金冰心（通信作者），商寅，陳美珍，俞玉龍，陳偉

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江 臺州 317000）

纖維支氣管鏡是解決困難氣道的有效手段，而且是實現(xiàn)可視化麻醉教學(xué)的有力工具[1]，尤其在雙腔支氣管定位檢查時具有直觀、可靠的優(yōu)勢，能快速、準確地判斷雙腔導(dǎo)管的位置[2]。纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管是一項復(fù)雜的操作技能，操作者不僅要熟練掌握專業(yè)知識，而且要注重規(guī)范化操作訓(xùn)練，以從容應(yīng)對各種困難氣道[3-4]。因此，纖維支氣管鏡操作是麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員必須掌握的技能之一。目前，隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)人文的不斷完善，纖維支氣管鏡教學(xué)及其他臨床有創(chuàng)操作類教學(xué)對患者的直接和潛在傷害已引起臨床及患者的高度重視?；诖?，本研究探討纖維支氣管鏡模擬培訓(xùn)在氣道管理與胸外科麻醉教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年9 月至2021 年6 月在我院麻醉科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的33 名學(xué)員分為兩組，其中將2018 級的11 名學(xué)員作為對照組，將2019 級、2020 級的22 名學(xué)員作為試驗組。對照組為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第3 年學(xué)員，其中男5 名，女6 名。試驗組為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第1、2 年學(xué)員，其中男12 名，女10 名。33 名學(xué)員進入我院培訓(xùn)時均為應(yīng)屆麻醉學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)。所有研究對象均熟悉本研究目的，并自愿加入本研究。

1.2 方法

對照組按照傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)：學(xué)員在胸外科麻醉輪轉(zhuǎn)時由麻醉科帶教老師進行理論授課、臨床操作帶教3 個月。

試驗組采用纖維支氣管鏡模擬培訓(xùn)，共包括2 個階段。第一階段，帶教老師理論授課纖維支氣管鏡的使用方法、氣道解剖結(jié)構(gòu)等內(nèi)容，并采用支氣管模型（支氣管模型是專門為軟性內(nèi)窺鏡操作技能教學(xué)和練習(xí)設(shè)計的非人體解剖結(jié)構(gòu)訓(xùn)練系統(tǒng)，使用者可操作軟性內(nèi)窺鏡進入支氣管模型內(nèi)部，觀察模型內(nèi)部不同位置的圖標）進行纖維支氣管鏡使用方法的操作帶教，且每名學(xué)員必須進行至少30 次模擬練習(xí)。第二階段，帶教老師采用升級版支氣管模型（仿照真實人體肺組織結(jié)構(gòu)設(shè)計）進行操作帶教，主要內(nèi)容為認知氣道解剖結(jié)構(gòu)，熟練找到10 個肺段，每名學(xué)員必須進行至少30 次模擬練習(xí)。試驗組完成2 個階段培訓(xùn)并考核通過后，至胸外科進行麻醉輪轉(zhuǎn)。

1.3 觀察指標

比較試驗組培訓(xùn)前、第一階段培訓(xùn)后在模擬支氣管模型中尋找目標物品的總時間、導(dǎo)向光源觸壁次數(shù)及第二階段培訓(xùn)后在升級版模擬支氣管模型尋找10 個肺段的總時間、導(dǎo)向光源觸壁次數(shù)與對照組培訓(xùn)后數(shù)據(jù)，并比較兩組胸外科麻醉輪轉(zhuǎn)期間纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔導(dǎo)管定位的操作時間（纖維支氣管鏡經(jīng)過門齒到鏡下顯示氣管隆嵴處見雙腔導(dǎo)管藍色套囊的時間）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 試驗組培訓(xùn)前、第一階段培訓(xùn)后與對照組培訓(xùn)后比較

試驗組培訓(xùn)前在模擬支氣管模型中尋找目標物品的總時間長于對照組培訓(xùn)后，導(dǎo)向光源觸壁次數(shù)多于對照組培訓(xùn)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組第一階段培訓(xùn)后在模擬支氣管模型中尋找目標物品的總時間短于對照組培訓(xùn)后（P<0.05），但導(dǎo)向光源觸壁次數(shù)與對照組培訓(xùn)后相近（P>0.05），見表1。

表1 試驗組培訓(xùn)前、第一階段培訓(xùn)后與對照組培訓(xùn)后比較（±s）

表1 試驗組培訓(xùn)前、第一階段培訓(xùn)后與對照組培訓(xùn)后比較（±s）

組別 人數(shù)培訓(xùn)前第一階段培訓(xùn)后尋找目標物品總時間（s）導(dǎo)向光源觸壁次數(shù)（次）尋找目標物品總時間（s）導(dǎo)向光源觸壁次數(shù)（次）試驗組 22 285.5±36.73 15.27±3.27 64.5±15.74 4.59±1.5對照組培訓(xùn)后11 85.82±14.61 4.00±1.61 85.82±14.61 4.00±1.61 t 22.2213.27-3.75-1.60 P<0.001<0.001 0.001 0.121

2.2 試驗組第二階段培訓(xùn)后與對照組培訓(xùn)后比較

試驗組第二階段培訓(xùn)后，在升級版支氣管模型中尋找10 個肺段的總時間、導(dǎo)向光源觸壁次數(shù)與對照組培訓(xùn)后相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 試驗組第二階段培訓(xùn)后與對照組培訓(xùn)后比較（±s）

表2 試驗組第二階段培訓(xùn)后與對照組培訓(xùn)后比較（±s）

導(dǎo)向光源觸壁次數(shù)（次）試驗組2279.45±10.413.68±1.39對照組培訓(xùn)后1184±133.55±1.44 t-1.0890.262 P 0.2850.795組別人數(shù) 尋找10 個肺段的總時間（s）

2.3 兩組纖維支氣管鏡操作時間比較

試驗組纖維支氣管鏡操作時間為（20.68±7.89）s，與對照組的（23.82±6.03）s 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)纖維支氣管鏡教學(xué)方法是帶教老師在臨床患者身上操作演示，學(xué)員熟悉整個操作流程后再進行操作，部分學(xué)員操作不熟練可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣管水腫、氣管痙攣甚至生命體征不穩(wěn)定等不良事件，影響患者生命安全，同時打擊學(xué)員的自信心。熟練操作纖維支氣管鏡是對麻醉醫(yī)師的基本要求，但氣道的個體差異性和生理變異均會給初學(xué)者造成一定的困難，目前的醫(yī)療環(huán)境也使初學(xué)者日常工作中的操作機會十分有限，這對于年輕醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)非常不利[5]。模擬教學(xué)不僅可有效避免纖維支氣管鏡初學(xué)學(xué)員操作實踐初期對患者造成的傷害；同時，學(xué)員脫離了緊張的臨床環(huán)境，可以反復(fù)訓(xùn)練并在操作過程中隨時停止，接受更詳細的指導(dǎo)[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組培訓(xùn)前在模擬支氣管模型中尋找目標物品的總時間長于對照組培訓(xùn)后，導(dǎo)向光源觸壁次數(shù)多于對照組培訓(xùn)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組第一階段培訓(xùn)后在模擬支氣管模型中尋找目標物品的總時間短于對照組培訓(xùn)后（P<0.05），但導(dǎo)向光源觸壁次數(shù)與對照組培訓(xùn)后相近（P>0.05）。以上結(jié)果說明，試驗組培訓(xùn)前對于纖維支氣管鏡操作、肺部解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，但經(jīng)過第一階段培訓(xùn)后，其能夠熟練掌握纖維支氣管鏡的使用手法、操作要領(lǐng)，在模型上的操作熟練程度優(yōu)于對照組。

本研究結(jié)果顯示，試驗組學(xué)員第二階段培訓(xùn)后，在升級版支氣管模型中尋找10 個肺段的總時間、導(dǎo)向光源觸壁次數(shù)與對照組培訓(xùn)后相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。以上結(jié)果說明，經(jīng)過升級版支氣管模型培訓(xùn)后，試驗組學(xué)員對氣管、支氣管的解剖認知形象具體，且多次操作練習(xí)后手法熟練度得到較大提升。

在扎實的理論基礎(chǔ)上，掌握纖維支氣管鏡操作要領(lǐng)需要大量的臨床實踐[8]。美國胸外科協(xié)會建議，纖維支氣管鏡初學(xué)者至少應(yīng)在指導(dǎo)下完成100 例操作才可勝任此項工作[9]。Wolf 等[10]通過纖維氣管鏡模擬器為無操作基礎(chǔ)學(xué)員進行標準化培訓(xùn)，結(jié)果多數(shù)學(xué)員順利完成纖維支氣管鏡操作，較傳統(tǒng)培訓(xùn)效果更好且培訓(xùn)時間大大縮短。本研究結(jié)果顯示，兩組進入胸外科臨床麻醉輪轉(zhuǎn)后，纖維支氣管鏡操作時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明試驗組經(jīng)過模擬培訓(xùn)后能夠掌握操作要領(lǐng)，熟悉解剖知識，進入臨床實踐可以達到與對照組相近的技能操作水平[11-12]。

本研究的不足之處在于，對照組未經(jīng)過模擬培訓(xùn)，而直接采用模型進行考核，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差，后續(xù)將優(yōu)化考核指標，提高研究結(jié)果的客觀性和準確度。