夏世梅，袁梅，馮星星，蔣鴻超，段紹琴，李維熙，奎莉越，周百靈

11例X連鎖無丙種球蛋白血癥患兒的臨床分析

夏世梅1，袁梅1，馮星星1，蔣鴻超2，段紹琴3，李維熙4，奎莉越1，周百靈1

1.昆明市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650100；2.昆明市兒童醫(yī)院感染科，云南昆明 650100；3.昆明市兒童醫(yī)院血液腫瘤科，云南昆明 650100；4.云南中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，云南昆明 650500

分析云南地區(qū)X連鎖無丙種球蛋白血癥（X-linked agammaglobulinemia，XLA）患兒的臨床特點(diǎn)及Bruton酪氨酸激酶（Bruton’s tyrosine kinase，BTK）基因的突變情況?；仡櫺苑治?018年1月至2022年6月昆明市兒童醫(yī)院經(jīng)基因檢測確診的11例XLA患兒的臨床資料，采用Sanger測序方法分析BTK基因的突變情況。11例患兒均為男性，發(fā)病年齡0.25～6.00歲，中位年齡1.50歲；基因診斷確診年齡0.33～12.00歲，中位年齡4.17歲。臨床表現(xiàn)以呼吸道感染為主，大部分患兒感染較重，其次為生長發(fā)育遲緩?；純好庖咔虻鞍姿骄^低，外周血CD19+B淋巴細(xì)胞百分比幾乎缺如?；驒z測結(jié)果顯示剪接突變4例，錯義突變3例，無義突變2例，缺失突變2例。其中發(fā)現(xiàn)1例新發(fā)突變，突變位點(diǎn)為c.1908+1G﹥C。對嬰幼兒時期發(fā)生嚴(yán)重感染及生長緩慢的男童，應(yīng)盡早行基因檢測明確診斷。

X連鎖無丙種球蛋白血癥；Bruton酪氨酸激酶；原發(fā)性免疫缺陷

X連鎖無丙種球蛋白血癥（X-linked agamma- globulinemia，XLA）是一種兒童原發(fā)性免疫缺陷病，1952年Bruton最早報(bào)道該病，它是由Bruton酪氨酸激酶（Bruton’s tyrosine kinase，BTK）基因突變而使B淋巴細(xì)胞不能由前B淋巴細(xì)胞分化成熟進(jìn)入外周血，最終導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞缺乏。由于血液和組織中不能產(chǎn)生漿細(xì)胞，因此各種免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）生成嚴(yán)重減少，抗體反應(yīng)明顯缺乏[1-2]。XLA患兒以出生后6個月甚至更早月齡反復(fù)出現(xiàn)細(xì)菌感染為特征，其中呼吸道感染尤為突出。利用二代測序技術(shù)進(jìn)行BTK基因突變檢測是XLA的確診指標(biāo)，而定期靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）進(jìn)行終身替代治療可預(yù)防及治療患兒感染，挽救患兒生命?，F(xiàn)回顧性分析昆明市兒童醫(yī)院近4年來確診的XLA患兒的臨床資料及基因檢測結(jié)果。

1 資料與方法

收集2018年1月至2022年6月昆明市兒童醫(yī)院經(jīng)基因診斷確診的11例XLA患兒的臨床資料。臨床診斷XLA采用1999年泛美免疫缺陷病組和歐洲免疫缺陷病協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。明確診斷標(biāo)準(zhǔn)為：男性患兒CD19+B淋巴細(xì)胞<2%，并符合以下至少1項(xiàng)：①BTK基因突變；②檢測中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞發(fā)現(xiàn)缺乏BTK mRNA；③單核細(xì)胞或血小板缺乏BTK蛋白；④母系的表兄、舅舅或侄子CD19+B淋巴細(xì)胞<2%。征得患兒家屬知情同意，11例患兒及父母皆采集外周血進(jìn)行全外顯子基因測序。本研究經(jīng)昆明市兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2022-03-299-K01）。

2 結(jié)果

2.1 人口數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

11例男性患兒來自10個不同家庭，其中2例為彝族（例6和例8），其余為漢族?；純壕鶃碜栽颇鲜「鱾€地區(qū)，發(fā)病年齡0.25～6.00歲，中位年齡1.50歲，其中年齡最小的3個月；基因診斷確診年齡0.33～12.00歲，中位年齡4.17歲。11例患兒中4例有家族史，例3和例4系同胞兄弟。

2.2 血清Ig水平和外周血CD19+B淋巴細(xì)胞占比

患兒免疫學(xué)評估均在未輸注IVIG前進(jìn)行。血清IgG均值為0.54g/L，11例患兒均<2g/L，其中2例IgG水平較高的患兒確診年齡在3～6歲。血清IgM均值為0.2g/L，其中<0.2g/L的有7例，占63.6%。血清IgA均值為0.11g/L，<0.2g/L的有9例，占81.8%。11例患兒的外周血CD19+B淋巴細(xì)胞百分比幾乎缺如，<2%的占100%。其中年齡最小的患兒（例10）IgG水平為0.93g/L，CD19+B淋巴細(xì)胞百分比為0.03%，見表1。

2.3 相關(guān)感染和伴隨癥狀

患兒最常見的是呼吸道感染（10例），其中伴支氣管肺炎5例，支氣管擴(kuò)張2例，肺實(shí)變4例，肺泡蛋白沉積癥及氣胸1例。部分患兒發(fā)生嚴(yán)重感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3例，敗血癥1例，膿毒血癥2例，骨髓炎1例。其余情況包括生長發(fā)育落后3例，腹瀉2例，營養(yǎng)不良2例，先天性心臟病2例，電解質(zhì)紊亂2例，貧血2例，鵝口瘡、麻疹、鼻竇炎、化膿性中耳炎及關(guān)節(jié)炎各1例。

病原微生物學(xué)檢查：痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性3例，血培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽性2例，腦脊液、骨髓、血培養(yǎng)木糖氧化無色桿菌反硝化亞種1例（例2），腿上傷口分泌物培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽性1例（例5），尿液培養(yǎng)大腸埃希菌陽性同時痰液檢出流感嗜血桿菌、百日咳桿菌陽性1例（例3），肺泡灌洗液培養(yǎng)鮑曼復(fù)合群不動桿菌陽性、外周血巨細(xì)胞病毒陽性、G試驗(yàn)提示真菌感染陽性1例（例10）；病原學(xué)檢查為陰性者3例。

確診后8例患兒定期IVIG替代治療，隨訪至今感染頻次顯著減少，無后遺癥。3例患兒未進(jìn)行定期治療，仍常有感染，其中1例伴有癲癇，另1例因反復(fù)腹瀉繼發(fā)巨幼紅細(xì)胞貧血。

2.4 BTK突變分析

患兒基因檢測結(jié)果見表2。剪接突變4例，錯義突變3例，無義突變2例，缺失突變2例?；蛲蛔兩婕皟?nèi)含子2例，外顯子9例。外顯子分別為外顯子18（3例），外顯子15～17（2例）系同胞兄弟，外顯子10（3例），外顯子8（1例）。11例患兒中10例突變來源為母親，1例為自發(fā)突變。例9患兒基因突變c.1908+1G>C為新發(fā)突變，該突變在HGMDpro數(shù)據(jù)庫中未見報(bào)道。

表1 11例患兒淋巴細(xì)胞亞群及體液免疫檢測結(jié)果

表2 XLA患兒BTK基因檢測結(jié)果

2.5 SARS-CoV-2感染情況調(diào)查

對11例患兒進(jìn)行SARS-CoV-2感染情況調(diào)查，共收到8例患兒的調(diào)查結(jié)果。4例患兒接種滅活疫苗，4例患兒未接種疫苗；截止到2023年1月，3例患兒感染SARS-CoV-2，均為輕型，按時輸注丙種球蛋白，已康復(fù)，另5例患兒至今尚未感染SARS-CoV-2。

3 討論

XLA是抗體缺陷病中最常見的一種，在原發(fā)性免疫缺陷病中的比例可達(dá)6%～11%。XLA的發(fā)病率因國家而異，國內(nèi)尚未有XLA發(fā)病率的報(bào)道。與其他免疫缺陷病相比，XLA發(fā)病年齡相對較小，臨床癥狀通常發(fā)生在出生后6個月至2歲[5]；一旦母源性抗體從嬰兒的血液中消失，將易發(fā)生呼吸道和消化道感染。國外研究報(bào)道XLA的平均確診年齡為26個月。李瑛等[6]研究顯示XLA患者基因確診年齡為26～168月齡；陸紅宇[7]對23例XLA患者研究發(fā)現(xiàn)其確診年齡為24～164月齡；Chen等[8]對國內(nèi)174例XLA患者的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病中位年齡1歲，平均診斷年齡為0.17～19.00歲。本研究中所有患兒均來自云南省，其中2例為彝族，患兒發(fā)病年齡0.25～6.00歲，中位年齡1.50歲，基因確診年齡0.33～12.00歲，與國內(nèi)報(bào)道相符。陳歡[9]研究發(fā)現(xiàn)具有較高IgG水平的患兒，近一半年齡超過12歲，本研究中患兒年齡均較小，年齡較大的2例患兒IgG水平亦較低。年齡最小的患兒在3個月時即出現(xiàn)多重病原體感染，其IgG<2g/L，IgM及IgA水平均很低。

XLA臨床以反復(fù)化膿性感染最為常見，感染部位主要包括呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。約90%的患兒會反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌多見，其次是金黃色葡萄球菌和假單胞菌屬細(xì)菌[10]。本研究中以呼吸道感染為主，其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及血流感染；呼吸道感染中最常見的病原體為肺炎鏈球菌，部分患兒甚至有多重病原體感染。年齡最小的患兒在3個月因嚴(yán)重肺炎入院，有多重病原體感染，包括巨細(xì)胞病毒、真菌及鮑曼不動桿菌。另有1例患兒（例2）腦脊液、骨髓及外周血均培養(yǎng)出木糖氧化無色桿菌反硝化亞種。巨細(xì)胞病毒及木糖氧化無色桿菌等病原體感染易發(fā)生于免疫功能低下者[11]。因此，對感染這些病原體的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)及時行免疫功能檢測，及早篩查免疫缺陷病。除感染外，患兒還同時伴有長期腹瀉、生長發(fā)育遲緩、貧血、關(guān)節(jié)炎、癲癇等疾病，其中生長發(fā)育遲緩是除感染外另一常見臨床癥狀。

由于B淋巴細(xì)胞發(fā)育受阻，部分XLA患兒接種疫苗時對菌苗抗體接種反應(yīng)極低或缺如，部分也會在血型鑒定時檢測不到相應(yīng)的血型抗體。本研究中1名患兒（例1）已接受兩次風(fēng)疹麻疹疫苗接種，但仍感染麻疹，且其血型用常規(guī)方法無法鑒定。XLA臨床癥狀除常見的感染外，還有一些少見的并發(fā)癥，如炎癥性腸炎、腸道病毒性疾病、大顆粒淋巴性疾病、關(guān)節(jié)炎、慢性皮膚潰瘍及疫苗相關(guān)性麻痹性脊髓灰質(zhì)炎等，甚至可發(fā)展為胃腸道腫瘤[1]。

目前，世界范圍內(nèi)報(bào)道的基因突變類型已超過760多種，包括錯義突變、插入、缺失、無義突變和剪接位點(diǎn)突變等，其中以錯義突變最常見[6,8]。本研究中突變類型有剪接突變、錯義突變、無義突變、缺失突變，其中以剪接突變?yōu)橹?，這可能與本組研究病例較少有關(guān)。目前BTK基因突變與臨床嚴(yán)重度之間是否存在基因型-表型關(guān)系仍未明確，但有研究發(fā)現(xiàn)，錯義突變的患兒起病年齡明顯晚于其他突變類型的患兒[9,12]。本研究中確診年齡最大的2例患兒均為10號外顯子發(fā)生錯義突變，初診時其Ig水平均較低，與結(jié)論一致。最小患兒基因突變類型為18號外顯子發(fā)生剪接突變，因重癥肺炎就診入院，初診時其Ig水平均較低，經(jīng)過定期注射丙種球蛋白，隨訪至今情況良好。本研究中2例患兒為彝族，其突變類型為錯義突變和無義突變，都是常見突變類型，但其中1例無家族史，為自發(fā)突變。本研究發(fā)現(xiàn)1例新發(fā)突變（例9），突變位點(diǎn)為內(nèi)含子18上發(fā)生剪接突變c.1908+1G>C，初診時以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染入院，并伴有癲癇。

XLA患兒因免疫缺陷是SARS-CoV-2感染的高危人群。本研究調(diào)查其中8例XLA患兒，僅4例患兒接種疫苗，均為滅活疫苗；截止到2023年1月，3例患兒感染SARS-CoV-2，均為輕型，按時輸注丙種球蛋白感染已恢復(fù)。歐洲免疫缺陷病協(xié)會建議原發(fā)性抗體缺乏患者應(yīng)接受疫苗接種，疫苗類型可為滅活疫苗或mRNA疫苗[13]。Salinas等[14]觀察原發(fā)性免疫缺陷的患者接種疫苗后的免疫反應(yīng)，XLA患者無抗體應(yīng)答證據(jù)，但多數(shù)患者對疫苗接種有顯著的T細(xì)胞反應(yīng)，這可能為XLA患者提供保護(hù)。調(diào)查中3例已感染SARS-CoV-2的XLA患兒病情較輕，可能與接種疫苗及按時輸注丙種球蛋白相關(guān)。目前沒有直接的預(yù)后工具可用作XLA患者在感染SARS-CoV-2時的風(fēng)險(xiǎn)分層，表明需要對XLA患者的SARS-CoV-2感染進(jìn)行有針對性的個體化臨床評估，以改善結(jié)局并縮短住院時間?？偟膩碚f，XLA患者發(fā)生重癥感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是在Ig替代不足和（或）存在慢性肺部變化的情況下[15]。

目前，XLA的首選治療方案為IVIG替代治療，其可顯著提高患兒血清IgG的水平，控制大多數(shù)患兒的感染癥狀，降低患者的死亡率及細(xì)菌感染率。普遍認(rèn)為患兒血清IgG水平維持在6～8g/L可明顯減少感染次數(shù)及減輕感染嚴(yán)重程度，IgG>8g/L可避免發(fā)生支氣管擴(kuò)張[16]。

綜上，對嬰幼兒時期即發(fā)生嚴(yán)重感染或反復(fù)感染免疫功能低下患兒，應(yīng)及時進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群及Ig的檢測，并進(jìn)行基因確診。早期診斷，規(guī)范治療，可減少感染及并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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Clinical analysis of 11 cases of X-linked agammaglobulinemia

XIA Shimei, YUAN Mei, FENG Xingxing, JIANG Hongchao, DUAN Shaoqin, LI Weixi, KUI Liyue, ZHOU Bailing

1.Department of Clinical Laboratory, Kunming Children’s Hospital, Kunming 650100, Yunnan, China; 2.Department of Infectious Disease, Kunming Children’s Hospital, Kunming 650100, Yunnan, China; 3.Department of Hematology, Kunming Children’s Hospital, Kunming 650100, Yunnan, China; 4.College of Chinese Medicine, Yunnan University of Chinese Medicine, Kunming 650100, Yunnan, China

To analyze the clinical features of children with X-linked agammaglobulinemia (XLA) and the gene mutation of Bruton’s tyrosine kinase (BTK) in Yunnan region.The clinical data of 11 children with XLA diagnosed by genetic testing in Kunming Children’s Hospital from January 2018 to June 2022 were retrospectively analyzed, and the mutation of BTK gene was analyzed by Sanger sequencing.All of the 11 children were male. The attack age range was from 0.25 to 6.00 years old, and the median age was 1.50 years old. The age at diagnosis range was from 0.33 to 12.00 years old, and the median age was 4.17 years old. The main clinical manifestations were respiratory tract infection and most children had severe infections, followed by growth retardation. The immunoglobulin level was low in all children, and the percentage of peripheral blood CD19+B lymphocytes was almost absent. The results of genetic testing showed 4 splicing mutations, 3 missense mutations, 2 nonsense mutations, and 2 deletion mutations. One new mutation was found and the mutation site was c.1908+1G>C.For boys with severe infections and slow growth in infancy, genetic testing should be performed as soon as possible.

X-linked agammaglobulinemia; Bruton’s tyrosine kinase; Primary immunodeficiency

R715

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.001

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81960780）；昆明市衛(wèi)生科技人才培養(yǎng)項(xiàng)目（2020-SW-118）

周百靈，電子信箱：79769522@163.com

（2023–03–20）

（2023–08–22）