周宏坤，彭 凡，楊 軍

（長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430000）

單肺葉切除術(shù)是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的理想治療方式，但手術(shù)作為一種刺激源所造成的術(shù)后的疼痛會(huì)影響患者舒適度及術(shù)后恢復(fù)效果。單肺葉切除術(shù)治療NSCLC 術(shù)中一般會(huì)采取全身麻醉，但術(shù)后患者仍然可以感到明顯疼痛，尤其是肋骨擴(kuò)張及肋間神經(jīng)疼痛，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，痛感強(qiáng)烈時(shí)也會(huì)影響患者呼吸功能，導(dǎo)致肺部通氣效率降低[1]。肋間神經(jīng)阻滯是圍術(shù)期患者鎮(zhèn)痛的重要方法，通過(guò)阻止傷害性刺激傳導(dǎo)和中樞敏化，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少鎮(zhèn)痛藥用量[2]。有研究表明，在單肺葉切除術(shù)治療中，肋間神經(jīng)阻滯結(jié)合全身麻醉有助于減輕手術(shù)造成的疼痛及應(yīng)激反應(yīng)[3]?；诖?，本研究對(duì)NSCLC 患者在行單肺葉切除術(shù)治療過(guò)程中，采取肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年7 月至2023 年2 月長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院收治的70 例NSCLC 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組35 例患者中男性19 例，女性16 例；年齡27～75 歲，平均（49.1±5.0）歲。觀察組35 例患者中男性20 例，女性15 例；年齡25～72 歲，平均（48.6±4.9）歲。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2019 版）》[4]中NSCLC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診；符合單肺葉切除術(shù)治療指征；術(shù)前未進(jìn)行放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在脊柱、胸廓畸形；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；穿刺部位感染；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均充分知曉本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)及收益，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法兩組患者均實(shí)施單肺葉切除術(shù)治療，患者進(jìn)入手術(shù)室后，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通路。對(duì)照組患者實(shí)施全身麻醉，先進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，予以咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）0.1 mg/kg 體質(zhì)量、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg 體質(zhì)量、羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）2.0 mg/kg 體質(zhì)量靜脈滴注。氣管插管后機(jī)械通氣，根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)參數(shù)。將400 mL 濃度0.9%氯化鈉溶液與50 mL 鹽酸羥考酮注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203621，規(guī)格：2 mL∶20 mg）融合后，靜脈滴注。術(shù)中以吸入用七氟烷（河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173156，規(guī)格：250 mL）吸入維持麻醉，濃度0.5%～1%。以注射用苯磺酸阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：25 mg/支）靜脈泵注，設(shè)置速度1～2 μg/（kg·min），設(shè)定鎖定時(shí)間20 min。手術(shù)結(jié)束后，患者恢復(fù)意識(shí)和自主呼吸之后，將導(dǎo)管拔除，并密切觀察至術(shù)后48 h。

觀察組患者在對(duì)照組患者全身麻醉的基礎(chǔ)上，采取肋間神經(jīng)阻滯。在麻醉誘導(dǎo)前，利用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：DC-35Pro）定位，阻滯肋間神經(jīng)，阻滯點(diǎn)選擇開(kāi)胸切口處肋間及該肋間其上和其下兩處肋間，放置胸腔引流管的肋間和其下一處肋間，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，穿刺針從尾端進(jìn)針，穿過(guò)背闊肌和肋間肌到達(dá)目標(biāo)肋骨下緣，回抽無(wú)血無(wú)氣可注射局部麻醉藥，在各點(diǎn)注射3～5 mL 濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203095，規(guī)格：10 mL∶100 mg）。觀察藥物擴(kuò)散及穿刺路徑，20 min 后檢測(cè)阻滯平面，確認(rèn)阻滯成功，然后實(shí)施全身麻醉，其余操作均同對(duì)照組，兩組患者術(shù)后密切觀察48 h。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后疼痛程度。通過(guò)視覺(jué)模擬量表（VAS）[5]疼痛評(píng)分對(duì)兩組患者術(shù)后2、8、24、48 h 的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估并比較，滿分10 分，分值越高，痛感越強(qiáng)。②生命體征。在入室時(shí)（T0）、切皮時(shí)（T1）、術(shù)畢（T2）、拔管時(shí)（T3）記錄兩組患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。應(yīng)用病人監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BeneView T8）。③肺損傷評(píng)分（LIS）和缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）水平。術(shù)前、術(shù)后48 h 以LIS[6]評(píng)估患者肺損傷情況，評(píng)分0～4 分，評(píng)分越高，肺損傷越明顯；抽取患者靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取血清，采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法對(duì)患者的血清HIF-1α 水平進(jìn)行測(cè)定。④肺通氣功能。采用肺功能檢測(cè)儀（四川科儀誠(chéng)科技有限公司，型號(hào)：S-980A Ⅲ）對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后24、48 h 用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1）進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過(guò)SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（疼痛程度、生命體征、LIS、血清HIF-1α 及肺功能）均使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較術(shù)后2～48 h 兩組患者VAS 疼痛評(píng)分均先升高后降低，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組VAS 疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較(分，)

表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較(分，)

注：與術(shù)后2 h 比，*P＜0.05；與術(shù)后8 h 比，#P＜0.05；與術(shù)后24 h 比，△P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬量表。

2.2 兩組患者生命體征比較與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者HR 先升高后降低再升高，對(duì)照組患者M(jìn)AP 先升高后降低再升高，且T1、T2、T3時(shí)觀察組MAP、HR 水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而T0～T3時(shí)觀察組組內(nèi)MAP 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生命體征比較()

表2 兩組患者生命體征比較()

注：與T0 時(shí)比，▲P＜0.05；與T1 時(shí)比，□P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組患者LIS 和血清HIF-1α 水平比較與術(shù)前比，術(shù)后48 h 兩組患者LIS、血清HIF-1α 水平均顯著升高，但觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者LIS 和血清HIF-1α 水平比較()

表3 兩組患者LIS 和血清HIF-1α 水平比較()

注：與術(shù)前比，■P＜0.05。LIS：肺損傷評(píng)分；HIF-1α：缺氧誘導(dǎo)因子-1α。

2.4 兩組患者肺通氣功能比較與術(shù)前比，術(shù)后24、48 h兩組患者FVC、FEV1先降低后升高，且觀察組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者肺通氣功能比較(L，)

表4 兩組患者肺通氣功能比較(L，)

注：與術(shù)前比，■P＜0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積。

3 討論

單肺葉切除術(shù)治療NSCLC 的效果顯著，全身麻醉是最常用的麻醉方法，但術(shù)后切口疼痛程度與切口周圍被切斷的肋間肌肉、肋骨有直接關(guān)系，麻醉藥效最多維持至術(shù)后6 h 左右，藥效喪失后可出現(xiàn)暴發(fā)式疼痛，會(huì)造成患者生理及心理上的不適，患者會(huì)出現(xiàn)限制性通氣障礙，導(dǎo)致咳嗽困難，使患者術(shù)后肺功能恢復(fù)受限[7]。

肋間神經(jīng)阻滯主要對(duì)患者肋間神經(jīng)予以阻滯麻醉，通過(guò)阻滯損傷誘發(fā)的刺激傳輸?shù)街袠猩窠?jīng)，發(fā)揮對(duì)神經(jīng)疼痛的抑制作用，能有效緩解患者疼痛，同時(shí)可減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)咳嗽、呼氣的影響，因而更利于肺通氣功能的恢復(fù)[8]。本研究中，術(shù)后2～48 h 各時(shí)間點(diǎn)觀察組患者VAS 疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后24、48 h 觀察組患者FVC、FEV1均高于對(duì)照組，表明肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠緩解患者手術(shù)后疼痛，有利于肺功能的恢復(fù)。機(jī)體受到傷害性刺激可引起心血管應(yīng)激反應(yīng)，使體循環(huán)血管阻力增加，MAP、HR波動(dòng)明顯。本研究結(jié)果顯示，T1～T3時(shí)觀察組患者M(jìn)AP、HR 水平均低于對(duì)照組，表明肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。分析其原因?yàn)椋唛g神經(jīng)阻滯將麻醉藥物注射于肋間隙神經(jīng)鞘內(nèi)，從而可以對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)周圍組織疼痛感覺(jué)的傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯，使機(jī)體疼痛感覺(jué)減輕，進(jìn)而減少因疼痛所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，促使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)平穩(wěn)，調(diào)節(jié)血壓[9]。

LIS 是評(píng)估肺損傷情況的指標(biāo)，通過(guò)影像學(xué)圖像、血?dú)夥治龅榷喾N指標(biāo)綜合評(píng)估；HIF-1α 是轉(zhuǎn)錄因子，能對(duì)細(xì)胞環(huán)境中氧的變化做出反應(yīng)，尤其是對(duì)缺氧做出反應(yīng)，在肺損傷時(shí)急劇升高。單肺葉切除能造成不同程度的肺損傷，且手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛能加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激刺激又能加劇術(shù)后肺損傷。對(duì)上述結(jié)果分析統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組LIS 評(píng)分、血清HIF-1α 水平均較對(duì)照組更低，表明肋間神經(jīng)阻滯能減輕術(shù)后肺功能損傷。術(shù)后疼痛能增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促使多種炎癥因子的釋放，加劇術(shù)后肺損傷，但羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯則能阻斷傷害性刺激傳入，防止中樞敏感化，還能減輕傷口局部的原發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏，有效減輕應(yīng)激刺激，降低肺損傷程度[10]。

綜上，在對(duì)NSCLC 患者實(shí)施單肺葉切除術(shù)治療過(guò)程中，進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠緩解患者術(shù)后疼痛，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且能夠減輕術(shù)后肺功能損傷，有利于術(shù)后肺功能的改善，值得臨床推廣。