諶糧經(jīng)

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 （江西 贛州 341000）

胰腺炎是消化系統(tǒng)常見疾病之一，病情進(jìn)展迅速，若未及時(shí)治療可進(jìn)展為重癥胰腺炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克甚至多器官功能衰竭[1]。液體復(fù)蘇可有效控制胰腺炎病情進(jìn)展，而中心靜脈置管（central venus catheteterrization，CVC）因其操作簡便、使用周期長等特點(diǎn)，在臨床搶救危重患者中應(yīng)用廣泛，可持續(xù)提供穩(wěn)定的血管通道[2]。但有研究指出，重癥胰腺炎患者病情嚴(yán)重，液體復(fù)蘇治療時(shí)間較長，需長期留置CVC，期間受多種因素影響，患者發(fā)生CVC 相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，這不僅會(huì)影響置管質(zhì)量，還會(huì)直接對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[3]。鑒于此，本研究探討重癥胰腺炎患者并發(fā)CVC 相關(guān)性感染的影響因素，旨在為臨床擬定干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

參考《醫(yī)學(xué)科研方法》[4]中率的估算與假設(shè)檢驗(yàn)公式[n=Z2a÷2π（1-π）δ2]計(jì)算樣本量。其中，Ⅰ類風(fēng)險(xiǎn)概率a=0.05，Ⅱ類風(fēng)險(xiǎn)概率β=0.10，Z2a÷2π=1.628，π=0.06（此時(shí)獲得樣本量最大，可以確保研究的準(zhǔn)確性），允許誤差δ=0.03，最終得到n=82。

選取2020 年8 月至2022 年8 月我院收治的82 例重癥胰腺炎患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)血液檢查、影像學(xué)檢查確診；語言表達(dá)能力良好，可維持基礎(chǔ)交流；精神與認(rèn)知功能正常；依從性良好，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺乏基礎(chǔ)自理能力；存在心、肺等臟器功能障礙；因個(gè)人原因中途退出。

1.2 方法

根據(jù)是否并發(fā)CVC 相關(guān)性感染（診斷標(biāo)準(zhǔn)：置管部位化膿；患者發(fā)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓癥狀，且癥狀在導(dǎo)管拔除后8～12 h 逐漸消失；導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果與外周血培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌種屬相同，且導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果比外周血早2 h[5]）將82 例患者分為發(fā)生組和未發(fā)生組。由不參加本研究的導(dǎo)管護(hù)理專家根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)有研究成果并結(jié)合本研究主題擬定調(diào)查問卷，內(nèi)容主要包括性別（男、女）、年齡、文化程度（初中及高中、專科及以上）、置管部位（頸靜脈、鎖骨下靜脈）、留置時(shí)間（≥2 周、<2 周）、置管方式（傳統(tǒng)解剖、B 超）、合并基礎(chǔ)疾病[有（糖尿病[6]、高血壓[7]），無]、持續(xù)靜脈營養(yǎng)時(shí)間（≥18 d、<18 d）、胰腺壞死面積（≥30%、<30%）。問卷調(diào)查時(shí)，研究人員以統(tǒng)一指導(dǎo)語對(duì)患者進(jìn)行解釋，問卷當(dāng)場填寫并回收，針對(duì)錯(cuò)填、漏填項(xiàng)目向患者核對(duì)并及時(shí)修改。最后，采用雙人錄入法錄入問卷數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一般資料，并分析重癥胰腺炎患者并發(fā)CVC 相關(guān)性感染的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均接受正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。影響因素采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥胰腺炎患者并發(fā)CVC 相關(guān)性感染的情況

82 例患者中有16 例并發(fā)CVC 相關(guān)性感染，發(fā)生率為19.51%。

2.2 重癥胰腺炎患者并發(fā)CVC 相關(guān)性感染的單因素分析

兩組置管部位、留置時(shí)間、合并基礎(chǔ)疾病及持續(xù)靜脈營養(yǎng)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 重癥胰腺炎患者發(fā)生CVC 相關(guān)性感染的單因素分析

2.3 重癥胰腺炎患者并發(fā)CVC 相關(guān)性感染影響因素的Logistic 回歸分析

將重癥胰腺炎患者是否發(fā)生CVC 相關(guān)性感染作為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），將2.2 中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（賦值說明見表2），構(gòu)建Logistic多元回歸模型，結(jié)果顯示置管部位頸靜脈、留置時(shí)間≥2 周、合并基礎(chǔ)疾病及持續(xù)靜脈營養(yǎng)時(shí)間≥18 d 是重癥胰腺炎患者并發(fā)CVC 相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05），見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 重癥胰腺炎患者并發(fā)CVC 相關(guān)性感染的影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

胰腺炎多因膽結(jié)石致胰液引流阻塞，刺激胰腺細(xì)胞而引發(fā)。胰腺炎病情進(jìn)展迅速，若進(jìn)展為重癥胰腺炎，可具有較高的病死風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。重癥胰腺炎患者蛋白質(zhì)分解代謝較為嚴(yán)重，致使蛋白質(zhì)損失較多，需行營養(yǎng)支持治療；但營養(yǎng)支持治療需長時(shí)間置管，易增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中以CVC 相關(guān)性感染最為常見，不利于患者預(yù)后[10]。本研究結(jié)果顯示，82 例患者中CVC 相關(guān)性感染發(fā)生率為19.51%，提示重癥胰腺炎患者具有較高的CVC 相關(guān)性感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床需引起重視。

本研究進(jìn)一步構(gòu)建Logistic多元回歸模型，結(jié)果顯示置管部位頸靜脈、留置時(shí)間≥2 周、合并基礎(chǔ)疾病及持續(xù)靜脈營養(yǎng)時(shí)間≥18 d 是重癥胰腺炎患者并發(fā)CVC 相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）。逐一分析原因如下。（1）置管部位頸靜脈：頸靜脈外周存在大量皺褶，此處置管難以妥善固定紗布敷料，并且頸靜脈靠近患者口腔，細(xì)菌侵入導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)較大，從而易增加CVC 相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)此，建議臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇置管部位，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，并需保持穿刺點(diǎn)皮膚干燥，以降低CVC 相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）留置時(shí)間≥2 周：導(dǎo)管置入后被纖維蛋白鞘包裹，成為微生物增殖的主要場所，隨著留置時(shí)間的不斷增加，病原菌侵入機(jī)體的機(jī)會(huì)隨之增加，發(fā)生CVC 相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高[11-12]；對(duì)此，建議臨床可在患者病情允許的情況下，適當(dāng)縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，并可定期更換導(dǎo)管以避免CVC 相關(guān)性感染的發(fā)生。（3）合并基礎(chǔ)疾?。汉喜⒒A(chǔ)疾病的重癥胰腺炎患者常伴有微血管病變，機(jī)體微血管舒縮反應(yīng)弱化，自身屏障功能遭到破壞，機(jī)體對(duì)外界細(xì)菌的應(yīng)對(duì)能力降低，增加CVC 相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]；對(duì)此，建議臨床應(yīng)在置管前完善檢查項(xiàng)目，將合并基礎(chǔ)疾病的患者列為CVC 相關(guān)性感染高危人群，加大監(jiān)護(hù)力度，保持置管部位清潔，規(guī)避CVC相關(guān)性感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（4）持續(xù)靜脈營養(yǎng)時(shí)間≥18 d：重癥胰腺炎患者因自身病情影響，腸道屏障功能弱化，腸道細(xì)菌更易移位入血，且靜脈中輸注的高營養(yǎng)物質(zhì)為細(xì)菌增殖提供了良好條件，從而易增加CVC 相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]；對(duì)此，建議臨床可在治療初期重視腸道微循環(huán)，調(diào)節(jié)腸道菌群，避免細(xì)菌移位，并注意控制病情，盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，以降低CVC 相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，置管部位頸靜脈、留置時(shí)間≥2 周、合并基礎(chǔ)疾病及持續(xù)靜脈營養(yǎng)時(shí)間≥18 d 是重癥胰腺炎患者并發(fā)CVC 相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。臨床可據(jù)此制定針對(duì)性干預(yù)措施，以降低CVC 相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。