□ 廣州 李 祎

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)主體，在提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險、建設(shè)健康中國等方面發(fā)揮了重要作用。為有效防范和管控公立醫(yī)院內(nèi)部運營風(fēng)險，促進公立醫(yī)院服務(wù)效能和內(nèi)部治理水平不斷提高，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，對公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)提出了明確要求，其中采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制是醫(yī)院內(nèi)控管理的重要組成部分。在實踐中，醫(yī)院采購內(nèi)控管理仍存在顧此失彼、風(fēng)險迭出、形同虛設(shè)等問題，本文將針對公立醫(yī)院采購的特點，思考加強和完善公立醫(yī)院采購內(nèi)控管理的有效路徑。

一、公立醫(yī)院采購的特點

1.采購品目多、專業(yè)性強、質(zhì)量要求高。醫(yī)院采購的品目主要包括耗材、器械、藥品、醫(yī)療設(shè)備等貨物類項目，醫(yī)療信息化建設(shè)、后勤管理等服務(wù)類項目，醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研教學(xué)用房等工程類項目。這些項目不同于一般的通用貨物、服務(wù)、工程項目，具有明顯的醫(yī)療行業(yè)特點，其專業(yè)性強、技術(shù)要求高。而且醫(yī)院的采購項目都直接或間接關(guān)系著患者的生命健康，對采購的質(zhì)量要求也高。

2.政策性強。公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，其所有收入都納入部門預(yù)算管理，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行政府采購的相關(guān)規(guī)定，同時，公立醫(yī)院的醫(yī)用耗材、藥品需要按照衛(wèi)健委、醫(yī)保局對集中采購的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行采購。采購涉及的法規(guī)政策多、政策性強。

3.市場主體復(fù)雜。一方面，公立醫(yī)院采購品目多，供應(yīng)商數(shù)量多，醫(yī)院對供應(yīng)商的管理壓力大。另一方面，供應(yīng)商維權(quán)意識不斷增強，采購程序的不規(guī)范很容易遭到供應(yīng)商質(zhì)疑和投訴，甚至不排除在缺乏事實依據(jù)和證據(jù)的情況下因?qū)υu標(biāo)結(jié)果不滿的惡意投訴，存在“過度維權(quán)”現(xiàn)象。

4.監(jiān)管要求嚴(yán)。在國家深化政府采購制度改革的大背景下，國家衛(wèi)健委開展規(guī)范和加強政府采購管理三年專項行動，不斷強化醫(yī)院做為采購人的主體責(zé)任，對嚴(yán)格依法采購，嚴(yán)格按照程序采購，嚴(yán)格監(jiān)督管理提出了更高要求。

綜上所述，醫(yī)院采購是一項專業(yè)性強、政策性強、涉及面廣、監(jiān)管要求嚴(yán)的工作，醫(yī)院應(yīng)建立一套系統(tǒng)、有效的采購內(nèi)控管理機制以應(yīng)對采購中可能出現(xiàn)的行政效能風(fēng)險、政策落實風(fēng)險、法律風(fēng)險、廉政風(fēng)險等。

二、構(gòu)建采購內(nèi)控管理有效路徑的思考

1.明確采購內(nèi)控管理基本原則。內(nèi)控管理機制建設(shè)有效的重要前提就是基本原則應(yīng)清晰明確。財政部發(fā)布的《關(guān)于加強政府采購活動內(nèi)部控制管理的指導(dǎo)意見》提出了內(nèi)控管理的三項基本原則，包括全面管控與突出重點并舉，分工制衡與提升效能并重，權(quán)責(zé)對等與依法懲處并行。醫(yī)院的內(nèi)控機制建設(shè)應(yīng)當(dāng)遵循三項基本原則，重點把握好以下幾方面：①合法。依法采購是采購的首要準(zhǔn)則，也是制定采購內(nèi)控機制應(yīng)遵守的首要原則，要完全符合現(xiàn)行法律法規(guī)的要求。②適用。醫(yī)院應(yīng)立足于本單位的實際情況，結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展情況、采購項目特點、管理架構(gòu)、風(fēng)險水平及政策環(huán)境等，從實際出發(fā)研究和建立采購內(nèi)部控制和管理相關(guān)機制，使其適用于業(yè)務(wù)工作。③堅持問題導(dǎo)向。針對醫(yī)院內(nèi)部管理薄弱環(huán)節(jié)和風(fēng)險隱患，特別是已經(jīng)發(fā)生的風(fēng)險事件及其處理整改情況，明確內(nèi)控建設(shè)的方向和重點。④兼顧效益。在制定內(nèi)控制度時，要統(tǒng)籌考慮采購質(zhì)量、風(fēng)險和時間成本之間的平衡，兼顧規(guī)范與效率。

2.厘清采購內(nèi)控管理的范圍。采購活動的參加人包括采購人、供應(yīng)商、采購代理機構(gòu)、評審專家。目前大多數(shù)醫(yī)院只將內(nèi)控管理關(guān)注的焦點集中自己，忽視了對采購活動其他參加人的管理，容易形成短板效應(yīng)。醫(yī)院應(yīng)建立對采購代理機構(gòu)、評審專家、供應(yīng)商的管理和評價體系，將其納入醫(yī)院采購內(nèi)控管理系統(tǒng)全盤考慮，用系統(tǒng)和立體的思維構(gòu)建全方位的內(nèi)控管理網(wǎng)。①建立采購代理機構(gòu)選擇和評價機制，明確采購代理機構(gòu)選擇標(biāo)準(zhǔn)和決策流程，確保依法、自主、擇優(yōu)選取采購代理機構(gòu)。委托采購代理機構(gòu)辦理采購事宜的，須簽訂委托代理協(xié)議，明確雙方權(quán)利和責(zé)任。開展對代理機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量評價，根據(jù)評價情況實行暫停代理資格或取消代理資格等動態(tài)管理。②建立自主采購項目的評審專家選定和規(guī)范履職的相關(guān)工作機制。政府采購項目的評審專家如有評審不公、評審不規(guī)范或評審不專業(yè)等情況及時向政府采購監(jiān)督部門反饋。③建立供應(yīng)商信用管理和評價機制。對不能誠信履約的自主采購項目的供應(yīng)商按照合同的約定追責(zé)，情節(jié)嚴(yán)重的限制其參加醫(yī)院采購活動。政府采購項目的供應(yīng)商如有不能誠信履約的行為及時向政府采購監(jiān)督部門反饋。

3.完善采購內(nèi)控管理制度設(shè)計。我國現(xiàn)行的公立醫(yī)院需要執(zhí)行的政府采購相關(guān)的法律法規(guī)有幾十個，有政府采購法、招標(biāo)投標(biāo)法等法律層面的，有進口產(chǎn)品、中小企業(yè)、環(huán)保節(jié)能產(chǎn)品、信息安全產(chǎn)品等政策功能方面的，有項目評審、信息公開、內(nèi)控管理要求等業(yè)務(wù)規(guī)范方面的，有醫(yī)用耗材、藥品集中采購等行業(yè)操作方面的。條塊、類別、層級眾多，體系龐雜。醫(yī)院需要全面、仔細地研究所有采購相關(guān)法律法規(guī)，并結(jié)合醫(yī)院的采購項目特點制定采購管理制度，使其能涵蓋醫(yī)院所有的采購情形。制度設(shè)計上可以分級制定，其中：第一層級為醫(yī)院采購管理的綱領(lǐng)性文件，如《醫(yī)院采購管理辦法（試行）》，第二層級為采購管理辦法細化不到的，可以制定相關(guān)實施細則，并附上表格、指引、流程圖等，更加直觀且便于執(zhí)行。同時，推行標(biāo)準(zhǔn)化文本建設(shè)，制定采購文件、評審表格等的通用或?qū)ｍ椖０濉⑹痉段谋尽?/p>

4.建立健全采購內(nèi)控管理運行機制。建立健全以“分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)”為主線的采購管理運行機制，通過明晰事權(quán)、合理設(shè)崗、分級授權(quán)、依托專業(yè)團隊等措施，實現(xiàn)分權(quán)、聚力和提效。①決策（立項）、執(zhí)行（采購）、監(jiān)督三分離。建立醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材、試劑等各類品目的專委會，采購的立項經(jīng)過專委會集體討論審議。重大項目、重大金額等經(jīng)過院長辦公會、醫(yī)院黨委會集體決策。采購執(zhí)行過程建立由使用部門提需求、歸口部門管論證、招采部門行采購的“三段式”分權(quán)、“三主體”參與的“分事行權(quán)”機制。監(jiān)察、審計、財務(wù)作為監(jiān)督部門對采購執(zhí)行進行監(jiān)督。②合理設(shè)崗，強化權(quán)責(zé)對應(yīng)。在內(nèi)控管理中充分考慮人員和崗位的匹配程度，合理設(shè)置崗位，明確崗位職責(zé)、權(quán)限和責(zé)任主體，細化各流程、各環(huán)節(jié)的工作要求和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。一是崗位分離。采購需求制定與內(nèi)部審核、采購文件編制與復(fù)核、評審專家抽取與使用、采購與質(zhì)疑投訴處理、合同簽訂與驗收、采購驗收與保管、付款審批與付款執(zhí)行、采購執(zhí)行與監(jiān)督檢查等崗位分離，形成相互協(xié)調(diào)、相互制約的工作機制。二是相互監(jiān)督。采購項目的重點環(huán)節(jié)，如采購需求審查、合同簽訂、履約驗收等，必須由多人、多部門共同參與。三是交流輪崗。建立輪崗交流制度，注重對采購人員的全面鍛煉，定期安排進行合理有序地輪崗交流。四是崗位問責(zé)。建立在崗監(jiān)督、離崗審查和項目責(zé)任追溯制度，劃清領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、操作責(zé)任和廉政責(zé)任。③分級授權(quán)，強化內(nèi)部審批。設(shè)置內(nèi)部崗位流程審批機制，按照崗位職責(zé)設(shè)定不同權(quán)限，分級授權(quán)采購立項審批、采購需求審批、采購合同審批等，強化內(nèi)部審批，避免出現(xiàn)越權(quán)越位、審批不到位等不合規(guī)現(xiàn)象。審批進度及審批意見對內(nèi)公開，過程留痕。④依托專業(yè)團隊，提高采購效益。一是遴選采購代理機構(gòu)，提供招標(biāo)代理和專業(yè)咨詢服務(wù)。制定對采購代理機構(gòu)的管理制度，明確采購代理機構(gòu)的選取程序，采購代理業(yè)務(wù)的委托方式、采購代理服務(wù)質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。加強對代理機構(gòu)服務(wù)的考核評價，評價結(jié)果與代理資格掛鉤。通過引入專業(yè)的招標(biāo)代理和咨詢服務(wù)，既可以提升醫(yī)院采購工作的規(guī)范性和專業(yè)性，也可以提高采購的效率。二是邀請院外專家參與采購重要環(huán)節(jié)的工作，提高采購質(zhì)量。對于一些技術(shù)復(fù)雜、專業(yè)性強、社會關(guān)注度高的項目，在項目的采購需求調(diào)研、項目評審、履約驗收等重要環(huán)節(jié)邀請行業(yè)經(jīng)驗豐富的院外專家參與提出專業(yè)意見，提高采購質(zhì)量。三是聘請專業(yè)法律顧問，對合同進行風(fēng)險把控。合同對采供雙方都具有同等法律約束力，合同條款繁多，專業(yè)性強。通過法律顧問對合同文本進行嚴(yán)格把關(guān)，包括合同文本運用是否適當(dāng)，是否圍繞采購需求和合同履行設(shè)置權(quán)利義務(wù)，是否明確知識產(chǎn)權(quán)等方面的要求，合同條款是否存在不平等條約等，可以幫助醫(yī)院最大程度維護自身權(quán)益，規(guī)避采購合同中的潛在風(fēng)險。

5.建立健全風(fēng)險防控機制。①開展內(nèi)控風(fēng)險評估。根據(jù)《公立醫(yī)院》內(nèi)部控制管理辦法關(guān)于風(fēng)險評估的定義，風(fēng)險評估是指醫(yī)院全面、系統(tǒng)和客觀地識別、分析本單位經(jīng)濟活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動存在的風(fēng)險，確定相應(yīng)的風(fēng)險承受度及風(fēng)險應(yīng)對策略的過程。風(fēng)險評估的結(jié)果是完善內(nèi)控控制的重要依據(jù)，如沒有開展風(fēng)險評估，沒有確定關(guān)鍵控制點，沒有制定相應(yīng)的風(fēng)險應(yīng)對策略，就做不到有的放矢的實施控制活動。待違規(guī)違紀(jì)行為發(fā)生后才設(shè)法堵塞或予以懲處的事后控制，將導(dǎo)致控制成本高收效卻甚微，控制失去應(yīng)有的效力。采購內(nèi)控風(fēng)險評估應(yīng)當(dāng)至少每年進行一次，排查內(nèi)容既包括采購崗位風(fēng)險也包括采購部門風(fēng)險。對照采購崗位職責(zé)、執(zhí)行情況，分析和確定崗位風(fēng)險點。在查找崗位風(fēng)險的基礎(chǔ)上，結(jié)合部門職能和業(yè)務(wù)工作的實際情況，查找部門在業(yè)務(wù)流程、制度機制和外部環(huán)境影響等方面存在的廉政風(fēng)險點。根據(jù)權(quán)利的重要程度、自由裁量權(quán)的大小及危害程度等因素，評定風(fēng)險等級。圍繞確定的風(fēng)險點，有針對性地制定防控措施，通過前期預(yù)防措施、中期監(jiān)控機制和后期處置辦法，形成以崗位為點、以程序為線、以制度為面的廉政風(fēng)險防控機制。②開展內(nèi)控評價。內(nèi)部控制評價是指醫(yī)院內(nèi)部對本單位內(nèi)部控制建立和實施的有效性進行評價。內(nèi)部控制評價分為內(nèi)部控制設(shè)計有效性評價和內(nèi)部控制運行有效性評價。能夠促進內(nèi)部控制的有效實施和持續(xù)改善。制度在執(zhí)行過程中是否存在漏洞，開展風(fēng)險評估并制定的防范措施是否有效，這些都可以通過開展內(nèi)部控制評價，找出內(nèi)部控制的缺陷并有針對性地進行克服。因此，內(nèi)部控制評價是一個評價、反饋、再評價的動態(tài)過程，能夠促使醫(yī)院及其員工經(jīng)常性地審視其內(nèi)部控制系統(tǒng)，持續(xù)改善內(nèi)控的有效性。③強化內(nèi)控監(jiān)管。建立采購全過程監(jiān)督管理機制，明確醫(yī)院采購工作監(jiān)督部門及職責(zé)，并按職責(zé)對采購預(yù)算執(zhí)行、采購需求審查、采購活動組織、答復(fù)詢問質(zhì)疑等實施監(jiān)督。通過檢查，考核，公開問題反饋和受理渠道，開展采購常規(guī)審計和專項審計等多種措施對采購行為進行有效監(jiān)管。

6.強化技術(shù)保障，提高管控效果。利用信息化技術(shù)手段保障采購內(nèi)控管理工作的有效開展，提升采購內(nèi)控管理效能。一是推行“制度+信息化”。將制度與流程，崗位與職權(quán)內(nèi)嵌于信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)制度流程化，流程信息化。二是將采購管理系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)相結(jié)合，利用信息技術(shù)手段，實現(xiàn)采購進度可視化，提高采購?fù)该鞫燃安少徯?。三是通過對采購項目的信息進行數(shù)據(jù)挖掘和系統(tǒng)分析，可為采購業(yè)務(wù)開展積累有效數(shù)據(jù)，從而進一步優(yōu)化采購管控流程，提高采購效率。四是利用信息化可實現(xiàn)對采購全過程的動態(tài)監(jiān)管，提升采購監(jiān)管效能。

7.加強思想教育和專業(yè)培訓(xùn)，提高采購隊伍能力建設(shè)。醫(yī)院采購工作是一項相當(dāng)復(fù)雜，需要多部門和人員共同參與的工作。相關(guān)部門及人員不僅應(yīng)當(dāng)具備一定的理論水平和專業(yè)知識，還應(yīng)當(dāng)具備責(zé)任意識和紀(jì)律意識。醫(yī)院應(yīng)通過線上、線下多種形式加強思想教育和專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)內(nèi)容既要有政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識、實務(wù)操作方面的，提升采購水平，還要有思想教育、廉政紀(jì)律方面的，強調(diào)履職盡責(zé)。加強對思想教育和業(yè)務(wù)能力的齊抓共管，建設(shè)一支講政治、守底線、懂業(yè)務(wù)、善溝通的采購隊伍，對于加強采購內(nèi)控管理能起到積極而重要的作用。

三、總結(jié)

通過明確采購內(nèi)控管理基本原則，厘清采購內(nèi)控管理范圍，完善采購內(nèi)控管理制度設(shè)計，建立健全采購內(nèi)控管理運行機制和風(fēng)險防控機制，強化技術(shù)保障，加強思想教育和專業(yè)培訓(xùn)等，構(gòu)建科學(xué)合理的采購內(nèi)控管理機制，形成責(zé)任明晰、分權(quán)制衡、流程制約、過程監(jiān)控的采購內(nèi)部管理及監(jiān)控格局，實現(xiàn)崗位、權(quán)力、程序、責(zé)任、制度的有機結(jié)合，有效提升工作和權(quán)力運行控制的嚴(yán)密性，有效實現(xiàn)內(nèi)控促廉與采購工作雙促共贏，共同提升。