顧 超，顧黎安，嚴 華

（常熟市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 蘇州 215500）

鼻出血可由多種原因?qū)е?，例如喝酒過多、鼻外傷或日曬過熱等均會導致鼻出血的發(fā)生。難治性鼻出血又被稱為頑固性鼻出血，是應(yīng)用傳統(tǒng)局部壓迫、血管收縮等方法均不能控制的鼻出血。局部填塞即是使用紗布進行充填的止血方法，也是治療難治性鼻出血的常用方法，但盲目性較大，容易導致疼痛、感染等，且止血效果較差。鼻內(nèi)鏡具有導光性強、多角度視野大等優(yōu)點，其可以直接窺視到鼻腔內(nèi)部的重要部位，在鼻內(nèi)鏡的輔助下有助于減少對鼻腔其他組織的創(chuàng)傷，減輕患者疼痛[1]。雙極電凝止血的原理是使用電流進行凝固止血，探頭接觸組織部位會產(chǎn)生高熱量，并在短時間內(nèi)對血管造成壓迫，使管腔變小進而達到止血的目的[2]。本研究旨在探討使用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血治療老年難治性鼻出血患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數(shù)字表法將常熟市第一人民醫(yī)院2020 年2 月至2023 年2 月收治的78 例老年難治性鼻出血患者分為兩組，各39 例。對照組患者年齡62～78 歲，平均（66.52±4.17）歲；其中男、女患者分別為19、20例；病程5～10 d，平均（6.59±1.23）d。觀察組患者年齡60～75 歲，平均（66.01±4.06）歲；其中男、女患者分別為20、19 例；病程5～10 d，平均（6.60±1.31）d。兩組患者上述一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《鼻出血的原因與治療》[3]中難治性鼻出血的相關(guān)診斷標準；②無精神疾病、言語溝通障礙；③前鼻鏡檢查未找到明確出血點；排除標準：①合并其他鼻腔病變；②伴雙極電凝治療禁忌證；③凝血障礙。經(jīng)常熟市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準實施，且患者對本研究治療方法、相關(guān)禁忌及不良反應(yīng)等均知曉并簽署同意書。

1.2 治療方法對照組患者行傳統(tǒng)填塞治療，清潔患者鼻腔之后，使用10 mL 1% 注射用鹽酸丁卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20084308，規(guī)格：50 mg/ 支）與2 mL 0.1% 鹽酸腎上腺素注射液（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H33021601，規(guī)格：1 mL∶1 mg）進行麻醉，將凡士林油紗條折疊成合適大小，使用鑷子將其置入鼻腔內(nèi)部進行充填，充填過程中注意及時調(diào)整紗布壓迫位置、深度及力度，直至鼻腔內(nèi)部無血液流出為宜。針對各個患者自身不同情況調(diào)整去除紗布時間，止血效果不好的患者進行再次充填，填充過程中使用相應(yīng)抗生素治療，避免發(fā)生鼻腔感染。觀察組患者行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血治療：患者仰臥位，麻醉后（方法同上），將鼻內(nèi)窺鏡（杭州鼎勝醫(yī)療器械有限公司，國械注準20222060378，型號：DSBJ）置于鼻腔中，仔細檢查出血點位置，明確出血點后使用電凝器件（杭州桐廬時空候醫(yī)療器械有限公司，國械注準20143011902，型號：SKH-Ⅰ型）對活動性出血點進行電凝止血，電凝時間1～2 s，直至出血點周圍黏膜組織變成灰白色。電凝組織局部使用明膠海綿保護創(chuàng)面，最后檢查完出血點后取出鼻內(nèi)鏡及電凝器。兩組患者均隨訪1 個月。

1.3 觀察指標①臨床指標。包括鼻腔總出血量、止血時間、鼻腔恢復(fù)通氣時間、鼻腔黏膜恢復(fù)時間。②鼻腔通氣阻力及疼痛情況。使用鼻阻力測量儀（安徽中科醫(yī)療器械有限公司，國械注準20212070023，型號：ZK-NR-100B）檢測患者治療前、治療后7 d 的鼻腔通氣阻力情況，將呼吸面罩緊密覆蓋在患者口鼻處，囑咐患者進行平靜呼吸，記錄鼻氣道阻力（NAR）、鼻腔容積（NCV）。使用視覺模擬量表（VAS）[4]對患者治療前與治療后7 d 疼痛程度進行評價，滿分為10 分，分數(shù)越高，疼痛越嚴重。③應(yīng)激指標水平。于治療前、治療后3 d 清晨空腹狀態(tài)下采血5 mL，離心（3 500 r/min，10 min）取血清，使用全自動生化分析儀（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，型號：CS-1200）檢測血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）。④復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥。觀察并記錄兩組患者隨訪期間鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、黏膜感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，以及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥為計數(shù)資料，以 [例(%)]表示，采用χ2檢驗，對理論頻數(shù)不符合χ2檢驗條件的，采用Fisher 精確概率法；臨床指標、鼻腔通氣阻力及疼痛情況，以及應(yīng)激指標為計量資料，經(jīng)S-W 法檢驗符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用t檢驗，治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較相較于對照組，觀察組患者總出血量更少，止血時間、鼻腔恢復(fù)通氣時間及鼻腔黏膜恢復(fù)時間均更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較()

表1 兩組患者臨床指標比較()

2.2 兩組患者鼻腔通氣阻力及疼痛情況比較相較于治療前，治療后7 d 兩組患者NAR、VAS 疼痛評分更低；治療后7 d 兩組患者NCV 水平更高，且觀察組變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鼻腔通氣阻力及疼痛情況比較()

表2 兩組患者鼻腔通氣阻力及疼痛情況比較()

注：與治療前比，*P＜0.05。NAR：鼻氣道阻力；NCV：鼻腔容積；VAS：視覺模擬量表。

2.3 兩組患者應(yīng)激指標水平比較相較于治療前，兩組患者治療后3 d 血清E、NE、Cor 水平均升高，但觀察組升高幅度較小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激指標水平比較(ng/mL，)

表3 兩組患者應(yīng)激指標水平比較(ng/mL，)

注：與治療前比，*P＜0.05。E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇。

2.4 兩組患者并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較隨訪期間，對照組與觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（23.08%對比5.13%）及復(fù)發(fā)率（20.51%對比2.56%）比較，觀察組均較低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

難治性鼻出血發(fā)病機制復(fù)雜，臨床通常認為其與出血性疾病或鼻腔結(jié)構(gòu)病變有關(guān)，也可因各種出血性疾病及血液病、急性發(fā)熱性傳染病、心血管系統(tǒng)疾病等全身性疾病誘發(fā)。老年患者由于機體免疫力較差，會增加臨床治療難度，單純填塞的方法雖能夠在一定程度上改善患者癥狀，但隨著治療周期的延長，患者并發(fā)癥發(fā)生率也會呈現(xiàn)較高水平。此外，由于難治性鼻出血患者經(jīng)前鼻鏡檢查無法找到明確的出血點，故常規(guī)的凡士林紗布填塞治療具有一定的盲目性，不能準確壓迫出血點，因此對整體止血效果造成影響，降低一次性成功率[5]。

鼻內(nèi)鏡下電凝止血方法能夠借助鼻內(nèi)鏡的放大作用，幫助臨床獲得清晰的手術(shù)視野，在鼻內(nèi)鏡的幫助下，臨床醫(yī)師可以在直視狀態(tài)下觀察鼻腔出血具體情況，且具有角度大、亮度高等優(yōu)點，有助于幫助患者快速找到出血部位[6]。常規(guī)紗布填充會使患者鼻腔空間變小，因此會增加通氣阻力；填充物在鼻腔內(nèi)部反復(fù)摩擦會進一步造成鼻腔黏膜損傷，也會增加鼻腔感染風險[7]。使用雙極電凝的方法進行治療，兩極之間傳導的電流會增加一定的熱效應(yīng)，進而可使組織蛋白快速凝固，最大程度將鼻腔內(nèi)部壞死或糜爛的組織清除掉，因此可降低鼻腔通氣阻力，增大鼻腔容積，有助于促進鼻腔通氣功能的快速恢復(fù)[8]。另一方面，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血操作能夠提升治療的準確性，鼻內(nèi)鏡下電凝操作可直接作用于損傷血管的表面，避免傷及深部組織，不需再行鼻腔填塞操作，進而可減輕黏膜損傷，降低感染、粘連風險，安全性較高。通過對比分析兩組臨床指標、鼻腔通氣阻力及疼痛情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者總出血量更少，止血時間及癥狀恢復(fù)時間均更短，治療后7 d 的VAS 疼痛評分、NAR 及治療后1 個月內(nèi)的并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均更低，治療后7 d的NCV水平更高，表明鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血有助于降低老年難治性鼻出血患者的出血量，增大其鼻腔容積，緩解疼痛，降低通氣阻力，且安全性更高，復(fù)發(fā)率更低。

老年難治性鼻出血患者多情緒焦慮，而心理應(yīng)激同時可引起生理應(yīng)激，兩種應(yīng)激反應(yīng)均可以癥狀和體征的形式見之于臨床，損害人體身心健康，檢測應(yīng)激反應(yīng)的有效指標有血清E、NE、Cor，其水平越高，機體應(yīng)激反應(yīng)越強烈[9]。通過對比分析兩組應(yīng)激反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，相較于治療前，兩組患者治療后3 d 血清E、NE、Cor 水平均升高，但兩組相比，觀察組升高幅度較小，說明傳統(tǒng)填塞、鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血治療均能引發(fā)老年難治性鼻出血患者產(chǎn)生一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，但相較于傳統(tǒng)填塞治療方法，行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血對患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較輕。由于治療操作和擔心治療后效果等生理、心理因素均會引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，但行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血治療后的患者不需要持續(xù)填塞紗布，鼻腔內(nèi)沒有異物感，從而減輕機體焦慮心理，因此產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)相對較輕；而傳統(tǒng)填塞治療，患者需在鼻腔內(nèi)部持續(xù)填塞紗布幾日，有強烈的異物感，對于部分填塞不到位的患者，還可能需要反復(fù)填塞，導致患者心理負擔加重，同時反復(fù)刺激鼻腔黏膜，從而導致嚴重應(yīng)激程度[10]。

綜上，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血有助于減少老年難治性鼻出血患者鼻腔出血量，增大其鼻腔容積，緩解疼痛，降低通氣阻力，并且對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)較輕，安全性更高，復(fù)發(fā)率更低，值得臨床應(yīng)用推廣。