鄭良達(dá)，江文華，王嫻婷，陳莉莉，鄭偉燕

p53和c-Myc表達(dá)對彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征的預(yù)后影響

鄭良達(dá)1，江文華1，王嫻婷1，陳莉莉1，鄭偉燕2

1.臺州市第一人民醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科，浙江臺州 318000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨髓移植中心，浙江杭州 310003

探討p53和c-Myc表達(dá)對彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征患者的預(yù)后影響。回顧性分析2018年1月至2021年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、臺州市第一人民醫(yī)院確診的30例成人DLBCL相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征患者的臨床資料，采用免疫組織化學(xué)法檢測p53、c-Myc表達(dá)，結(jié)合臨床資料進(jìn)行預(yù)后影響因素分析。p53和c-Myc均陽性表達(dá)占43.3%（13/30），p53和（或）c-Myc陰性表達(dá)占56.7%（17/30）。p53和c-Myc陽性組患者的纖維蛋白原顯著低于p53和（或）c-Myc陰性組，血清鐵蛋白、白細(xì)胞介素-10均顯著高于p53和（或）c-Myc陰性組（<0.05）。p53和c-Myc陽性組患者的12個(gè)月總生存率顯著低于p53和（或）c-Myc陰性組（23.1%82.4%，<0.05）。免疫組織化學(xué)法檢測p53、c-Myc表達(dá)能夠預(yù)測DLBCL相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征患者的預(yù)后，p53和c-Myc均陽性表達(dá)的患者預(yù)后較差。

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；噬血細(xì)胞綜合征；預(yù)后

噬血細(xì)胞綜合征又稱噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥（hemophagocytic lymphohistocytosis，HLH），是由多種致病因素導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞過度激活，過度分泌淋巴細(xì)胞因子、單核細(xì)胞因子，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子形成瀑布式發(fā)展，引起多器官炎癥反應(yīng)綜合征[1]。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱，肝脾和（或）淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少，凝血功能障礙，高脂血癥，骨髓、肝、脾或淋巴結(jié)組織中發(fā)現(xiàn)噬血現(xiàn)象，可引起全身嚴(yán)重感染、出血、急性肝腎衰竭等，起病急、病情重、致死率高[2-4]。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性多見，常因感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等所致。繼發(fā)于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）的噬血細(xì)胞綜合征多見于個(gè)例文獻(xiàn)報(bào)道，本文對近3年收治的成人DLBCL相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特征，分析免疫組織化學(xué)方法檢測p53、c-Myc蛋白表達(dá)對其預(yù)后的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月至2021年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、臺州市第一人民醫(yī)院確診的30例成人DLBCL相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征患者的臨床資料。DLBCL的診斷由病理證實(shí)，病理診斷符合2016年世界衛(wèi)生組織造血淋巴組織腫瘤分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期按Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：噬血細(xì)胞綜合征的診斷符合HLH-2004診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。以下8項(xiàng)指標(biāo)中符合5項(xiàng)：①發(fā)熱持續(xù)7d，體溫>38.5℃；②脾大；③血細(xì)胞減少（外周血兩系或三系），血紅蛋白<90g/L，血小板<100×109/L，中性粒細(xì)胞<1.0×109/L；④高三酰甘油血癥和（或）低纖維蛋白原血癥，三酰甘油>3mmol/L，纖維蛋白原<1.5g/L；⑤在骨髓、脾臟或淋巴組織找到噬血細(xì)胞；⑥自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK細(xì)胞）活性降低或缺失；⑦鐵蛋白≥500μg/L；⑧可溶性白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-2受體（sCD25）≥2400IU／ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②入院時(shí)合并嚴(yán)重的心血管疾病或其他惡性腫瘤；③妊娠期女性；④確診后未接受支持治療及誘導(dǎo)治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標(biāo) ①患者的一般情況：年齡、性別；②DLBCL亞型、疾病分期；③臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、肝脾大、噬血現(xiàn)象等；④實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、白蛋白、總膽紅素、總膽固醇、三酰甘油、肌酐、β2微球蛋白、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、血清鐵蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-10；⑤免疫組織化學(xué)檢測采用石蠟切片進(jìn)行，定義腫瘤細(xì)胞中p53表達(dá)≥30%、c-Myc表達(dá)≥40%為陽性表達(dá)。

1.2.2 治療方案 基礎(chǔ)治療均給予人免疫球蛋白、抗感染及輸注成分血替代等支持治療；誘導(dǎo)治療方案按照HLH-1994方案，噬血癥狀控制后按DLBCL方案治療。

1.2.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《噬血細(xì)胞綜合征診治中國專家共識》[6]制定療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。

1.2.4 隨訪 采用電話方式進(jìn)行隨訪。隨訪截止時(shí)間為2022年3月20日。對生存患者，其總生存（overall survival，OS）時(shí)間定義為確診時(shí)間至隨訪截止時(shí)間；對死亡患者，其OS時(shí)間定義為確診時(shí)間至死亡時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查

30例患者中男17例，女13例；年齡18～81歲，平均（55.26±15.11）歲；臨床分期均為ⅣB，非生發(fā)中心型（non-germinal centre B-cell subtype，N-GCB）28例，生發(fā)中心型（germinal centre B-cell subtype，GCB）2例。所有患者均表現(xiàn)出發(fā)熱、血清鐵蛋白升高、乳酸脫氫酶升高。

免疫組織化學(xué)顯示p53陽性表達(dá)53.3%（16/30）、c-Myc陽性表達(dá)90%（27/30）；p53和c-Myc均陽性表達(dá)43.3%（13/30），p53和（或）c-Myc陰性表達(dá)56.7%（17/30）。p53和c-Myc陽性組患者的纖維蛋白原顯著低于p53和（或）c-Myc陰性組，血清鐵蛋白、IL-10均顯著高于p53和（或）c-Myc陰性組（<0.05），見表1。

2.2 治療方案

納入患者均接受支持治療及誘導(dǎo)治療，誘導(dǎo)方案按照HLH-1994方案：依托泊苷：150mg/m2，1周2次，第1～2周；150mg/m2，1周1次，第3～8周。地塞米松：10mg/（m2·d），第1～2周；5mg/（m2·d），第3～4周；2.5mg/（m2·d），第5～6周；1.25mg/（m2·d），第7～8周。噬血癥狀控制后，給予DLBCL標(biāo)準(zhǔn)化療方案（RCHOP方案）為基礎(chǔ)的藥物治療。疾病控制后，無移植禁忌證者鞏固治療后行自體干細(xì)胞移植治療。

表1 p53和c-Myc陽性組與p53和（或）c-Myc陰性組的基線臨床特征比較

2.3 p53和c-Myc表達(dá)對預(yù)后的分析

30例患者截止目前隨訪大于1年，12個(gè)月的OS率為56.67%（17/30），其中p53和c-Myc陽性組患者的OS率顯著低于p53和（或）c-Myc陰性組（23.10%82.40%，<0.05），見圖1。

圖1 生存曲線分析

3 討論

噬血細(xì)胞綜合征屬于單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞系統(tǒng)引起的炎癥因子風(fēng)暴，可引起相應(yīng)的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化[7-8]。噬血細(xì)胞綜合征病情兇險(xiǎn)，預(yù)后極差，一旦確診，需及時(shí)控制細(xì)胞炎癥因子風(fēng)暴，改善機(jī)體功能，為進(jìn)一步治療原發(fā)病贏得時(shí)間，原發(fā)病的積極治療可明顯延長患者的生存時(shí)間。

本研究回顧性分析30例繼發(fā)于DLBCL的噬血細(xì)胞綜合征，分析患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診治經(jīng)過及p53和c-Myc蛋白表達(dá)對預(yù)后的影響。本研究發(fā)現(xiàn)患者的p53、c-Myc表達(dá)陽性率分別為53.3%、90.0%，p53和c-Myc均陽性表達(dá)為43.3%。文獻(xiàn)報(bào)道DLBCL患者的p53、c-Myc陽性率分別為39.0%、69.1%，p53和c-Myc陽性共同表達(dá)者約30%，3年OS率為59%[9]；免疫組織化學(xué)法應(yīng)用于DLBCL的危險(xiǎn)分層，但未涵蓋疾病的生物學(xué)異質(zhì)性，不能有效指導(dǎo)疾病的靶向治療[10]。二代測序或熒光原位雜交可較快檢測出患者的突變基因，指導(dǎo)疾病的預(yù)后分析、監(jiān)測復(fù)發(fā)及藥物的靶向治療[11]。DLBCL患者應(yīng)用二代測序檢測p53基因突變率為28.57%，低于免疫組織化學(xué)法檢測結(jié)果[11]。研究報(bào)道DLBCL患者p53合并c-Myc突變則預(yù)后更差，1年OS率僅60%，利妥昔單抗不能改善p53陽性患者的預(yù)后[12]。劉傳才等[13]對187例DLBCL患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，c-Myc陽性在p53陽性組所占比例（77.5%）明顯高于p53陰性組（12.1%），兩者存在一定關(guān)系，p53陽性組因疾病進(jìn)展死亡患者的比例（49.3%）明顯高于p53陰性組（19.8%）。Fiskvik等[14]認(rèn)為c-Myc突變合并p53具有協(xié)同作用，致腫瘤迅速進(jìn)展惡化，常規(guī)RCHOP方案治療反應(yīng)欠佳。還有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)Bcl-2存在時(shí)，p53喪失其負(fù)面影響，Bet抑制劑聯(lián)合Bcl-2抑制劑venetoclax可克服部分c-Myc突變合并p53突變，延長OS時(shí)間[15-16]。結(jié)合本研究，相對于DLBCL患者，合并噬血細(xì)胞綜合征患者的p53、c-Myc陽性率更高，疾病預(yù)后更差，p53和c-Myc均陽性者1年OS率僅23.1%，與原發(fā)疾病進(jìn)展迅速且常規(guī)化療效果欠佳相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與p53和（或）c-Myc陰性組比較，p53和c-Myc陽性組患者的纖維蛋白原水平更低，血清鐵蛋白和IL-10水平更高。研究報(bào)道低纖維蛋白血癥是淋巴瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[17-18]。p53和c-Myc陽性表達(dá)的DLBCL侵襲性更強(qiáng)，患者T細(xì)胞過度活化，產(chǎn)生干擾素-γ上調(diào)巨噬細(xì)胞表面組織因子表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞毒性效應(yīng)及炎癥因子風(fēng)暴等，引起血清鐵蛋白、IL-10水平明顯升高[19]。

噬血細(xì)胞綜合征病情重、起病急、預(yù)后極差，治療主要包括積極對癥及臟器支持治療、炎癥因子風(fēng)暴治療、原發(fā)病治療。有研究報(bào)道NK/T淋巴瘤相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征患者的平均生存期僅50d[20]，非霍奇金淋巴瘤的中位OS時(shí)間僅5個(gè)月[21]。本研究中患者12個(gè)月的OS率為56.67%，與原發(fā)病的治療有一定關(guān)系，靶向藥物如CD20單抗、來那度胺、蘆可替尼或嵌合抗原受體T細(xì)胞治療等可提高DLBCL的療效，改善p53陽性患者的預(yù)后[22-25]。

綜上，DLBCL相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征患者應(yīng)行p53和c-Myc免疫組化檢測，p53、c-Myc表達(dá)可預(yù)測患者預(yù)后，p53和c-Myc陽性表達(dá)者預(yù)后較差。

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Prognostic effect of p53 and c-Myc expression in diffuse large B cell lymphoma- associated hemophagocytic syndrome

ZHENG Liangda, JIANG Wenhua, WANG Xianting, CHEN Lili, ZHENG Weiyan

1.Department of Hematology and Oncology, the First People’s Hospital of Taizhou, Taizhou 318000, Zhejiang, China; 2.Department of Bone Marrow Transplant Center, the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, Zhejiang, China

To investigate the effect of p53 and c-Myc expression on prognosis of patients with diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) associated hemophagocytic syndrome.The clinical data of 30 adult patients with DLBCL-associated hemophagocytic syndrome diagnosed in the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine and the First People’s Hospital of Taizhou from January 2018 to January 2021 were retrospectively analyzed. The expression of p53 and c-Myc was detected by immunohistochemistry, and the prognostic factors were analyzed in combination with clinical data.Both p53 and c-Myc were positive in 43.3% (13/30), and p53 and (or) c-Myc were negative in 56.7% (17/30). The fibrinogen of p53 and c-Myc positive group was significantly lower than that of p53 and (or) c-Myc negative group, and serum ferritin and interleukin-10 were significantly higher than those of p53 and (or) c-Myc negative group (<0.05). The 12-month overall survival rate in p53 and c-Myc positive group was significantly lower than that in p53 and (or) c-Myc negative group (23.1%. 82.4%,<0.05).Immunohistochemical detection of p53 and c-Myc expression can predict the prognosis of patients with DLBCL-associated hemophagocytic syndrome, and patients with positive expression of both p53 and c-Myc have poor prognosis.

Diffuse large B cell lymphoma; Hemophagocytic syndrome; Prognosis

R551

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.002

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81570098）

鄭偉燕，電子信箱：281310938@qq.com

（2022–09–08）

（2023–08–27）