彭燚瓊，盧裕蘭

福建省龍巖市第二醫(yī)院 （福建 龍巖 364000）

近年來，隨著人為或意外終止妊娠率的提高，宮內(nèi)妊娠組織殘留患者不斷增多。宮內(nèi)妊娠組織殘留主要因流產(chǎn)或分娩后胎盤胎膜殘留在宮腔內(nèi)導(dǎo)致，殘留的妊娠組織侵入子宮肌層易引發(fā)宮內(nèi)炎癥反應(yīng)[1]。臨床多采用宮腔鏡明確殘留組織的位置，并進行手術(shù)清除[2]。其中，宮腔鏡電切系統(tǒng)在宮內(nèi)妊娠組織殘留患者中的應(yīng)用最廣泛，其療效已得到臨床醫(yī)師和患者的認可；但電切系統(tǒng)以電能為動力，術(shù)中產(chǎn)生的電熱輻射易對子宮內(nèi)膜造成不可逆損傷，影響患者的生育功能。宮腔鏡宮內(nèi)刨削系統(tǒng)是一種新型冷刀操作系統(tǒng)，可最大限度保護子宮內(nèi)膜，降低手術(shù)風(fēng)險[3]。本研究探討宮腔鏡宮內(nèi)刨削系統(tǒng)與電切系統(tǒng)在宮內(nèi)妊娠組織殘留患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月至2022 年12 月我院收治的110 例宮內(nèi)妊娠組織殘留患者作為研究對象，隨機分為對照組和試驗組，每組55 例。對照組年齡20～36 歲，平均（27.46±3.62）歲；妊娠次數(shù)1～4 次，平均（2.26±0.49）次；孕齡8～14 周，平均（11.57±1.76）周；妊娠中止方式，藥物流產(chǎn)17 例，人工流產(chǎn)18 例，引產(chǎn)20 例。試驗組年齡21～36 歲，平均（27.94±3.59）歲；妊娠次數(shù)1～4 次，平均（2.34±0.45）次；孕齡9～15 周，平均（11.86±1.82）周；妊娠中止方式，藥物流產(chǎn)16 例，人工流產(chǎn)19 例，引產(chǎn)20 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查提示宮腔內(nèi)有不同程度的不均質(zhì)異常回聲，證實存在宮內(nèi)妊娠組織殘留；造血及凝血功能正常；符合宮腔鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有甾體類激素藥物用藥史；合并生殖系統(tǒng)急性感染；米非司酮及麻醉藥物過敏；合并嚴(yán)重婦科疾病。

1.2 方法

兩組術(shù)前均完善相關(guān)檢查，禁食、禁水12 h，并連續(xù)3 d 服用米非司酮片（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000628，規(guī)格：10 mg），20 mg/次，2 次/d。

對照組采用宮腔鏡電切系統(tǒng)治療。采用德國Karl Storz 公司的宮腔電切鏡及附件，設(shè)置電切功率為80～100 W，電凝功率為30～60 W?；颊呷“螂捉厥?，靜脈全身麻醉后，常規(guī)消毒外陰、宮頸處，放置陰道窺器后再次消毒，鉗夾宮頸前唇并向外牽拉，用探針仔細探查宮頸管方向并測量宮頸深度；取出探針后擴張宮頸至8.5 號；使用0.9%氯化鈉注射液進行膨?qū)m，流速維持在100～120 ml/min，調(diào)節(jié)宮壓為90～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；在宮腔鏡直視下定位殘留組織位置及大小，應(yīng)用環(huán)電切刀逐步切除殘留組織，確認無殘留后結(jié)束手術(shù)。

試驗組使用宮腔鏡宮內(nèi)刨削系統(tǒng)治療。采用德國Karl Storz 公司的宮腔鏡宮內(nèi)刨削系統(tǒng)，刨削轉(zhuǎn)速控制在1 800～2 100 r/min，吸收泵流量為250 ml/min。手術(shù)前期操作同對照組，宮腔鏡定位殘留組織后，使用宮內(nèi)刨削系統(tǒng)旋切殘留組織，同時用吸收泵將切除的組織泵出體外，確認無殘留后結(jié)束手術(shù)。

兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、促宮縮處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后陰道出血時間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間、術(shù)后月經(jīng)量。（3）子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后采用彩色多普勒超聲診斷儀[美國通用電氣公司（GE），型號：LOGIQ V3]測量子宮動脈搏動指數(shù)（pulsation index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、內(nèi)膜厚度。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組術(shù)后宮腔粘連、月經(jīng)失調(diào)、子宮穿孔發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s 表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況比較

試驗組術(shù)中出血量、術(shù)后月經(jīng)量均少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后陰道出血時間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

術(shù)后蘇醒時間（min）試驗組 55 8.36±2.4320.76±3.848.13±2.35對照組 5515.14±2.6227.49±3.578.36±2.17 t 14.071 9.519 0.533 P<0.001<0.001>0.05組別例數(shù) 術(shù)后陰道出血時間（d）組別例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）術(shù)后月經(jīng)量（ml）試驗組 5510.26±2.5432.65±3.43162.08±31.27對照組 558.05±2.8736.49±4.22258.71±32.84 t 4.276 5.23715.803 P<0.001<0.001<0.001術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間（d）

2.2 兩組子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組PI、RI、內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組PI、RI、內(nèi)膜厚度均低于術(shù)前，且試驗組PI、RI 低于對照組，內(nèi)膜厚度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；PI 為搏動指數(shù)，RI 為阻力指數(shù)

組別例數(shù)PI術(shù)前術(shù)后試驗組552.42±0.341.59±0.29a對照組552.37±0.411.87±0.21a t 0.696 5.780 P 0.488<0.001組別例數(shù)RI術(shù)前術(shù)后試驗組550.82±0.120.65±0.08a對照組550.85±0.150.72±0.05a t 1.158 5.503 P 0.249<0.001組別例數(shù)子宮內(nèi)膜厚度（mm）術(shù)前術(shù)后試驗組5511.26±1.419.48±1.27對照組5511.18±1.376.53±1.46 t 0.30211.306 P 0.763<0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

宮內(nèi)妊娠組織殘留是一種由于臨床引產(chǎn)或流產(chǎn)后宮內(nèi)胎物排除不徹底造成的婦科疾病，可對患者的生殖健康和生育功能造成嚴(yán)重負面影響。有研究發(fā)現(xiàn)，該病可能與宮腔結(jié)構(gòu)異常、宮壁粘連等有關(guān)[4]。此外，部分患者孕中期或孕晚期由于特殊原因進行引產(chǎn)，而子宮肌層胚胎組織著床異位且附著程度深，術(shù)后不能及時脫出清除，從而引發(fā)宮內(nèi)妊娠組織殘留。該病患者常合并陰道不規(guī)則出血、盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎及繼發(fā)性不孕癥等疾病，嚴(yán)重者甚至因失血過多導(dǎo)致休克。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為避免傳統(tǒng)清宮術(shù)刮宮過度造成的嚴(yán)重損傷，宮腔鏡技術(shù)應(yīng)運而生[5]。宮腔鏡可在直視下操作，定位病灶和診斷疾病的準(zhǔn)確性均較高，目前已在宮內(nèi)妊娠組織殘留患者的治療中取得了較好的效果[6-7]。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)中出血量、術(shù)后月經(jīng)量均少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后陰道出血時間、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間均短于對照組，說明宮腔鏡刨削系統(tǒng)較電切系統(tǒng)更安全高效、治療宮內(nèi)妊娠組織殘留患者有利于改善術(shù)后恢復(fù)情況，加快患者康復(fù)進程，安全又經(jīng)濟。原因在于：電切系統(tǒng)術(shù)中釋放的電能、熱能會產(chǎn)生電熱輻射，且由于手術(shù)時間過長，極易損傷子宮內(nèi)膜，影響手術(shù)效果的同時會對患者的術(shù)后生命質(zhì)量造成不良影響[8]；而宮內(nèi)刨削系統(tǒng)術(shù)中使用刨削刀頭直接旋切宮腔內(nèi)殘留組織，不會產(chǎn)生電熱輻射，可避免二次傷害子宮內(nèi)膜和子宮壁，進而可降低術(shù)中出血量，加快術(shù)后康復(fù)進程[9]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組PI、RI、內(nèi)膜厚度均低于術(shù)前，且試驗組PI、RI 低于對照組，內(nèi)膜厚度高于對照組，表明宮腔鏡宮內(nèi)刨削系統(tǒng)有利于避免手術(shù)對患者子宮內(nèi)膜的損傷，同時可保護患者的生育功能。原因如下：電切系統(tǒng)散發(fā)的大量熱能極易使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生熱損傷，甚至可損傷基底層和肌層，不利于術(shù)后恢復(fù)[10-11]；而宮內(nèi)刨削系統(tǒng)以機械能切割組織，不使用電能，不產(chǎn)生電熱，手術(shù)風(fēng)險較電切系統(tǒng)明顯下降，利于保護薄弱的子宮內(nèi)膜，進而保護患者的生育功能。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，進一步證明宮內(nèi)刨削系統(tǒng)的安全性。

綜上所述，宮腔鏡宮內(nèi)刨削系統(tǒng)治療宮內(nèi)妊娠組織殘留患者的效果優(yōu)于宮腔鏡電切系統(tǒng)，可減輕手術(shù)對患者的損傷，加快術(shù)后恢復(fù)，改善術(shù)后子宮內(nèi)膜容受性，并可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。