黃 振,劉乃嘉

（徐州市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221006）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）多發(fā)于老年群體，以持續(xù)的氣流受限、進(jìn)行性肺功能下降為特征[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）常伴有呼吸衰竭，隨病情進(jìn)展造成肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死，影響呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)功能，嚴(yán)重者可危及患者生命[2]。AECOPD 并呼吸衰竭患者經(jīng)機(jī)械通氣等治療后可能發(fā)生預(yù)后不良[3]。故對AECOPD 并呼吸衰竭患者密切監(jiān)測并及時干預(yù)至關(guān)重要。血乳酸是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，可作為反映組織氧代謝的敏感指標(biāo)[4]。急性生理與慢性健康Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分是一種病情評估工具[5]，其評估結(jié)果可在一定程度上反映AECOPD 并呼吸衰竭患者近期預(yù)后[6]。上述指標(biāo)對AECOPD 并呼吸衰竭患者近期預(yù)后不良均有一定預(yù)測價值，但由于不同臟器基礎(chǔ)功能狀態(tài)不一，單獨(dú)監(jiān)測血乳酸水平及APACHE Ⅱ評分無法準(zhǔn)確評估機(jī)體氧代謝情況?；诖?，本研究探討血乳酸聯(lián)合APACHE Ⅱ評分對AECOPD 并呼吸衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價值，旨在為此類患者預(yù)后評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2020年2月至2022年1月收治的156例AECOPD 并呼吸衰竭患者。其中男91 例，女65 例；年齡52～85 歲，平均（74.58±2.15）歲；BMI 平均(23.27±1.12）kg/m2；COPD 分級：Ⅲ級84 例，Ⅳ級72 例；病程4～19 年，平均（11.26±2.34）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]且伴有呼吸衰竭；②能獨(dú)立完成預(yù)后評分；③進(jìn)行營養(yǎng)支持、抗感染、化痰、解痙平喘、無創(chuàng)機(jī)械輔助通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎、肺等重要器官嚴(yán)重?fù)p傷；②有認(rèn)知功能障礙；③有惡性腫瘤及自身免疫性疾?。虎苋朐簳r已出現(xiàn)心力衰竭、合并其他呼吸系統(tǒng)疾??；⑤患感染性疾病；⑥患有其他可能影響心肺功能的疾病，如冠心病、肺結(jié)核等。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（202001-004）。

1.2 方法

血乳酸檢測：所有患者均在入院時、入院12 h、入院24 h 抽取動脈血約3 mL，用肝素抗凝，采用全自動血?dú)夥治鰞x檢測血乳酸水平。

APACHE Ⅱ評分包括①年齡≤44 歲記0 分；45～54歲記2分；55～64歲記3分；65～74歲記5分；≥75歲記6 分。②急性生理學(xué)：共12 個項(xiàng)目組成，每個項(xiàng)目0～4 分。③慢性健康狀況：不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的診斷標(biāo)準(zhǔn)記0 分；擇期手術(shù)后入ICU記2 分；急診手術(shù)或非手術(shù)后入ICU 記5 分。APACHEⅡ評分總分71分，分?jǐn)?shù)越高提示預(yù)后越差。

預(yù)后判定：患者經(jīng)治療后呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)（氧分壓升高20%以上，二氧化碳分壓下降20%以上），成功脫機(jī)為預(yù)后良好；患者經(jīng)治療后呼吸困難癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重，轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣或死亡為預(yù)后不良。統(tǒng)計AECOPD 并呼吸衰竭患者預(yù)后不良情況，根據(jù)患者預(yù)后情況分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組。

資料收集與分析：收集患者性別、年齡、BMI、吸煙史（連續(xù)或累積吸煙≥6個月為有吸煙史）、COPD 病程、高血糖（空腹血糖＞6.1 mmol/L 或餐后2 h 血糖＞7.8 mmol/L）、機(jī)械通氣時間、血乳酸水平及APACHE Ⅱ評分等臨床資料。采用單因素和多因素Logistic回歸分析預(yù)后不良的影響因素，記錄OR和95%CI。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線分析血乳酸聯(lián)合APACHE Ⅱ評分單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測AECOPD 并呼吸衰竭患者預(yù)后不良的價值，聯(lián)合預(yù)測采用并聯(lián)方式，即任一指標(biāo)預(yù)測預(yù)后不良為聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良，記錄單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測的靈敏度、特異度、曲線下面積（area under the curve，AUC）、95%CI等，其中靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，以靈敏度為縱坐標(biāo)、100-特異度為橫坐標(biāo)繪成ROC曲線下的面積即為AUC。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，重復(fù)測量的資料比較采用重復(fù)測量方差分析和LSD-t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析預(yù)后不良的影響因素；采用ROC曲線分析血乳酸聯(lián)合APACHE Ⅱ評分對AECOPD 并呼吸衰竭患者預(yù)后不良的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD并呼吸衰竭患者預(yù)后不良情況

AECOPD 并呼吸衰竭患者共有45 例預(yù)后不良，發(fā)生率為28.85%（45/156）。

2.2 AECOPD并呼吸衰竭患者預(yù)后不良的單因素分析

2 組患者性別、年齡、BMI、COPD 病程、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），預(yù)后不良組高血糖占比、機(jī)械通氣時間均高/長于預(yù)后良好組（P＜0.05）；預(yù)后不良組入院時、入院12 h、入院24 h血乳酸水平及APACHE Ⅱ評分均先升高后降低（P＜0.05），預(yù)后良好組均逐漸降低（P＜0.05），且預(yù)后不良組入院時、入院12 h、入院24 h 血乳酸水平及APACHE Ⅱ評分均高于預(yù)后良好組（P＜0.05），見表1。

表1 AECOPD并呼吸衰竭患者預(yù)后不良影響單因素分析

2.3 AECOPD并呼吸衰竭患者預(yù)后不良多因素Logistic回歸分析

將有差異的變量（高血糖，機(jī)械通氣時間，入院時、入院12 h、入院24 h 血乳酸水平及APACHE Ⅱ評分）納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高血糖，機(jī)械通氣時間較長，入院12 h、入院24 h的血乳酸水平及高APACHE Ⅱ評分較高是AECOPD 并呼吸衰竭患者近期預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 AECOPD并呼吸衰竭患者近期預(yù)后不良的危險因素分析

2.4 分析血乳酸、APACHE Ⅱ評分動態(tài)變化單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測AECOPD并呼吸衰竭患者預(yù)后不良的價值

入院12 h、24 h 血乳酸與APACHE Ⅱ評分聯(lián)合預(yù)測AECOPD 并呼吸衰竭患者預(yù)后不良的靈敏度、AUC均高于單獨(dú)預(yù)測（P＜0.05），特異度與單獨(dú)預(yù)測比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；且入院24 h 血乳酸和APACHE Ⅱ評分聯(lián)合預(yù)測的靈敏度、特異度與入院12 h 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但AUC高于入院12 h，見圖1、表3。

表3 不同時間點(diǎn)血乳酸水平、APACHE Ⅱ評分對AECOPD并呼吸衰竭患者預(yù)后不良的診斷價值

3 討論

AECOPD 常合并呼吸衰竭，其發(fā)病機(jī)制為組織細(xì)胞缺氧引起代謝功能紊亂，導(dǎo)致乳酸堆積[8]。本研究中，AECOPD 并呼吸衰竭患者預(yù)后不良發(fā)生率為28.85%，與于海容等[9]報道的29.87%相近，證實(shí)了AECOPD 并呼吸衰竭患者預(yù)后不良發(fā)生率較高，故及時、準(zhǔn)確地評估AECOPD 并呼吸衰竭患者病情及預(yù)測預(yù)后情況是保障患者安全的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組入院時、入院12 h、入院24 h 血乳酸水平及APACHE Ⅱ評分均先升高后降低，預(yù)后良好組均逐漸降低，且預(yù)后不良組各時段血乳酸水平及APACHE Ⅱ評分均高于預(yù)后良好組，說明AECOPD 并呼吸衰竭不同預(yù)后患者短期內(nèi)血乳酸水平及APACHE Ⅱ評分變化存在明顯差異，可能與病情進(jìn)展和預(yù)后相關(guān)。既往研究報道，動態(tài)血乳酸水平與AECOPD 并呼吸衰竭患者預(yù)后相關(guān)[10]，本研究結(jié)果與之相符。血乳酸是葡萄糖無氧分解的產(chǎn)物，當(dāng)組織缺氧、組織灌注不足時，細(xì)胞內(nèi)線粒體氧濃度降低，丙酮酸含量增加，產(chǎn)生大量乳酸，加劇患者病情，影響預(yù)后[11]。監(jiān)測血乳酸水平可及時反映患者缺氧缺血狀態(tài)。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)主要由急性生理、慢性健康狀況及年齡評分三部分所組成，其設(shè)計合理，結(jié)果可靠，是目前國內(nèi)外ICU 應(yīng)用最廣泛的評分模型[12]。有研究報道，APACHE Ⅱ評分與AECOPD 并呼吸衰竭患者病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[13]，本研究結(jié)果與之相似。AECOPD 并呼吸衰竭患者免疫力降低，體內(nèi)平均動脈壓、動脈血氧分壓等指標(biāo)異常程度越高，APACHE Ⅱ評分越高，患者預(yù)后越差[14]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析也證實(shí)了入院12 h、24 h 血乳酸及APACHE Ⅱ評分較高均是AECOPD 并呼吸衰竭患者預(yù)后不良的危險因素。此外，本研究進(jìn)一步通過ROC分析發(fā)現(xiàn)，入院12 h、24 h 血乳酸水平和APACHE Ⅱ評分聯(lián)合預(yù)測AECOPD 并呼吸衰竭患者預(yù)后不良的靈敏度、AUC均高于單獨(dú)預(yù)測，且入院24 h 聯(lián)合預(yù)測的AUC高于入院12 h，提示上述動態(tài)變化的指標(biāo)聯(lián)合能夠提高對此類患者近期預(yù)后不良的預(yù)測效能，且入院24 h 上述指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測臨床價值更高。分析原因?yàn)檠樗崴健PACHE Ⅱ評分可反映病情進(jìn)展情況，預(yù)后良好組入院治療后血乳酸水平、APACHE Ⅱ評分均持續(xù)降低，而預(yù)后不良患者上述指標(biāo)在入院12 h 升高、入院24 h降低，可能是患者入院12 h 病情不能得到有效緩解甚至加重，機(jī)體無氧代謝持續(xù)增加，但入院24 h 病情已趨于穩(wěn)定，故采用該時間點(diǎn)數(shù)據(jù)預(yù)測效能更高。因此，臨床醫(yī)師可通過動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平變化及APACHE Ⅱ評分評估AECOPD 并呼吸衰竭患者發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險，從而制訂合理的防預(yù)措施改善預(yù)后。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)高血糖、機(jī)械通氣時間較長均是AECOPD 并呼吸衰竭患者預(yù)后不良的危險因素，與既往報道[15-16]相符。AECOPD 并呼吸衰竭患者免疫力降低，急性感染后高血糖引起糖代謝紊亂進(jìn)一步削弱了機(jī)體對疾病的抵抗力，預(yù)后不良發(fā)生的風(fēng)險增加；機(jī)械通氣用于緩解患者的呼吸衰竭，但長時間的機(jī)械通氣治療易使患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴性，導(dǎo)致撤機(jī)失敗，誘發(fā)死亡。

綜上，入院12 h、入院24 h 高血乳酸水平，高APACHE Ⅱ評分及高血糖、機(jī)械通氣時間較長均是AECOPD 并呼吸衰竭患者近期預(yù)后不良的危險因素，血乳酸水平聯(lián)合APACHE Ⅱ評分的動態(tài)變化對近期預(yù)后不良有一定預(yù)測價值，且入院24 h 聯(lián)合預(yù)測價值更高。