBS、RASS評分比較與霧化前比，霧化后5 min 兩組患兒CBS、RASS 評分均顯著升高，但試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒CBS、RASS 評分比較(分，)

表2 兩組患兒CBS、RASS 評分比較(分，)

注：與霧化前比，*P＜0.05。CBS：舒適行為量表。RASS：Richmond 躁動鎮(zhèn)靜評分量表。

2.3 兩組患兒血氣分析指標(biāo)比較與霧化前比，霧化后24 h 試驗組組患兒PaO2均顯著升高，試驗組顯著高于對照組，試驗組患兒PaCO2及兩組患兒A-aDO2均顯著降低，試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒血氣分析指標(biāo)比較(mmHg，)

表3 兩組患兒血氣分析指標(biāo)比較(mmHg，)

注：與霧化前比，*P＜0.05。PaO2：動脈氧分壓；PaCO2：動脈二氧化碳分壓；A-aDO2：肺泡動脈氧分壓差。1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

喉水腫在臨床中較為常見，兒童氣管周圍環(huán)狀軟骨環(huán)的可擴(kuò)張性較小，喉的尺寸較小，導(dǎo)致氣道直徑減小，甚至少量水腫，增加氣道阻力，限制氣流，患兒多表現(xiàn)為聲音嘶啞、喉水腫、氣喘等，嚴(yán)重者會導(dǎo)致患兒發(fā)生喉生理功能障礙、呼吸困難等。霧化吸入療法可以通過口鼻將藥物轉(zhuǎn)化為微小的氣溶膠顆粒，吸入呼吸道和肺部。氧氣驅(qū)動一次性使用氣流霧化器主要是通過壓縮氣體使其高速運動，通過狹窄的開口突然減壓，使局部呈現(xiàn)負(fù)壓，同時利用虹吸作用將藥液排出，藥液遇到高壓空氣就會裂解成霧狀顆粒，并隨氣體輸出[8]。

霧化在呼吸系統(tǒng)疾病中最為常用，霧化治療的效果與藥物在呼吸道沉積有關(guān)，影響因素包括氣溶膠大小、氣溶膠的形成和運動方式。振動篩孔霧化治療利用電流作為動力，振動液體穿過細(xì)小的篩孔產(chǎn)生氣溶膠，篩孔的直徑?jīng)Q定了氣溶膠大小，能夠高效地進(jìn)入呼吸道，從而減少藥物浪費，發(fā)揮治療效果[9]。而與氧氣驅(qū)動氣流霧化器比較，振動篩孔霧化治療一方面由于霧化器所產(chǎn)生的霧化顆粒更細(xì)，殘留霧化器內(nèi)的剩余藥量更少；另一方面通過振動篩孔霧化治療，藥物能有效沉積于患兒呼吸道內(nèi)，對提升疾病治療效果具有積極意義，進(jìn)而縮短患兒的機(jī)械通氣時間和在重癥監(jiān)護(hù)室的住院時間，降低住院治療費用。本研究結(jié)果顯示，試驗組患兒拔管后第1 次霧化完成時間顯著長于對照組，喉水腫癥狀消失時間、撤機(jī)至PICU 轉(zhuǎn)出所用時間均顯著短于對照組，CBS、RASS 評分顯著低于對照組，提示振動網(wǎng)篩霧化器霧化治療喉水腫患兒，會延長霧化時間，但可縮短癥狀消失和PICU 住院時間，舒適度更佳。究其原因為使用振動篩孔霧化器給予患兒布地奈德霧化治療，藥物經(jīng)過口鼻直接被呼吸道黏膜所吸收，可以達(dá)到擴(kuò)張支氣管、化痰、降低呼吸道黏膜炎癥反應(yīng)效果，同時這種霧化方式霧化噪音小，不需要改變氣流量，霧化顆粒更均勻，從而使患兒舒適度更好，接受度更高，其治療效果更佳[10]。

拔管后喉水腫是機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥，最主要的表現(xiàn)為上呼吸道阻塞，出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難等癥狀，血氣分析提示PaO2下降，PaCO2升高[11]。拔管后霧化治療為患兒從機(jī)械通氣到自主呼吸的過渡性治療，在振動篩孔霧化吸入治療中振動網(wǎng)篩霧化器以電流作為動力，通過振動液體穿過細(xì)小的篩孔產(chǎn)生氣溶膠，不需要額外氣流驅(qū)動，不產(chǎn)生額外的潮氣量，可降低PaCO2；同時振動篩孔霧化吸入能夠增強(qiáng)纖毛運輸功能，促進(jìn)黏液松動與液化，保持氣道通暢，對血氣指標(biāo)的改善具有積極意義[12-13]。本研究結(jié)果顯示，霧化后24 h 試驗組患兒PaO2高于對照組，PaCO2、A-aDO2均低于對照組，提示應(yīng)用振動篩孔霧化治療撤機(jī)后喉水腫患兒，能有效改善患兒氧合功能、通氣功能，調(diào)節(jié)血氣指標(biāo)。

綜上，應(yīng)用振動網(wǎng)篩霧化器霧化治療氣管插管后出現(xiàn)喉水腫患兒，雖延長了霧化時間，但可縮短癥狀和PICU住院時間，同時患兒舒適度較高，鎮(zhèn)靜效果良好，也可改善患兒通氣功能，調(diào)節(jié)患兒血氣指標(biāo)。但本研究存在治療時間相對過短，納入研究的病例數(shù)相對較少，臨床中振動篩孔霧化治療的品牌及霧化效能不一，因此該霧化技術(shù)其在小兒撤機(jī)后喉水腫的治療預(yù)后轉(zhuǎn)歸中的應(yīng)用效果，后期需要更大樣本量，延長治療時間，進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步研究證實振動網(wǎng)篩霧化器的治療效果。