馬金波，劉國(guó)艷，唐月玲

（金湖縣人民醫(yī)院婦科，江蘇 淮安 211600）

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床常見(jiàn)的婦科疾病，常見(jiàn)的臨床癥狀有痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、慢性盆腔疼痛及不孕等，痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥最典型的癥狀，呈繼發(fā)性伴進(jìn)行性加重。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，可在診斷的同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、粘連少、瘢痕小及安全性高等優(yōu)勢(shì)，因此腹腔鏡手術(shù)成為了子宮內(nèi)膜異位癥主要的治療方式[1-2]。但腹腔鏡手術(shù)屬于侵入性操作，存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。有研究指出，給予子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡手術(shù)配合藥物輔助治療，能夠有效保障手術(shù)效果，降低疾病復(fù)發(fā)率[3]。臨床常以孕三烯酮作為藥物輔助治療，其能夠在一定程度上預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，具有激素和抗激素的復(fù)雜特性，但長(zhǎng)期服用孕三烯酮，容易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。戈舍瑞林作為天然促性激素釋放激素的合成類似物，能夠有效降低雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥病灶的刺激，改善患者卵巢功能，進(jìn)而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[4]。基于此，本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)用戈舍瑞林對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)數(shù)字表法將2017 年4 月至2020 年10 月金湖縣人民醫(yī)院收治的68 例子宮內(nèi)膜異位癥患者分為對(duì)照組（33 例）和觀察組（35 例）。對(duì)照組患者病程1～6 年，平均（2.68±0.62）年；年齡18～44歲，平均（30.87±4.76）歲。觀察組患者病程1～5 年，平均（2.56±0.67）年；年齡18～43 歲，平均（31.12±4.62）歲。兩組患者一般資料（病程、年齡）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；符合腹腔鏡手術(shù)治療指征；病情穩(wěn)定，依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腦、肝、腎損傷嚴(yán)重；對(duì)治療藥物過(guò)敏；合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾??；合并生殖系統(tǒng)感染或生殖道畸形；隨訪丟失；合并嚴(yán)重精神疾病。此次研究已通過(guò)金湖縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)與治療方法腹腔鏡手術(shù)方法：患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，仰臥呈頭高腳低膀胱截石位，在臍小邊緣作小弧形切口，建立氣腹，并維持氣腹壓在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)取操作孔，置入操作器械、腹腔鏡。采用腹腔鏡仔細(xì)檢查患者盆腔內(nèi)情況，鎖定病變位置，采用電凝鉤分離盆腔內(nèi)粘連組織。直接剜除卵巢型患者病灶；直接切除或灼燒腹膜型患者病灶。確認(rèn)止血后進(jìn)行常規(guī)的盆腔沖洗，防止盆腔粘連，最后解除氣腹，縫合切口。為預(yù)防感染，手術(shù)前后均給予患者常規(guī)抗生素治療。對(duì)照組患者腹腔鏡手術(shù)后首次月經(jīng)來(lái)潮第1 天口服孕三烯酮膠囊（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980020，規(guī)格：2.5 mg/粒）治療，2.5 mg/次，每隔3 d 用藥1 次。觀察組患者腹腔鏡手術(shù)后首次使用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（AstraZeneca UK Limited，注冊(cè)證號(hào)HJ20160260，規(guī)格：3.6 mg/支）治療，在月經(jīng)來(lái)潮第1 天皮下植入，3.6 mg/次，每28 d 植入1 次。兩組患者均連續(xù)治療1 個(gè)周期后評(píng)價(jià)療效，6 個(gè)月為1 個(gè)治療周期，并隨訪2 年。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。經(jīng)治療1 個(gè)周期后患者痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)或性交痛等臨床癥狀消失，B 超顯示盆腔內(nèi)已無(wú)病灶為顯效；經(jīng)治療1 個(gè)周期后患者痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)或性交痛等臨床癥狀改善，B 超顯示盆腔內(nèi)已無(wú)病灶為有效；經(jīng)治療1 個(gè)周期后患者痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)或性交痛等臨床癥狀未改善，B 超顯示盆腔內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶為無(wú)效[5]?？傆行?顯效率+有效率。②臨床指標(biāo)。由護(hù)士記錄治療后兩組患者排卵與月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。③性激素指標(biāo)。分別于治療前后采集患者3 mL 空腹外周靜脈血，室溫靜置20 min 后放置于離心機(jī)中，離心處理5 min（轉(zhuǎn)速：2 500 r/min）得血清。采用放射免疫分析法對(duì)患者血清促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。④不良反應(yīng)。在治療期間觀察記錄患者不良反應(yīng)如頭暈乏力、陰道出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道不適等發(fā)生情況。⑤復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥的臨床癥狀主要有痛經(jīng)、月經(jīng)異常、性交痛等，對(duì)所有患者進(jìn)行為期2 年的隨訪，記錄患者在術(shù)后6 個(gè)月、9 個(gè)月、1 年、2 年的疾病復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)不滿足要求時(shí)進(jìn)行連續(xù)校正；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較治療后，觀察組患者排卵、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(d，)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(d，)

2.3 兩組患者性激素指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者的血清促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇水平均顯著下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者性激素指標(biāo)比較()

表3 兩組患者性激素指標(biāo)比較()

注：與治療前比，*P＜0.05。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間，觀察組患者出現(xiàn)頭暈乏力、陰道出血、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道不適等不良反應(yīng)的總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較觀察組患者術(shù)后1、2 年復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥作為一種雌激素依賴性良性疾病，多發(fā)于女性中青年時(shí)期，其具有浸潤(rùn)生長(zhǎng)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力，導(dǎo)致治療后復(fù)發(fā)率高，臨床常見(jiàn)癥狀有痛經(jīng)、月經(jīng)異常、不孕、性交痛。目前子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制主要指機(jī)體經(jīng)血逆流，經(jīng)過(guò)輸卵管進(jìn)入盆腔的子宮內(nèi)膜間質(zhì)和上皮細(xì)胞并種植在卵巢和鄰近的盆腔腹膜，在此基礎(chǔ)上黏附、侵襲血管生成，使得病灶產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，因此臨床普遍認(rèn)為盆腔環(huán)境的改變與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有密切聯(lián)系[6-7]。腹腔鏡手術(shù)能夠有效清除患者盆腔中的病灶，恢復(fù)盆腔的正常解剖結(jié)構(gòu)，改善患者的臨床癥狀，是臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選術(shù)式。但由于腹腔鏡手術(shù)無(wú)法徹底清除侵襲較深、非典型的病灶，這些未被徹底清除的病灶會(huì)在雌激素的刺激下增殖，形成新的病灶，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)率高[8]。因此，給予子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物輔助治療，可抑制殘留病灶的增殖，加速其萎縮壞死，有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

孕三烯酮屬于孕激素藥物，具有較強(qiáng)的抗孕激素和抗雌激素活性，同時(shí)也具有較弱的雌激素和雄激素活性，可抑制孕激素的分泌，使異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞失活、退化，進(jìn)而導(dǎo)致病灶萎縮，達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的效果，但其存在較多的不良反應(yīng)，如頭暈乏力、胃腸道不適、陰道出血等，臨床應(yīng)用局限性較大，禁用于肝、腎功能不全者[9]。戈舍瑞林與下丘腦釋放的促性激素釋放激素作用相似，是人工合成的促性腺激素釋放激素衍生物，其可降低雌激素對(duì)術(shù)后微小病灶的刺激，并抑制垂體分泌性激素，從而降低疾病復(fù)發(fā)率，增強(qiáng)治療療效[10-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后觀察組患者排卵、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，表示給予子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合戈舍瑞林治療療效較好，能夠改善機(jī)體卵巢功能，且安全性良好。分析其原因?yàn)?，戈舍瑞林能夠促使患者術(shù)后恢復(fù)盆腔正常結(jié)構(gòu)的同時(shí)利用激素水平的周期性波動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)盆腔微環(huán)境的改善，有利于恢復(fù)患者排卵與月經(jīng)，且戈舍瑞林的生物利用度較高，蛋白結(jié)合能力較弱，半衰期短，不易在患者體內(nèi)積蓄，安全性良好[13]。

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展與卵巢功能性激素有密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇水平均下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組；此外，對(duì)兩組患者進(jìn)行2 年隨訪記錄，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后1、2 年復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，提示腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合戈舍瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥能夠有效改善患者性激素水平，降低患者疾病復(fù)發(fā)率。戈舍瑞林能夠通過(guò)釋放內(nèi)源性促性腺激素，調(diào)控性激素水平，使卵巢分泌的激素減少，出現(xiàn)短暫性絕經(jīng)，導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮，從而降低疾病復(fù)發(fā)率[14]。

綜上，給予子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合戈舍瑞林治療效果較佳，能夠有效調(diào)節(jié)患者性激素水平，降低疾病復(fù)發(fā)率，預(yù)后較佳，且安全性良好，值得推廣。