陳亦樂(lè)，王安橋，林培挺，李 媛，王本國(guó)

（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518172）

腦卒中后失語(yǔ)是腦卒中的主癥之一，而運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)作為其中一種類(lèi)型，其主要臨床表現(xiàn)為語(yǔ)言表達(dá)能力較差、吐字不清等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種新型的理療技術(shù)，主要通過(guò)對(duì)大腦皮層特定區(qū)域產(chǎn)生刺激，增強(qiáng)大腦皮層的興奮性，從而對(duì)腦血液灌注發(fā)揮促進(jìn)作用，提升治療失語(yǔ)的效果[1]，但目前臨床上對(duì)該疾病的神經(jīng)機(jī)制尚不明確，特別是右側(cè)大腦半球，在此過(guò)程中rTMS 的治療參數(shù)、頻率無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，療效及機(jī)制仍無(wú)定論。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)屬于“風(fēng)懿”“風(fēng)喑”等范疇，其病在五臟，以心、腦為主，在經(jīng)絡(luò)方面，舌與心經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)及任督兩脈密切相關(guān)。耳穴壓豆是通過(guò)在耳穴處用膠布貼上小綠豆或王不留行籽，對(duì)其進(jìn)行適度按、捏、揉、壓，以產(chǎn)生刺激感應(yīng)。耳朵可聯(lián)系五臟六腑、溝通四肢百骸，通過(guò)耳部穴位刺激，能改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，加強(qiáng)大腦皮層間的功能聯(lián)系，促進(jìn)語(yǔ)言功能重建，達(dá)到輔助治療失語(yǔ)的作用，但大腦語(yǔ)言中樞的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜，單用耳穴壓豆的效果有限[2]。兩者聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，從多途徑刺激大腦語(yǔ)言中樞，促進(jìn)受損神經(jīng)功能的修復(fù)，提高語(yǔ)言功能，但目前相關(guān)臨床研究較少，尚無(wú)確切的定論。鑒于此，本研究旨在探討耳穴壓豆結(jié)合高頻rTMS 治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院2021 年9 月至2023 年4 月期間收治的腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者60 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為3 組，各20 例。對(duì)照1 組患者中男性12 例，女性8 例；年齡40～82 歲，平均（58.64±10.27）歲；卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)病程12～35 d，平均（22.64±5.75）d；波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查法（BDAE）[3]分級(jí)：2 級(jí)6 例，1 級(jí)9 例，0 級(jí)5 例。對(duì)照2組患者中男性13 例，女性7 例；年齡39～83 歲，平均（58.15±10.46）歲；卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)病程10～33 d，平均（22.93±5.41）d；BDAE 分級(jí)：2 級(jí)5 例，1 級(jí)9 例，0 級(jí)6例。治療組患者中男性11 例，女性9 例；年齡41～84 歲，平均（58.90±10.73）歲；卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)病程10～35 d，平均（23.05±5.62）d；BDAE 分級(jí)：2 級(jí)4 例，1 級(jí)10 例，0 級(jí)6 例。對(duì)比3 組患者基礎(chǔ)資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中腦卒中及中醫(yī)《神經(jīng)系統(tǒng)疾病功能障礙中西醫(yī)康復(fù)》[5]中“風(fēng)喑”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診；病情穩(wěn)定后遺留運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，表現(xiàn)為口語(yǔ)表達(dá)障礙、發(fā)音障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、腦外傷；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；合并血管性癡呆、精神疾病。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬已簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法3 組患者均進(jìn)行對(duì)癥治療（營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血壓及血糖等）及語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練（由治療師根據(jù)各個(gè)患者的失語(yǔ)程度進(jìn)行擬定，包括口型、發(fā)音等訓(xùn)練，可運(yùn)用卡片進(jìn)行誘導(dǎo)刺激，循序漸進(jìn)，30 min/d，5 次/周）。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照1 組使用耳穴壓豆治療，對(duì)照2 組使用高頻rTMS 治療，治療組患者使用耳穴壓豆+高頻rTMS 治療。①高頻rTMS 治療。使用磁刺激器（Tonica Elektronik A/S，型號(hào)：Magpro），輸出脈沖頻率0～100 Hz，刺激強(qiáng)度（峰值）1.5～6 T；使用腦電電極定位左側(cè)Broca 區(qū)；囑患者仰臥，全身放松，兩腿平放在治療床上，對(duì)Broca 區(qū)進(jìn)行定位并標(biāo)記，將“8”字線圈與顱骨表面相切但不要接觸患者頭部，線圈中心位于標(biāo)記點(diǎn)，使其與頭皮保持垂直；設(shè)置刺激參數(shù)：頻率為5 Hz，30 個(gè)序列（每個(gè)序列50 次脈沖，序列間隔為15 s），刺激強(qiáng)度為80%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度；1 次/d，12 min/次，5 次/周，共治療4 周。②耳穴壓豆治療：選取心（耳甲腔正中凹陷處）、腎（對(duì)耳輪上、下腳分叉處直下方的耳甲艇處）、腦（對(duì)耳屏內(nèi)側(cè)面后上方）、皮質(zhì)下（對(duì)耳屏內(nèi)側(cè)面前下方）等耳穴；患者取坐位或仰臥位，耳廓常規(guī)消毒，將備好的王不留行籽用膠布固定于耳穴上，按壓穴位，以患者自覺(jué)發(fā)熱、發(fā)脹為宜，按壓3～5 次/d，按30～60 s/穴，2～3 d 更換1 次耳穴貼，兩耳交替貼壓；連續(xù)治療5 d 后休息2 d，共治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。其中治療后BDAE 分級(jí)提高≥2 級(jí)為顯效，治療后BDAE 分級(jí)提高1 級(jí)為有效，治療后BDAE 分級(jí)未提高甚至降低為無(wú)效[4]?？傆行?顯效率+有效率。②語(yǔ)言功能。使用西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)（WAB）[6]對(duì)患者治療前后語(yǔ)言功能情況進(jìn)行評(píng)估，從自發(fā)言語(yǔ)（20 分）、復(fù)述（100 分）、命名（100 分）、聽(tīng)理解（200 分）等方面進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算失語(yǔ)商（AQ）[AQ=（自發(fā)言語(yǔ)+聽(tīng)理解/20+復(fù)述/10+命名/10）×2]，得分越低，語(yǔ)言功能越差。③神經(jīng)功能[使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]（總分42 分，分值越高，神經(jīng)功能恢復(fù)越差）]與日常生活能力[Barthel 指數(shù)（BI）[8]（總分100 分，分值與日常生活能力呈正相關(guān)）]。④血液流變學(xué)指標(biāo)。采集患者清晨空腹外周靜脈血6 mL，選其中3 mL，使用全自動(dòng)血流變檢測(cè)儀（泰安市康宇醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：HL-5000）測(cè)定全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞壓積；另外3 mL 靜脈血經(jīng)常規(guī)抗凝后，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速，離心10 min 獲取血漿，使用全自動(dòng)血流變檢測(cè)儀檢測(cè)血漿黏度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S法證實(shí)均符合正態(tài)分布，且方差齊則以()表示，兩組間行t檢驗(yàn)，多組間采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者臨床療效比較對(duì)照1 組中顯效、有效、無(wú)效分別為3、9、8 例，對(duì)照2 組分別為4、9、7 例，治療組分別為12、7、1 例，治療組患者治療總有效率（95.00%）顯著高于對(duì)照1、2 組（60.00%、65.00%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.161、3.906，均P＜0.05）；而對(duì)照1、2 組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.107，P＞0.05）。

2.2 3 組患者WAB 評(píng)分比較與治療前比，治療后3 組患者WAB 各項(xiàng)評(píng)分均顯著升高，且治療組升高幅度大于對(duì)照1、2 組，對(duì)照2 組升高幅度大于對(duì)照1 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3 組患者WAB 評(píng)分比較(分，)

表1 3 組患者WAB 評(píng)分比較(分，)

注：與對(duì)照1 組比，*P＜0.05；與對(duì)照2 組比，#P＜0.05；與治療前比，△P＜0.05。WAB：西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)；AQ：失語(yǔ)商。

2.3 3 組患者神經(jīng)功能與日常生活能力比較與治療前比，治療后3 組患者NIHSS 評(píng)分均顯著降低，且治療組降低幅度大于對(duì)照1、2 組，對(duì)照2 組降低幅度大于對(duì)照1 組；BI 評(píng)分均顯著升高，且治療組升高幅度大于對(duì)照1、2 組，對(duì)照2 組顯著高于對(duì)照1 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3 組患者神經(jīng)功能與日常生活能力比較(分，)

表2 3 組患者神經(jīng)功能與日常生活能力比較(分，)

注：與對(duì)照1 組比，*P＜0.05；與對(duì)照2 組比，#P＜0.05；與治療前比，△P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；BI：Barthel指數(shù)。

2.4 3 組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較與治療前比，治療后3 組患者血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均顯著降低，且治療組降低幅度大于對(duì)照1、2 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3 組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較()

表3 3 組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照1 組比，*P＜0.05；與對(duì)照2 組比，#P＜0.05；與治療前比，△P＜0.05。

3 討論

運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)以口語(yǔ)表達(dá)能力受損、電報(bào)式言語(yǔ)等為主要臨床癥狀，在社交中交流較困難，由此也易產(chǎn)生心理障礙，對(duì)患者病情恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。因此，改善患者的言語(yǔ)能力對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。高頻rTMS 主要利用脈沖磁場(chǎng)作用，對(duì)健側(cè)大腦半球言語(yǔ)功能區(qū)的興奮性產(chǎn)生抑制作用，使得兩側(cè)大腦半球的功能趨于一致，并相互補(bǔ)充，共同完成大腦的整體功能，進(jìn)而利于患者言語(yǔ)功能的恢復(fù)，但臨床對(duì)rTMS 的選擇頻率及刺激次數(shù)仍無(wú)統(tǒng)一定論，且腦卒中后失語(yǔ)恢復(fù)的神經(jīng)機(jī)制尚未明確，僅僅使用rTMS 的治療作用有限。

中醫(yī)認(rèn)為，卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)與血瘀、痰濕等密切相關(guān)，手少陰心經(jīng)、手太陰肺經(jīng)等均循行于咽喉，而阻滯經(jīng)絡(luò)，則引發(fā)失語(yǔ)。耳與機(jī)體臟腑內(nèi)外相溝通，選擇特定耳穴刺激，可疏通經(jīng)絡(luò)，宣通舌竅，還可調(diào)節(jié)氣血，充養(yǎng)腦髓，促使元神恢復(fù)。耳穴壓豆可擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，調(diào)節(jié)大腦皮層，增加皮層間功能區(qū)的聯(lián)系，減弱或抑制原有病理興奮性，從而促進(jìn)受損神經(jīng)功能的修復(fù)及重建，改善語(yǔ)言功能。但耳穴壓豆對(duì)神經(jīng)的刺激力較弱，對(duì)于復(fù)雜的大腦神經(jīng)系統(tǒng)病變的改善效果不一，部分患者的臨床受益一般[9]。但是將兩者聯(lián)合使用具有高效、便捷、安全等特點(diǎn)，能從不同作用機(jī)制刺激大腦神經(jīng)系統(tǒng)，激活語(yǔ)言中樞功能，促進(jìn)語(yǔ)言能力的恢復(fù)。本研究中，治療組患者治療總有效率及WAB 各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照1、2 組，對(duì)照1 組顯著高于對(duì)照2 組，說(shuō)明高頻rTMS 聯(lián)合耳穴壓豆能有效提升對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的治療效果，能從不同作用機(jī)制調(diào)節(jié)大腦語(yǔ)言中樞功能，促使患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)。

本研究中，治療組患者神經(jīng)功能評(píng)分降低幅度均大于對(duì)照1、2 組，對(duì)照2 組降低幅度大于對(duì)照1 組，治療組患者日常生活能力評(píng)分均升高幅度均大于對(duì)照1、2 組，對(duì)照2 組升高幅度大于對(duì)照1 組，全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積均顯著低于對(duì)照1、2 組，提示高頻rTMS 聯(lián)合耳穴壓豆能改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕神經(jīng)功能受損情況，提高日常生活能力。一方面通過(guò)高頻rTMS 能有效刺激大腦語(yǔ)言中樞皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)受損神經(jīng)功能的修復(fù)，同時(shí)通過(guò)改善大腦皮層神經(jīng)調(diào)控功能發(fā)揮血流調(diào)節(jié)作用，提高紅細(xì)胞變形能力，降低血液黏度，加快血流速度，改善微循環(huán)，達(dá)到改善局部腦缺血、促進(jìn)受損神經(jīng)功能修復(fù)的目的；另一方面耳穴壓豆能刺激腦血管擴(kuò)張，增加腦血液供應(yīng)，調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，也有助于修復(fù)受損神經(jīng)功能，從而提高大腦皮層內(nèi)白質(zhì)的完整性，提升語(yǔ)言能力，促進(jìn)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)病情的好轉(zhuǎn)[10]。通過(guò)刺激耳穴，可疏通經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而調(diào)整患者機(jī)體內(nèi)各部分的功能活動(dòng)，保持相對(duì)平衡，從而利于患者語(yǔ)言功能、神經(jīng)功能的恢復(fù)，以及患者日常生活能力的提高。臨床缺乏耳穴壓豆與高頻rTMS 對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的對(duì)比性研究，本研究中高頻rTMS 對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的療效相對(duì)高于耳穴壓豆，這可能與高頻rTMS的刺激強(qiáng)度、時(shí)間均可控，對(duì)大腦皮層的刺激作用更為直接、高效有關(guān)，因而能更好地調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，刺激神經(jīng)細(xì)胞的蘇醒、再生，對(duì)語(yǔ)言區(qū)神經(jīng)功能進(jìn)行更好地修復(fù)或重建，以此對(duì)患者語(yǔ)言功能進(jìn)行改善。而影響耳穴壓豆的經(jīng)絡(luò)刺激作用的因素較多，其療效與刺激強(qiáng)度、刺激次數(shù)、患者依從性等有關(guān)。

綜上，高頻rTMS 聯(lián)合耳穴壓豆能有效改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕神經(jīng)功能受損，促使患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)，提升對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的治療效果，提高日常生活能力。但本研究樣本量較少，且對(duì)樣本觀察時(shí)間較短，需進(jìn)一步的深入探究。