陳婉莉

【摘要】? 目的? ?探討應(yīng)用心電Lorenz 散點(diǎn)圖快速判斷脾腎氣虛型尿毒癥患者心臟自主神經(jīng)功能的方法。方法? ? 選擇2019年1月—2020年12月廈門市中醫(yī)院收治的53例脾腎氣虛型尿毒癥患者作為尿毒癥組，再隨機(jī)抽取68名健康體檢人員為對(duì)照組。對(duì)2組采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，對(duì)比Lorenz散點(diǎn)圖形態(tài)，分析判斷自主神經(jīng)功能狀態(tài)。結(jié)果? ? 尿毒癥組散點(diǎn)圖形態(tài)的異常率為88.68%，明顯高于對(duì)照組的63.24%（P<0.05）；Lorenz散點(diǎn)圖較為常見的形狀可大致分為扇形狀、格子狀、棒球拍狀、彗星狀、魚雷狀以及復(fù)雜圖形狀6種，其中尿毒癥組散點(diǎn)圖呈細(xì)棒形、短細(xì)棒形、短棒形患者的比例明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 脾腎氣虛型尿毒癥患者的Lorenz散點(diǎn)圖與健康者有顯著區(qū)別。動(dòng)態(tài)心電圖Lorenz散點(diǎn)圖敏感度和準(zhǔn)確率較高，是評(píng)價(jià)心率變異性（heart rate variability，HRV）、判斷心臟自主神經(jīng)功能的一個(gè)高效簡(jiǎn)便的方法。脾腎氣虛型尿毒癥患者心臟自主神經(jīng)功能改變呈明顯的迷走減弱和（或）交感增強(qiáng)。

【關(guān)鍵詞】? ?尿毒癥； 脾腎氣虛；動(dòng)態(tài)心電圖；Lorenz 散點(diǎn)圖；? 心率變異性； 心臟自主神經(jīng)功能

中圖分類號(hào)：R692.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）22-0130-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.043

尿毒癥是慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末階段時(shí)出現(xiàn)的綜合征，中醫(yī)將其分為脾虛血瘀、腎虛血瘀、脾腎氣虛等多個(gè)證型。尿毒癥患者由于腎性高血壓、高鉀血癥、酸中毒、貧血及毒性物質(zhì)等的作用，常伴有心臟自主神經(jīng)功能受損[1-2]。據(jù)有關(guān)研究顯示[3-4]，尿毒癥患者心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病比普通人群高15倍以上，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。心率變異性（HRV）指24 h竇性心律的節(jié)奏趨勢(shì)變化，能反映人體交感與迷走神經(jīng)活性及二者平衡協(xié)調(diào)關(guān)系，評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，可預(yù)測(cè)心源性猝死，并對(duì)患者的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)。目前，評(píng)價(jià)HRV 的方法主要有時(shí)域、頻域和非線性分析（心電散點(diǎn)圖），本文探討心電Lorenz散點(diǎn)圖快速判斷脾腎氣虛型尿毒癥患者心臟自主神經(jīng)功能的方法，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年1月—2020年12月廈門市中醫(yī)院收治的53例維持血液透析尿毒癥患者為尿毒癥組，其中男性27例，女性26例；年齡31～72歲，平均年齡（51.47±20.26）歲；原發(fā)慢性腎炎17例、原發(fā)高血壓腎病11例、糖尿病腎病12例、慢性腎盂腎炎7例、多囊腎4例、其他2例。隨機(jī)抽取行健康體檢者68例為對(duì)照組，其中男性38例，女性30例；年齡32～74歲，平均年齡（53.31±21.34）歲。對(duì)照組患者均排除可能影響自主神經(jīng)活性的并存疾病，如糖尿病、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，未服用對(duì)自主神經(jīng)功能有影響的藥物。2組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.1.1? ? 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? ? 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]“中藥新藥治療慢性腎衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”中關(guān)于脾腎氣虛證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，脾腎氣虛證，主癥，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥，脘腹脹滿，大便不實(shí)，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。

1.1.2? ? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? ? 參照《內(nèi)科學(xué)》[6]擬定：

（1）血紅蛋白降至20～30 g/L，并伴有血小板降低或白細(xì)胞偏高；（2）根據(jù)腎功能損害的不同程度，將慢性腎衰竭分為4期，腎小球?yàn)V過(guò)率<10 mL/min，血肌酐>707 μmol/L為尿毒癥期。

1.1.3? ? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀、動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)等結(jié)果符合中西醫(yī)尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≤75歲，性別不限；（3）本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知曉并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重精神障礙；（2）患有內(nèi)分泌系統(tǒng)及嚴(yán)重感染性疾??；（3）合并有心臟疾病、呼吸疾?。唬?）動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間不足24 h。

1.2? ? 研究方法? ? 采用深圳市博英醫(yī)療儀器科技有限公司BI9800系列動(dòng)態(tài)心電圖工作站，對(duì)自然狀態(tài)下的2組研究對(duì)象同步進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，利用心電散點(diǎn)圖軟件自動(dòng)繪制單象限散點(diǎn)圖。將前RR間期（RRn）設(shè)定為X值（X軸），將后RR間期（RRn+1）設(shè)定為Y值（Y軸）。根據(jù)相鄰RR間期，通過(guò)前一對(duì)RR間期中的Y值和后一對(duì)RR間期的X值在同一象限中取點(diǎn)，依次繪制所有RR間期的散點(diǎn)?；胤呕颊?4 h動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)，剔除干擾數(shù)據(jù)，生成RR-Lorenz散點(diǎn)圖，測(cè)量分析長(zhǎng)軸L（SD2，圖形在45°線方向上的長(zhǎng)度測(cè)量值），短軸W（SD1，在圖形長(zhǎng)軸1/2處垂直于長(zhǎng)軸方向的寬度），面積（A）=（π·L·W）/4。

按散點(diǎn)圖特點(diǎn)分型[6]（見圖1—圖6）：（1）棒球拍形（自主神經(jīng)功能正常型）；（2）細(xì)棒形（迷走減弱型）；（3）短細(xì)棒形（交感增強(qiáng)、迷走減弱型）；（4）短棒形（交感增強(qiáng)型）；（5）粗棒形、擴(kuò)張形（迷走增強(qiáng)型）。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）2組研究對(duì)象心電散點(diǎn)圖形態(tài)比較，分為正常和異常兩種形態(tài)。（2）2組研究對(duì)象心電散點(diǎn)圖具體形態(tài)及例數(shù)比較，常見形態(tài)分為棒球拍形（正常形態(tài)）、細(xì)棒形、短細(xì)棒形、短棒形、粗棒形、擴(kuò)張形等[7]。（3）2組研究對(duì)象自主神經(jīng)功能比較，通過(guò)不同散點(diǎn)圖形態(tài)判斷患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)，主要包括正常型、迷走減弱型、交感增強(qiáng)迷走減弱型、交感增強(qiáng)型、迷走增強(qiáng)型5種類型。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組研究對(duì)象心電散點(diǎn)圖形態(tài)異常率比較 尿毒癥組的異常率88.68%，明顯高于對(duì)照組的63.24%，（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組研究對(duì)象心電散點(diǎn)圖各種形態(tài)構(gòu)成比較 2組的不同散點(diǎn)圖形態(tài)構(gòu)成比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中尿毒癥組散點(diǎn)圖呈細(xì)棒形、短細(xì)棒形、短棒形患者的比例明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組研究對(duì)象自主神經(jīng)功能狀態(tài)比較 尿毒癥組患者自主神經(jīng)功能呈明顯的迷走減弱（細(xì)棒形、短細(xì)棒形）和交感增強(qiáng)（短棒形）改變（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，尿毒癥患者的存活率雖然有所提升，但心血管并發(fā)癥并未明顯減少，依然是導(dǎo)致尿毒癥患者死亡的首要因素，其重要原因可能與并發(fā)心臟自主神經(jīng)病變有關(guān)[8-9]。傳統(tǒng)方法通過(guò)時(shí)域和頻域分析HRV，評(píng)價(jià)患者心臟自主神經(jīng)功能，容易受患者心律失?；蛘哂涗浉蓴_，影響結(jié)果，對(duì)HRV判斷不明甚至錯(cuò)誤。傳統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電圖不易有效識(shí)別各類心律失常，臨床診斷上存在一定的誤診和漏診，且診斷報(bào)告煩瑣，需要進(jìn)行大量修改和比較，花費(fèi)時(shí)間較多。Lorenz散點(diǎn)圖的出現(xiàn)，恰好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)心電圖的不足[10]。

Lorenz散點(diǎn)圖是一種高密度、集中表達(dá)的圖形，由長(zhǎng)時(shí)間記錄的心電圖經(jīng)非線性分析和計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)換而來(lái)，能有效觀察和分析非線性系統(tǒng)的演化規(guī)律[11]。RR-Lorenz散點(diǎn)圖從24 h動(dòng)態(tài)心電圖中獲取心電RR間期數(shù)據(jù)，根據(jù)連續(xù)RR間期數(shù)值追蹤制作各個(gè)散點(diǎn)組合而成，呈現(xiàn)出來(lái)竇性心律吸引子形態(tài)的多態(tài)性，可以表達(dá)不同類型的HRV變化。心電RR間期變化在散點(diǎn)圖上十分敏感，個(gè)體化程度極高。通過(guò)散點(diǎn)圖可以快速剔除心律失常及記錄干擾的散點(diǎn)，清晰地展現(xiàn)24小時(shí)竇性心律的散點(diǎn)整體趨向，分析竇性心律散點(diǎn)形態(tài)，判斷患者HRV，進(jìn)而評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，是評(píng)價(jià)HRV的一個(gè)非?？焖俦憬萸覝?zhǔn)確度較高的方法。目前認(rèn)為，心電散點(diǎn)圖的長(zhǎng)軸L（SD2）主要反映交感神經(jīng)張力變化，短軸W（SD1）主要反映迷走神經(jīng)張力的變化，而散點(diǎn)圖面積A是反映自主神經(jīng)功能總能量的指標(biāo)[12]。正常竇性心律的心電圖散點(diǎn)圖呈“棒球拍”形，其長(zhǎng)短軸（SD1/SD2）比例約等于0.25。當(dāng)患者散點(diǎn)圖長(zhǎng)軸正常，短軸縮短，SD1/SD2小于0.25，面積縮小時(shí)，散點(diǎn)圖呈“細(xì)棒形”，反映患者呈迷走張力減弱型心臟自主神經(jīng)功能改變；當(dāng)患者散點(diǎn)圖圖形靠近45°線近端，長(zhǎng)、短軸均縮短，面積明顯縮小時(shí)，散點(diǎn)圖呈“短細(xì)棒形”，反映患者呈交感增強(qiáng)、迷走減弱型心臟自主神經(jīng)功能改變；當(dāng)患者散點(diǎn)圖圖形靠近45°線近端，長(zhǎng)軸縮短，短軸正常，SD1/SD2大于0.25，面積縮小時(shí)，散點(diǎn)圖呈“短棒形”，反映患者呈交感增強(qiáng)型心臟自主神經(jīng)功能改變；當(dāng)患者散點(diǎn)圖長(zhǎng)軸正常，短軸變寬，SD1/SD2大于0.25，面積明顯擴(kuò)大時(shí)，即散點(diǎn)圖呈“粗棒形”“擴(kuò)張形”，反映患者呈迷走張力增強(qiáng)型心臟自主神經(jīng)功能改變。

尿毒癥患者發(fā)生自主神經(jīng)病變是多種因素共同作用的結(jié)果，與腎功能衰竭導(dǎo)致的各種分子毒物作用、代謝紊亂、多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、酶活性受抑、甲狀旁腺激素作用、腎素-血管緊張素系統(tǒng)改變等均有相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，心之陰陽(yáng)對(duì)心的代謝和生理功能活動(dòng)起調(diào)節(jié)作用，心陽(yáng)促進(jìn)心的活動(dòng)，有升散、興奮和溫煦作用，恰似心交感神經(jīng)的作用，心陰則促進(jìn)心的寧?kù)o，內(nèi)守、抑制與制約陽(yáng)熱，恰似心迷走神經(jīng)的作用；心陰與心陽(yáng)相互制約，以達(dá)到陰陽(yáng)的相對(duì)平衡，使人體精神旺盛而內(nèi)心安寧。脾為后天之本，心血主要來(lái)源于脾胃化生的水谷精微，脾氣虛則氣血生化無(wú)源，心血不足，心神失養(yǎng)，心之陰陽(yáng)平衡即遭到破壞；腎為先天之本，是人體全身陰陽(yáng)的根本，心之陰陽(yáng)根于腎，腎氣虛則腎之陰陽(yáng)失衡，則心腎不交，心之陰陽(yáng)功能隨之失調(diào)；而脾與腎是先天與后天的關(guān)系，脾之健運(yùn)，賴于腎陽(yáng)推動(dòng)，腎中精氣，賴于脾之化生補(bǔ)養(yǎng)，故脾腎氣虛，則先天與后天相互影響、加重病變，而致心之陰陽(yáng)改變益甚。脾腎氣虛型尿毒癥患者，本質(zhì)為脾腎氣虛不足，多致心陰不足或心陽(yáng)偏盛之心陰陽(yáng)失衡，而呈心交感興奮的狀態(tài)[13]。本研究通過(guò)對(duì)正常患者及脾腎氣虛型尿毒癥患者心電Lorenz 散點(diǎn)圖形態(tài)分析比較，結(jié)果顯示尿毒癥組散點(diǎn)圖形態(tài)異常率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），尿毒癥組的心電散點(diǎn)圖形狀多為細(xì)棒形、短細(xì)棒形、短棒型，復(fù)雜圖形例數(shù)明顯多于對(duì)照組（P<0.05）。脾腎氣虛型尿毒癥患者HRV變化，心臟自主神經(jīng)功能改變呈明顯的迷走減弱（細(xì)棒形、短細(xì)棒形）和交感增強(qiáng)（短細(xì)棒形、短棒形）（P<0.05），說(shuō)明患者迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)均有損害，致兩者平衡失調(diào)，特別是迷走功能的損壞，對(duì)交感的抑制作用減弱，使得交感神經(jīng)作用進(jìn)一步增強(qiáng)，患者發(fā)生惡性心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)大大提高。武求花等[14]、陳婷婷等[15]的研究也表明，Lorenz散點(diǎn)圖簡(jiǎn)化了動(dòng)態(tài)心電圖的分析過(guò)程，部分心律失常的心電散點(diǎn)圖特征明顯，能更直觀、簡(jiǎn)單、方便、快捷地根據(jù)圖形作出判斷。前人研究結(jié)果和本次研究結(jié)果一致，證實(shí)心電Lorenz散點(diǎn)圖在判斷心臟自主神經(jīng)功能中應(yīng)用效果良好。

綜上所述，心電散點(diǎn)圖能高效處理海量心電數(shù)據(jù)，快速、準(zhǔn)確地掌握和預(yù)測(cè)心律節(jié)奏，利用心電散點(diǎn)圖分析動(dòng)態(tài)心電圖，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電圖分析方法的不足，有效提高臨床分析心律失常的效率。在復(fù)雜心律失常的分析診斷中心電散點(diǎn)圖特征明顯，可快速準(zhǔn)確地診斷脾腎氣虛型尿毒癥患者心臟自主神經(jīng)功能，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-05-21）