葉婷

江西省撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院 （江西 撫州 344100）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊結(jié)石、膽囊炎等疾病的有效方法，具有微創(chuàng)、高效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]。但LC 術(shù)中容易引發(fā)膽管損傷，造成膽漏、感染、肝臟萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)，不利于患者預(yù)后[2]。此外，膽管損傷會增加患者的痛苦，延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，甚至可能引發(fā)醫(yī)患糾紛[3]。因此，明確LC 患者并發(fā)膽管損傷的危險(xiǎn)因素并制定針對性預(yù)防措施，對于減少膽管損傷的發(fā)生、改善LC 患者的預(yù)后、減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生具有重要價(jià)值?；诖?，本研究旨在分析LC 患者并發(fā)膽管損傷的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020 年2 月至2021 年12 月醫(yī)院收治的35 例并發(fā)膽管損傷（診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)視野存在膽汁，切下膽囊管有異常開口，或膽道造影檢查顯示造影劑外溢；術(shù)后早期畏寒發(fā)熱、腹痛腹脹，有黃疸或膽漏體征，CT 檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，或腹腔穿刺抽取引流液為膽汁）的LC 患者的臨床資料，納入發(fā)生組；另收集同期35 例未并發(fā)膽管損傷的LC 患者的臨床資料，納入未發(fā)生組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽囊結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；符合LC 的適應(yīng)證；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有上腹部手術(shù)史；合并其他膽部疾??；合并先天性心臟??；合并惡性腫瘤；精神疾病。

1.2 方法

收集兩組一般資料，包括性別（男、女）、年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)機(jī)（擇期、急診）、合并高血壓[5]（是、否）、合并糖尿病[6]（是、否）、膽囊三角解剖（正常、異常）、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)（手術(shù)經(jīng)驗(yàn)≥300 例為豐富，<300 例為缺乏）、膽囊壁厚度、合并肝硬化[7]（是、否）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一般資料，分析LC 患者并發(fā)膽管損傷的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。影響因素采用Logistic回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組膽囊三角解剖、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、膽囊壁厚度、合并肝硬化情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 LC 患者并發(fā)膽管損傷影響因素的Logistic 回歸分析

將LC 患者并發(fā)膽管損傷情況作為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），將表1 中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（自變量賦值說明見表2），經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，膽囊三角解剖異常、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏、膽囊壁厚度較大、合并肝硬化是LC 患者并發(fā)膽管損傷的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05），見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 LC 患者并發(fā)膽管損傷影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

LC 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是治療良性膽囊疾病的有效方法[8]。膽管損傷是LC 術(shù)中常見并發(fā)癥，會引發(fā)膽汁外溢、梗阻性黃疸、腹膜炎等癥狀，如不及時(shí)治療，可能會危及患者生命[9]。因此，及早明確LC 并發(fā)膽管損傷的影響因素并進(jìn)行針對性干預(yù)至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，膽囊三角解剖異常、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏、膽囊壁厚度較大、合并肝硬化是LC 患者并發(fā)膽管損傷的危險(xiǎn)因素。逐一分析如下。（1）膽囊三角解剖異常：膽囊三角解剖異常患者行LC 治療時(shí)，術(shù)者易因腹腔鏡成像造成的視覺錯(cuò)誤將膽總管作為膽囊管切除，引發(fā)膽管損傷；膽囊三角區(qū)與周圍組織嚴(yán)重粘連會導(dǎo)致術(shù)中無法明確解剖關(guān)系，分離組織時(shí)易誤傷膽管，危害患者健康[10]；因此，LC 術(shù)中操作時(shí)需明確膽囊、膽管的結(jié)構(gòu)，對于三角區(qū)發(fā)生粘連的患者，需仔細(xì)離斷膽囊，避免盲目夾閉，必要時(shí)可邀請經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，以減少膽管損傷發(fā)生。（2）術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏：缺乏經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者往往無法深刻認(rèn)識到膽囊區(qū)域的解剖關(guān)系，尤其是粘連區(qū)域更易發(fā)生誤傷；且經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者缺乏實(shí)際操作技巧，無法有效處理術(shù)中的突發(fā)情況，更易出現(xiàn)手術(shù)失誤，引發(fā)膽管損傷[11-12]；對此，建議醫(yī)院加強(qiáng)對術(shù)者的理論培訓(xùn)及實(shí)際操作訓(xùn)練，以便提高其專業(yè)水平，減少誤傷膽管的發(fā)生。（3）膽囊壁厚度較大：膽囊壁厚度與膽囊炎癥間存在一定關(guān)系，炎癥會導(dǎo)致膽囊壁厚度增加，膽囊三角區(qū)發(fā)生水腫、充血、粘連等病理改變，此類患者在進(jìn)行LC 治療時(shí)，極易因此誤傷膽管，增加膽管損傷發(fā)生率[13-14]；對此，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對膽囊壁厚度較大的患者施行LC，術(shù)中需仔細(xì)辨別膽囊結(jié)構(gòu)，以便減少對膽管的損傷。（4）合并肝硬化：肝硬化會導(dǎo)致LC 患者的肝臟萎縮，使其肝門移位，而肝膽位置較近，膽囊位置也會隨肝門的移位發(fā)生變化，從而增加LC 操作難度，提高膽管損傷發(fā)生率；且合并肝硬化的LC 患者的凝血功能多為異常狀態(tài)，術(shù)中出血多且難以及時(shí)控制，容易模糊手術(shù)視野，增加膽管損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]；對于此類患者，醫(yī)師需在術(shù)前精準(zhǔn)評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并在術(shù)中密切觀察出血情況，及時(shí)有效地止血，以便保證術(shù)野清晰，促使手術(shù)順利完成。

綜上所述，LC 患者并發(fā)膽管損傷受膽囊三角解剖異常、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏、膽囊壁厚度較大、合并肝硬化等因素影響，臨床可據(jù)此采取有效預(yù)防措施，以保證LC 治療效果，改善患者預(yù)后。