王建軍，姚玉龍

江西省高安市人民醫(yī)院 （江西 高安 330800）

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fractures，DRFs）是指間接暴力沖擊橈腕關(guān)節(jié)所引起的骨折。不穩(wěn)定型DRFs 是一種特定類型的DRFs，涉及橈骨、尺骨、腕骨間的關(guān)節(jié)面，多發(fā)生于中老年人群[1-2]。不穩(wěn)定型DRFs 發(fā)病部位的骨骼穩(wěn)定性較差，骨折發(fā)生后，斷端呈分離移位，如不及時(shí)予以固定治療，移位的骨骼可損傷正中神經(jīng)功能、破壞橈動(dòng)脈血流灌注，進(jìn)而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能異常。目前，臨床多采用手術(shù)治療不穩(wěn)定型DRFs 患者，其中以閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)應(yīng)用最為廣泛。閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)不增加開放損傷感染風(fēng)險(xiǎn)，但復(fù)位固定效果不確切，術(shù)后復(fù)位不良可誘發(fā)關(guān)節(jié)炎癥，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[3]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)可通過鋼板連接關(guān)節(jié)面，增強(qiáng)固位效果，對(duì)提高骨折端關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、加快關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極意義[4]?；诖?，本研究探討切開復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型DRFs 患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2022 年9 月我院收治的66 例不穩(wěn)定型DRFs 患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組33 例。試驗(yàn)組男20 例，女13 例；年齡23～70 歲，平均（42.51±10.50）歲；骨折原因，交通事故16 例，高空墜落6 例，跌倒3 例，運(yùn)動(dòng)損傷8 例；骨折AO 分類法，A3 型12 例，C1 型9 例，C2 型5 例，C3 型7 例；骨折至就醫(yī)時(shí)間2～10 h，平均（5.02±2.04）h。對(duì)照組男18 例，女15 例；年齡22～71 歲，平均（43.63±9.92）歲；骨折原因，交通事故13例，高空墜落9例，跌倒4例，運(yùn)動(dòng)損傷8 例；AO 分類法，A3 型11 例，C1 型9 例，C2 型6 例，C3 型7 例；骨折至就醫(yī)時(shí)間1～10 h，平均（4.93±2.09）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷史明確；傷后臨床表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，伴明顯壓痛；觸診尺橈骨莖突關(guān)系異常，結(jié)合X 線檢查確診為不穩(wěn)定型DRFs。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放式骨折或雙側(cè)骨折；存在腕部骨折既往史；手術(shù)指征不明確；多發(fā)性骨折；合并局部或全身感染性疾病；橈腕關(guān)節(jié)骨折脫位；掌側(cè)邊緣小撕脫骨折；單純橈骨莖突骨折；Barton 骨折。

1.2 方法

試驗(yàn)組行切開復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，協(xié)助患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾；于患者上臂1/3 處扎止血帶，于腕部掌側(cè)做一長(zhǎng)60～80 mm 的切口，沿切口上緣切開體表肌膚、皮下組織以暴露術(shù)野，游離橈側(cè)腕屈肌肌腱、掌長(zhǎng)肌肌腱，分別向尺側(cè)、橈側(cè)牽拉正中神經(jīng)、拇長(zhǎng)屈肌腱，確保旋前方肌橈骨起點(diǎn)完全暴露，予以分離，充分暴露骨折局部；體積較小的骨折塊使用1 枚1.5 mm 克氏針復(fù)位并卡壓固定，若骨折塊已造成關(guān)節(jié)面塌陷，則需進(jìn)行同側(cè)骼骨的植骨操作；C 型臂X 線機(jī)透視下確定骨折端對(duì)位良好，掌傾角、尺偏角恢復(fù)后，于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)對(duì)解剖鋼板作內(nèi)固定處理。

對(duì)照組行閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)治療：行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，協(xié)助患者取仰臥位，兩位手術(shù)助手位于患者患側(cè)，雙手握住患者患側(cè)腕部、前臂上段，以穩(wěn)定持續(xù)的力量進(jìn)行拔伸牽引，時(shí)間持續(xù)1 min；拔伸牽引期間，手術(shù)醫(yī)師使用左、右側(cè)大拇指用力按壓骨折遠(yuǎn)端，其余手指緊握尺橈骨近端向上提；同時(shí)，告知患者患側(cè)手自然放松，掌心向下，并向上、下、左、右彎曲手腕，做掌屈背伸及橈偏尺偏動(dòng)作；正確擺放掌屈尺偏位后，采用牽引法給予骨折局部復(fù)位處理；觀察患側(cè)肢體無畸形，X 線片顯示骨折對(duì)位良好后，給予石膏固定；如骨折對(duì)位欠佳，需于X 線透視下給予整復(fù)，直至骨折復(fù)位良好后予以外固定處理。

兩組術(shù)后均持續(xù)隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療優(yōu)良率：腕部腫脹、皮下瘀斑消失，按壓未見疼痛，X 線片提示骨折處對(duì)線良好，腕部關(guān)節(jié)功能正常，為優(yōu)；臨床癥狀基本消失，伴輕微按壓痛，X 線片提示橈骨骨折不完全愈合，腕部關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，日常活動(dòng)部分受限，為良；臨床癥狀明顯改善，有按壓痛，X 線片提示橈骨骨折部分愈合，腕部關(guān)節(jié)部分恢復(fù)，為中；臨床癥狀無變化或加重，X 線片提示尺橈骨莖突關(guān)系異常，腕部關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，為差[5]；優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組腕管綜合征、肩手綜合征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合的發(fā)生情況。（3）比較兩組手術(shù)前后的腕關(guān)節(jié)功能：采用X 線片評(píng)估掌傾角、橈骨高度、關(guān)節(jié)面臺(tái)階。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療優(yōu)良率比較

試驗(yàn)組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療優(yōu)良率比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組掌傾角、橈骨高度、關(guān)節(jié)面臺(tái)階比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，試驗(yàn)組掌傾角大于對(duì)照組，橈骨高度高于對(duì)照組，關(guān)節(jié)面臺(tái)階低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表3 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05

組別例數(shù)掌傾角（°）術(shù)前術(shù)后試驗(yàn)組3310.08±1.3916.45±1.51a對(duì)照組339.97±1.3414.33±1.55a t 0.327 5.628 P 0.745<0.001組別例數(shù)橈骨高度（mm）術(shù)前術(shù)后試驗(yàn)組336.40±0.6712.23±1.55a對(duì)照組336.48±0.6410.20±1.64a t 0.496 5.168 P 0.622<0.001組別例數(shù)關(guān)節(jié)面臺(tái)階（mm）術(shù)前術(shù)后試驗(yàn)組331.59±0.310.88±0.21a對(duì)照組331.53±0.341.06±0.24a t 0.7493.242 P 0.4570.002

3 討論

橈骨是前臂開展旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的重要組成部分，可對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及人體活動(dòng)功能產(chǎn)生重要影響[6]。橈骨莖突與尺骨莖突平面連接處一旦遭受外力，容易發(fā)生不穩(wěn)定型DRFs。不穩(wěn)定型DRFs 患者表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛明顯、不能受力或外觀畸形等，不僅會(huì)因失去支撐而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)喪失穩(wěn)定型，還會(huì)使大部分應(yīng)力傳遞至前臂部位，增加前臂負(fù)荷，嚴(yán)重?fù)p傷腕關(guān)節(jié)功能。由此可見，及早固定骨折斷端，對(duì)于促進(jìn)骨折愈合、改善腕關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。

目前，臨床主張采用手術(shù)治療不穩(wěn)定型DRFs 患者，以閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)應(yīng)用較為廣泛。該術(shù)式可避免術(shù)中有創(chuàng)操作造成的損傷，在促進(jìn)骨折愈合方面具有一定療效，但其主要通過手法復(fù)位后配合石膏外固定，受操作者整復(fù)手法等因素影響，難以保證理想的骨折對(duì)位與固定效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后，試驗(yàn)組掌傾角大于對(duì)照組，橈骨高度高于對(duì)照組，關(guān)節(jié)面臺(tái)階低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述結(jié)果提示，切開復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型DRFs 患者的效果優(yōu)于閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)。究其原因?yàn)椋呵虚_復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)通過逐層切開骨折局部皮膚及皮下組織，直視觀察骨折部位，可獲得良好的手術(shù)視野，同時(shí)于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，即骨折高發(fā)部位給予解剖鋼板內(nèi)固定，其穩(wěn)定性較石膏外固定高，能夠在無外力明顯作用的情況下，防止骨折斷端呈分離移位，從而保護(hù)骨折斷端正常的解剖結(jié)構(gòu)，不僅可以恢復(fù)關(guān)節(jié)平面平整性，固定移位的骨折塊，還有助于恢復(fù)骨折斷端的正常對(duì)位，促進(jìn)骨膜成骨細(xì)胞再生，故該術(shù)式的治療優(yōu)良率顯著高于閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)[7-9]；同時(shí)，該手術(shù)通過對(duì)橈骨掌側(cè)進(jìn)行內(nèi)固定，鋼板可以支撐遠(yuǎn)端骨折塊，將應(yīng)力傳導(dǎo)至橈骨干，中和背伸肌力造成的應(yīng)力，有效獲得軟骨下支撐，繼而提高遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨折塊的穩(wěn)定性；此外，掌側(cè)鋼板固定的位置略低于分水嶺線，相較于背側(cè)鋼板固定，可以減少對(duì)肌腱的刺激，且存在充分的操作空間，可以有效避免肌腱與植入物直接接觸，使旋前方肌覆蓋大部分植入物，繼而降低手術(shù)對(duì)軟組織的不良影響，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有一定效果。

綜上所述，與閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)相比，切開復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型DRFs 患者的療效更顯著，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能。