郭會(huì) 石彧 孫丕云 游興信 白旭鶴 梁艷艷

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院,廣西 柳州 545001)

化療是惡性腫瘤的高效治療手段之一,在減輕腫瘤患者負(fù)荷方面占據(jù)不可動(dòng)搖的地位[1]。失眠是腫瘤患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一,特別對(duì)于化療患者,其發(fā)生率高達(dá)54.72%[2]。失眠,指睡眠發(fā)生或出現(xiàn)障礙,睡眠質(zhì)量不能滿(mǎn)足人體生理需要,進(jìn)而影響生活及健康,嚴(yán)重者可出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼心理,并導(dǎo)致患者精神活動(dòng)效率下降[3]。古人對(duì)失眠有所研究,其病因病機(jī)歸納起來(lái)為陰陽(yáng)功能失調(diào),氣機(jī)失調(diào),清竅失養(yǎng),陽(yáng)不入陰,陰陽(yáng)之氣不相順接,現(xiàn)代仍有研究認(rèn)為陽(yáng)不入陰為其基本病機(jī)[4]。西醫(yī)治療方法雖短期有效,但存在藥物依賴(lài)及副反應(yīng),治療具有局限性[5],而針灸在臨床治療中展現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)?；谑叩牟∫虿C(jī),本研究組研究出“頭皮花針”這種新型針灸療法,以其優(yōu)化的針刺操作和顯著的臨床療效給惡性腫瘤化療失眠患者帶來(lái)希望[6-8]。本研究通過(guò)對(duì)2017年1月—2019年6月柳州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科住院部138例惡性腫瘤化療失眠患者進(jìn)行觀察,探討其臨床療效及中醫(yī)證型演變規(guī)律,具體介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年1月—2019年6月腫瘤科住院的惡性腫瘤化療失眠患者138例,其中男性65人,女性73人,男女之比約0.9∶1.0,年齡30～72歲之間;乳腺癌35例,肺癌38例,結(jié)直腸癌30例,肝癌15例,胃癌5例,鼻咽癌15例?；颊咝詣e、年齡、及病種等基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]輕者入睡困難或睡而易醒,醒后不易再睡,重者徹夜難眠,常伴有頭昏、頭痛、健忘、多夢(mèng)、心悸等癥狀,無(wú)妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。

1.2.2中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[9]①脾虛濕困型:癥見(jiàn)入睡難,寐而不實(shí),頭重身困,胸悶不舒,納差少食,惡心嘔吐,舌淡苔白膩,脈濡緩;②肝胃不和型:癥見(jiàn)煩躁不眠,情志不暢,兩脅及胃脘脹痛,呃逆噯氣,嘔吐吞酸,納呆,舌苔白膩,脈弦滑;③心膽氣虛型:癥見(jiàn)虛煩不眠,多夢(mèng)易醒,心悸膽怯,遇事善驚,氣短倦怠,舌淡,脈弦細(xì);④心陰虧虛型:癥見(jiàn)白天昏昏欲睡,夜間煩躁難眠,潮熱,盜汗,五心煩熱,多夢(mèng),口燥咽干,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù);⑤心脾兩虛型:癥見(jiàn)面色萎黃或蒼白,心悸氣短,自汗乏力,納差嘔吐,夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè),難以入眠,或易驚易醒,噩夢(mèng)連連,大便稀溏,舌質(zhì)淡苔薄白,脈細(xì)無(wú)力。

1.2.3西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]惡性腫瘤化療患者伴有失眠,同時(shí)滿(mǎn)足以下四點(diǎn)即可診斷:①主訴或是入睡困難,或是難以維持睡眠,或是睡眠質(zhì)量差;②睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)一個(gè)月以上;③日夜專(zhuān)注于失眠,過(guò)分擔(dān)心失眠的后果;④睡眠量和/或質(zhì)的不滿(mǎn)意引起了明顯的苦惱或影響了社會(huì)及職業(yè)功能。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①病理診斷為惡性腫瘤化療后失眠的患者,符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②病理診斷為惡性腫瘤患者,行規(guī)范化學(xué)藥物治療至少一周期,其體力狀況評(píng)分在1～3分;③阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS)評(píng)分在4分以上;④年齡在18～80歲之間;⑤愿意參與該臨床試驗(yàn),并簽署患者知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①各種精神類(lèi)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠;②嚴(yán)重的肝、腎、心、腦功能不全,失代償肺功能不全或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;③哺乳期或妊娠期婦女;④因精神類(lèi)藥物濫用或惡性酗酒導(dǎo)致的失眠患者;⑤無(wú)法判定療效者。

1.5方法

1.5.1治療方法 治療前對(duì)納入患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型并記錄,后行“頭皮花針”治療。治療操作要求如下:主穴—百會(huì)、囟會(huì)、神庭、印堂,次穴—雙側(cè)頭臨泣、雙側(cè)正營(yíng)、雙側(cè)太陽(yáng)穴,其中百會(huì)、囟會(huì)、神庭、雙側(cè)頭臨泣以穴位為基點(diǎn),左右交叉進(jìn)針,其他穴位為單針單刺,共10穴15刺;進(jìn)針為淺刺,進(jìn)針深度小于0.5寸,而非平刺、深刺;進(jìn)針?lè)绞阶笥?、交叉進(jìn)針。每日治療一次,每次治療留針時(shí)間為40 min,留針期間行針3次,連續(xù)治療7 d。

1.5.2聚類(lèi)分析 分別在“頭皮花針”治療前后對(duì)患者證型進(jìn)行聚類(lèi)分析。將中醫(yī)證候分為5類(lèi)并確定其構(gòu)成要素。第一類(lèi):脾虛濕困證,具備頭重身困,胸悶不舒,納差少食,惡心嘔吐,苔白膩5個(gè)變量為主要四診信息。第二類(lèi):肝胃不和證,具備情志不暢,兩脅及胃脘脹痛,呃逆噯氣,嘔吐吞酸,納呆,脈弦滑6個(gè)變量為主要四診信息。第三類(lèi):心膽氣虛證,具備虛煩不眠,多夢(mèng)易醒,心悸膽怯,氣短倦怠,脈弦5個(gè)變量為主要四診信息。第四類(lèi):心陰虧虛證,具備潮熱,盜汗,五心煩熱,口燥咽干,舌紅少苔5個(gè)變量為主要四診信息。第五類(lèi):心脾兩虛證,具備面色萎黃,心悸氣短,自汗乏力,大便稀溏,脈細(xì)無(wú)力5個(gè)變量為主要四診信息。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1治療前后對(duì)所有患者聚類(lèi)分析進(jìn)行辨證分型 所涉及的中醫(yī)癥狀和體征,按出現(xiàn)頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間分為4級(jí):癥狀無(wú)計(jì)0分,偶有或不明顯計(jì)1分,經(jīng)常有或明顯計(jì)2分,不間斷或明顯難忍計(jì)3分;舌脈按有無(wú)積分:出現(xiàn)計(jì)1分,不出現(xiàn)或無(wú)計(jì)0分。

1.6.2治療前后分別測(cè)定各證型患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[11]和AIS[12]評(píng)分 ①PSQI評(píng)分:分別從睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能等維度進(jìn)行評(píng)分,每個(gè)維度均采用0～3分的4級(jí)評(píng)分法,累積各維度得分為PSQI總分,得分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。每例患者測(cè)評(píng)時(shí)間在5～10 min,均由專(zhuān)人負(fù)責(zé)PSQI的評(píng)估及記錄。②AIS評(píng)分:量表從入睡時(shí)間、夜間蘇醒、比期望值的時(shí)間早醒、總睡眠時(shí)間、總睡眠質(zhì)量、白天情緒、白天身體功能、白天思睡8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估?？偡衷?～24分,得分<4分,為無(wú)睡眠障礙;得分在4～6分,為可疑失眠;得分>6分,則為失眠,得分與患者的睡眠質(zhì)量呈反比。

2 結(jié)果

2.1治療前后各證型分布比率比較 結(jié)果顯示,65例患者為心脾兩虛證,腫瘤化療患者失眠主要以心脾兩虛證為主,占所有患者47.1%,五證型組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后,心脾兩虛證患者明顯減少,脾虛濕困證患者增多,占所有患者42.8%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療前與治療后證型分布比率經(jīng)卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 “頭皮花針”治療腫瘤化療患者失眠前后證型分布例[n(%)]

2.2治療前后各證型PSQI評(píng)分比較 結(jié)果顯示,心脾兩虛證患者經(jīng)“頭皮花針”治療后PSQI評(píng)分明顯下降,睡眠質(zhì)量明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見(jiàn)表2。

表2 “頭皮花針”治療前后各證型PSQI評(píng)分比較分)

2.3治療前后各證型AIS評(píng)分比較 結(jié)果顯示,心脾兩虛證患者經(jīng)“頭皮花針”治療后AIS評(píng)分明顯下降,睡眠質(zhì)量明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見(jiàn)表3。

表3 “頭皮花針”治療前后各證型AIS評(píng)分比較分)

3 討論

有研究報(bào)道認(rèn)為,腫瘤患者生活質(zhì)量會(huì)在不良的睡眠質(zhì)量作用下降低,化療患者可能會(huì)在睡眠障礙的作用下發(fā)生感覺(jué)、行動(dòng)能力障礙,還可能會(huì)有無(wú)助感產(chǎn)生,進(jìn)而無(wú)法對(duì)腫瘤進(jìn)行積極有效的治療,使化療等治療手段無(wú)法進(jìn)行[13-15],因此,對(duì)化療后患者失眠的治療至關(guān)重要,改善失眠有益于降低腫瘤相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度[16]。

中醫(yī)認(rèn)為,失眠的病因病機(jī)歸納起來(lái)為陰陽(yáng)功能失調(diào),氣機(jī)失調(diào),清竅失養(yǎng),陽(yáng)不入陰,陰陽(yáng)之氣不相順接所致。馬海婷等[17]對(duì)失眠病機(jī)的探討中進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),人的睡眠與陰陽(yáng)消長(zhǎng)關(guān)系密切,整體來(lái)看,失眠為白天陽(yáng)不出陰,精神疲憊、情緒低落;夜晚陽(yáng)不入陰多夢(mèng)早醒,甚則徹夜難眠,即《內(nèi)經(jīng)》所提出的“晝不精,夜不瞑”狀態(tài)?；诖瞬C(jī),諸多研究由此展開(kāi),潘燕卿等[18]對(duì)70例腫瘤化療失眠患者行宮調(diào)治療,相對(duì)于常規(guī)治療組,能顯著提高患者睡眠質(zhì)量。彭曉虹等[19]運(yùn)用針灸治療化療后患者失眠,相較于艾司唑侖組,針灸能更好地改善腫瘤患者失眠癥狀且長(zhǎng)期效果較好。吳作琳[20]使用調(diào)和陰陽(yáng)法針灸治療頑固性失眠,兩組PSQI指數(shù)進(jìn)行對(duì)比,觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明對(duì)頑固性失眠采取調(diào)和陰陽(yáng)法針灸治療效果理想,有助于改善癥狀,提高臨床療效。張彬彬等[21]使用針灸結(jié)合艾司唑侖片治療慢性失眠,研究結(jié)果顯示針灸結(jié)合艾司唑侖片治療慢性失眠患者的效果確切,可提高患者的平衡功能與日常生活能力,改善患者的大腦動(dòng)脈血流速度及睡眠質(zhì)量。

基于失眠病因病機(jī),“頭皮花針”較常規(guī)針灸有以下創(chuàng)新:①穴位選擇:主穴—百會(huì)、囟會(huì)、神庭、印堂,四穴歸于督脈,督脈為“陽(yáng)脈之?！?主治臟腑病、頸及面口病及神志病,均主治失眠,具安神之功;次穴—雙側(cè)頭臨泣、雙側(cè)正營(yíng),二穴歸于足少陽(yáng)膽經(jīng),子午流注法中膽經(jīng)為陽(yáng)經(jīng),也是子午流注之始經(jīng),此時(shí)陽(yáng)始入陰,夜始寐,故選用膽經(jīng)之穴;輔穴—雙側(cè)太陽(yáng)穴,此穴為經(jīng)外奇穴,具安神之效。以上左右共15刺,以近部選穴為原則,正所謂“腧穴所在,主治所在”[22]。②進(jìn)針深度—淺刺:衛(wèi)氣晝行于太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明三陽(yáng)經(jīng),夜而行于三陰經(jīng)而入肝、心、脾、肺、腎五臟,人始寐。不寐是衛(wèi)氣入陰不利,留滯陽(yáng)分,以致陰陽(yáng)不相交接的結(jié)果?！鹅`樞·大惑論》載:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng),留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn),陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)蹺盛,不得入于陰則陰氣盛,故目不瞑矣?！闭J(rèn)為若邪阻三陽(yáng),阻礙衛(wèi)氣出入運(yùn)行,則可出現(xiàn)不寐。以營(yíng)衛(wèi)分陰陽(yáng),則營(yíng)為陰,衛(wèi)為陽(yáng),以深淺分陰陽(yáng),則深為陰,淺為陽(yáng),故不寐者選用淺刺,進(jìn)針深度小于0.5寸,而非平刺、深刺,引衛(wèi)氣由陽(yáng)入陰,使陰陽(yáng)之氣得以順接,故始寐。③進(jìn)針?lè)绞健笥摇⒔徊孢M(jìn)針:《靈樞·口問(wèn)》云:“陽(yáng)氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡,而陽(yáng)氣盛,則寤矣?！碧崾尽瓣庩?yáng)失交”是不寐發(fā)病的另一重要病機(jī)?！锻馀_(tái)秘要》[23]曰:“雖復(fù)病后仍不得眠者,陰氣未復(fù)于本故也?！薄毒霸廊珪?shū)》[24]曰:“真陰精血不足,陰陽(yáng)不交,而神有不安其室耳?！眱烧哒J(rèn)為陰虛不能斂陽(yáng),使陽(yáng)氣不得入于陰分,陰陽(yáng)失和,陽(yáng)浮越于外,致不寐?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“天地者,萬(wàn)物之上下,左右者,陰陽(yáng)之道路”,左為陽(yáng),右為陰,“頭皮花針”中正營(yíng)、太陽(yáng)選取左右兩穴單刺,百會(huì)、囟會(huì)、神庭、頭臨泣四穴以穴位為基點(diǎn)左右交叉進(jìn)針,使陰陽(yáng)交合平衡,陰平陽(yáng)秘則寐始安。

本課題組前期對(duì)“頭皮花針”治療惡性腫瘤化療失眠患者進(jìn)行了臨床觀察,發(fā)現(xiàn)[25]“頭皮花針”治療惡性腫瘤化療失眠患者相較于對(duì)照組口服鎮(zhèn)靜催眠藥物,療效相當(dāng),遠(yuǎn)期療效更好,且不良反應(yīng)發(fā)生率低。經(jīng)過(guò)對(duì)腫瘤化療失眠患者的長(zhǎng)期臨床觀察[26],顯示其中醫(yī)證型主要分為脾虛濕困證、肝胃不和證、心膽氣虛證、心陰虧虛證、心脾兩虛證。為了臨床更好地應(yīng)用“頭皮花針”,提高其療效,此研究對(duì)138例腫瘤化療后失眠患者進(jìn)行臨床觀察,并總結(jié)其證型變化規(guī)律,研究結(jié)果顯示惡性腫瘤化療后失眠患者經(jīng)“頭皮花針”治療后PSQI、AIS評(píng)分明顯下降;腫瘤化療后失眠患者以心脾兩虛證為多,治療療效以心脾兩虛患者更為顯著;經(jīng)治療后該證型分布減少,脾虛濕困證占主要,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心脾兩虛證證型分布減少,脾虛濕困證漸增,提示失眠患者由虛證逐漸轉(zhuǎn)化為實(shí)證,可能與患者失眠改善后胃氣漸復(fù),進(jìn)食較前增加,但脾胃運(yùn)化尚未恢復(fù)相關(guān)。

本研究的不足之處在于樣本量少,不能代表所有腫瘤化療患者的證型變化,在今后的研究中需要針對(duì)某一證型進(jìn)行單獨(dú)研究,更好地觀察證型的演變規(guī)律,以指導(dǎo)臨床應(yīng)對(duì)策略,為探討“頭皮花針”治療惡性腫瘤化療失眠機(jī)制提供基礎(chǔ),以期給更多患者帶來(lái)福音。