李奉通，卞金娥，張清源

（連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 連云港 222100）

腰-硬聯(lián)合麻醉近年來已成為剖宮產(chǎn)麻醉的主要方法之一，具有效果確切、起效快等優(yōu)勢，但易導(dǎo)致麻醉后出現(xiàn)低血壓、產(chǎn)婦誤吸等現(xiàn)象，對產(chǎn)婦和新生兒安全造成嚴(yán)重威脅，因此，選擇安全有效的麻醉藥物是治療的重點(diǎn)[1]。右美托咪定是一種腎上腺素受體激動劑，在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛方面效果較好，不僅能有效預(yù)防手術(shù)過程中的寒戰(zhàn)、宮縮等不良反應(yīng)，而且能不斷提高分娩鎮(zhèn)痛效果，保持產(chǎn)婦術(shù)后早期血流動力學(xué)穩(wěn)定，具有較高的臨床應(yīng)用價值[2]?；诖耍狙芯恐荚谔骄坑颐劳羞涠ㄝo助腰-硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血清皮質(zhì)醇（Cor）、內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院2021 年1 月至2022 年12 月收治的40 例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦分為兩組，各20 例。對照組產(chǎn)婦年齡25～35 歲，平均（30.45±1.51）歲；孕周38～41 周，平均（39.51±1.15）周；BMI 19～26 kg/m2，平均（22.50±1.33）kg/m2；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦15 例，經(jīng)產(chǎn)婦5 例。觀察組產(chǎn)婦年齡26～33 歲，平均（29.98±1.28）歲；孕周37～41 周，平均（39.10±1.13）周；BMI 18～27 kg/m2，平均（22.48±1.25）kg/m2；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦16 例，經(jīng)產(chǎn)婦4 例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8 版）》[3]中關(guān)于妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；足月分娩；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）[4]為Ⅰ～ Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有妊娠期合并癥；伴有心、肝等其他重要器官疾??；伴有凝血功能障礙。研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組產(chǎn)婦均實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征。術(shù)前半小時給予0.5 mg 的硫酸阿托品注射液（酒泉大得利制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H62020772，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）肌注，在麻醉開始前，給予500 mL 羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065430，規(guī)格：500 mL/瓶）靜脈滴注，產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，在L3～4間隙應(yīng)用腰麻針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)流出腦脊液時，則用0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）10～12 mg，麻醉平面控制在T4～T6之間。觀察組產(chǎn)婦即刻給予負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg 體質(zhì)量的鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg）靜脈輸注，并且在15 min 內(nèi)輸注完畢，隨后持續(xù)以0.2 μg/（kg·h）靜脈泵注，維持至術(shù)畢。對照組產(chǎn)婦則以相同的給藥方式給予等體積的生理鹽水。術(shù)中密切觀察產(chǎn)婦生命體征變化，若HR＜60 次/min，給予0.3～0.5 mg 阿托品。兩組產(chǎn)婦均從產(chǎn)后觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉效果：比較兩組產(chǎn)婦達(dá)到高阻滯平面時間、運(yùn)動阻滯起效時間、感覺阻滯起效時間。②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：采用血?dú)夥治鰞x（北京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：PL 2200）檢測產(chǎn)婦麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、術(shù)畢前10 min（T2）、術(shù)后即刻（T3）的HR、MAP；采集產(chǎn)婦靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，15 min）分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測T0、T1及術(shù)后1 h（T4）時血清Cor、ET、Ang Ⅱ水平。③鎮(zhèn)靜狀態(tài)：采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[5]評估產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3時的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，＜2 分為鎮(zhèn)靜不足，3～4 分為鎮(zhèn)靜適度，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。④不良反應(yīng)：觀察兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)、血壓低、HR 過緩、頭暈等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)不滿足χ2檢驗(yàn)條件的，采用Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較與對照組比，觀察組產(chǎn)婦達(dá)到高阻滯平面時間、運(yùn)動阻滯起效時間、感覺阻滯起效時間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較(min，)

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較(min，)

2.2 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較與T0時比，T1～T3時兩組產(chǎn)婦HR、MAP 均呈先降低后升高的趨勢，觀察組T1～T3時HR、MAP 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但觀察組產(chǎn)婦MAP 波動幅度不顯著（P＞0.05）；與T0時比，T1、T4時兩組產(chǎn)婦血清Cor、ET、Ang Ⅱ水平均呈先升高后降低的趨勢，不同時間點(diǎn)觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較()

表2 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較()

注：與T0 時比，*P＜0.05；與T1 時比，#P＜0.05；與T2 時比，△P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；Cor：皮質(zhì)醇；ET：內(nèi)皮素；Ang Ⅱ：血管緊張素Ⅱ。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組產(chǎn)婦Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較與T0時比，T1～T3時兩組產(chǎn)婦Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均升高后降低，不同時間點(diǎn)觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較(分，)

表3 兩組產(chǎn)婦Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較(分，)

注：與T0 時比，*P＜0.05。

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較與對照組比，觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

合理性選擇麻醉方式是確保剖宮產(chǎn)手術(shù)順利進(jìn)行，減少母嬰不良結(jié)局的關(guān)鍵。腰-硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常用的麻醉方法，起效迅速且不抑制新生兒呼吸，已被廣泛應(yīng)用于臨床。但腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)期間，應(yīng)激反應(yīng)較大，容易出現(xiàn)寒戰(zhàn)和其他不適癥狀，對產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)造成影響。

以往研究表明，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物，能夠緩解產(chǎn)婦不良情緒，減少不良事件發(fā)生[6]。右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，不僅能增強(qiáng)麻醉藥的作用強(qiáng)度，延長藥效時間，而且不會抑制呼吸，改善肺部血液循環(huán)，緩解產(chǎn)婦呼吸困難狀況。本研究采用右美托咪定輔助腰-硬聯(lián)合麻醉，通過對α2受體的激動作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜效果；右美托咪定可促進(jìn)血管收縮，從而縮短麻醉起效時間，延長藥物作用時間；同時右美托咪定輔助腰-硬聯(lián)合麻醉能夠穩(wěn)定循環(huán)呼吸系統(tǒng)，并通過作用于藍(lán)斑核內(nèi)α2受體，提高鎮(zhèn)靜效果[7]。本研究中，與對照組比，觀察組產(chǎn)婦麻醉效果更優(yōu)，T1～T3時Ramsay 鎮(zhèn)靜評分更高，且更接近于鎮(zhèn)靜適度的分值，說明右美托咪定輔助腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果顯著，能夠縮短達(dá)到高阻滯平面時間及阻滯起效時間，且鎮(zhèn)靜效果較好。

產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中由于緊張焦慮產(chǎn)生各種應(yīng)激反應(yīng)，HR、MAP 均處于較高水平；Cor、ET、Ang Ⅱ是應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，當(dāng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中處于激動、焦慮或應(yīng)激狀態(tài)下時，大量的兒茶酚胺物質(zhì)會從突觸前膜中釋放出來，從而導(dǎo)致Cor、ET、Ang Ⅱ水平升高[8]。本研究中，T1～T3時觀察組產(chǎn)婦HR、MAP 及T1、T4時血清Cor、ET、Ang Ⅱ水平均低于對照組，說明右美托咪定輔助腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果顯著，且產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較小，利于維持產(chǎn)婦圍術(shù)期生命體征穩(wěn)定。右美托咪定可激動神經(jīng)節(jié)突觸前膜α2受體，通過負(fù)反饋機(jī)制對去甲腎上腺素（NE）的釋放進(jìn)行抑制，阻止疼痛信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；還可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜超級化，抑制節(jié)后交感神經(jīng)釋放NE，進(jìn)而降低HR、MAP 水平；同時右美托咪定能夠直接作用于腦干藍(lán)斑核，降低交感神經(jīng)的興奮性，抑制應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[9]。本研究中，與對照組比，觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率更低，說明右美托咪定輔助腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的安全性較好。可能是因?yàn)?，右美托咪定是作用于大腦皮層下產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠，可以被刺激或語言喚醒，且鎮(zhèn)靜催眠過程中不會產(chǎn)生呼吸抑制，對產(chǎn)婦產(chǎn)生的不良反應(yīng)較小[10]。

綜上，右美托咪定輔助腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果顯著，能夠縮短麻醉起效時間，且可在一定程度上抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中生命體征，安全性較高，可在臨床應(yīng)用推廣。