曹瀚元,張偉,徐婷,崔曉陽(yáng)

據(jù)文獻(xiàn)研究,中國(guó)每年腦卒中新發(fā)患者近二百萬(wàn),且患病率每年以9%的速度增長(zhǎng)[1]。腦卒中患者常伴有與語(yǔ)言功能相關(guān)的腦組織病變,表現(xiàn)出不同程度的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)等功能障礙[2]。完全性失語(yǔ)(global aphasis,GA)是卒中后失語(yǔ)中最常見(jiàn),也是最嚴(yán)重的類(lèi)型。在失語(yǔ)癥類(lèi)型中占20%～40%。經(jīng)過(guò)自身康復(fù)以及科學(xué)的言語(yǔ)鍛煉之后,仍有部分GA患者遺留言語(yǔ)溝通障礙[3]。近年來(lái),隨著失語(yǔ)癥人數(shù)增多,促進(jìn)語(yǔ)言恢復(fù)的方法越來(lái)越豐富。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)通過(guò)神經(jīng)調(diào)控技術(shù),重塑和修復(fù)損傷的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),進(jìn)而促使其語(yǔ)言能力的恢復(fù)[4]。常規(guī)言語(yǔ)治療采取治療師和患者一對(duì)一的訓(xùn)練方式,借助計(jì)算機(jī)言語(yǔ)評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng),有針對(duì)性的讓失語(yǔ)癥患者完成語(yǔ)言任務(wù)。非言語(yǔ)性的認(rèn)知功能包括注意力、記憶力、執(zhí)行力等等也是影響言語(yǔ)輸出的關(guān)鍵因素之一[5-7]。而眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練是數(shù)字圖像處理模塊和計(jì)算機(jī)視覺(jué)應(yīng)用技術(shù)的新領(lǐng)域,相較于常用計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng),交互效率更高[8]。對(duì)完全性失語(yǔ)患者來(lái)說(shuō),參與性更強(qiáng),更利于改善其注意力和執(zhí)行能力。為了探索更高效的完全性失語(yǔ)癥治療方法,本研究擬觀察眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練聯(lián)合rTMS治療腦卒中后完全性失語(yǔ)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月～2021年11月,在湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心治療的完全性失語(yǔ)患者90例,并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合1995年我國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的腦卒中診療規(guī)范,初次起病,經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)病灶在左側(cè)大腦半球(腦出血或腦梗死),病程3個(gè)月以?xún)?nèi);右利手;母語(yǔ)為漢語(yǔ);生命體征平穩(wěn),意識(shí)清醒;所有患者經(jīng)西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(western aphasia battery, WAB)評(píng)定確定失語(yǔ)癥類(lèi)型,自發(fā)語(yǔ)言得分為0～4分、聽(tīng)理解得分為0～3.9分、復(fù)述得分為0～4.9分、命名得分為0～6分,即可確定為完全性失語(yǔ);患者均是第1次做rTMS,并簽訂知情同意書(shū);保證患者能獨(dú)立坐位30min以上,用健手進(jìn)行觸屏等操作。排除標(biāo)準(zhǔn):聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)功能異常:之前已經(jīng)有語(yǔ)言困難者;合并嚴(yán)重構(gòu)音障礙:有癲癇病史或精神疾病史:有其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病所致的言語(yǔ)障礙:顱內(nèi)有金屬或心臟起搏器等其他植入性電子裝置等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為眼動(dòng)組、經(jīng)顱磁組、聯(lián)合組,每組30例。3組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法 3組患者均接受常規(guī)語(yǔ)言訓(xùn)練,眼動(dòng)組在此基礎(chǔ)上增加眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練,經(jīng)顱磁組增加rTMS,聯(lián)合訓(xùn)練組采取3種方法聯(lián)合治療。語(yǔ)言訓(xùn)練時(shí)間為30min,眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練時(shí)間為20min,rTMS時(shí)間為20min,上述治療每天1次,每周5次,共4周。①語(yǔ)言訓(xùn)練:采用“漢語(yǔ)失語(yǔ)癥認(rèn)知康復(fù)評(píng)價(jià)和治療系統(tǒng)”從自發(fā)語(yǔ)言、聽(tīng)理解能力、復(fù)述、命名和閱讀等方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,采用個(gè)體化康復(fù)方案,治療師與患者一對(duì)一訓(xùn)練,借助大量實(shí)物圖片,情景畫(huà)或者常用物品的模型,對(duì)患者進(jìn)行聽(tīng)理解、文字理解、復(fù)述、閱讀、命名、描寫(xiě)等能力訓(xùn)練。GA患者由于理解能力差,配合度較差,所以治療時(shí)盡量?jī)?yōu)先關(guān)注患者的聽(tīng)理解能力,通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練建立模仿機(jī)制,開(kāi)始誘導(dǎo)發(fā)聲訓(xùn)練,從單音節(jié)到雙音節(jié),再到字、詞或句子等等。訓(xùn)練時(shí)間為30min,每天1次,每周5次,共4周。②眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練:采用“認(rèn)知康復(fù)診斷系統(tǒng)”里的眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練模塊,常用的有a.打蟲(chóng)子,進(jìn)入系統(tǒng)后,會(huì)有蟲(chóng)子隨機(jī)從底部向上爬,眼睛盯住蟲(chóng)子,保持視線移動(dòng)幅度不要太大,1s后開(kāi)始射擊,蟲(chóng)子被擊中后即從樹(shù)上掉落?？蛇x擇蟲(chóng)子出現(xiàn)的方位如左側(cè)、右側(cè)或兩側(cè)同時(shí),難度等級(jí)分簡(jiǎn)單、中等和困難,訓(xùn)練時(shí)可選擇音效和靜音與否;b.軌跡球進(jìn)入系統(tǒng)后,眼睛盯住移動(dòng)的足球直到游戲結(jié)束并顯示出軌跡點(diǎn),可選擇重復(fù)次數(shù)和難度等級(jí),結(jié)束后會(huì)出現(xiàn)視線軌跡點(diǎn)和凝視時(shí)間;c.追蹤訓(xùn)練:根據(jù)類(lèi)型選擇蟲(chóng)子出現(xiàn)的軌跡,直線、曲線或隨機(jī),盯住蟲(chóng)子直到結(jié)束出現(xiàn)軌跡點(diǎn);還有其他項(xiàng)目比如滑雪、電子琴、切水果、選購(gòu)商品等,可根據(jù)患者的興趣和訓(xùn)練目的隨意變換,每天訓(xùn)練20min,每周5次,治療4周。③重復(fù)經(jīng)顱磁刺激:采用YRD CCY-I型磁場(chǎng)刺激儀,安全類(lèi)型為Ⅰ類(lèi)BF型,最大功耗5kVA,輸出頻率為0～100Hz,脈沖寬度為120us±10%,采用“8字”形線圈,刺激深度為1～2cm[10]。以右額下回三角區(qū)為刺激中心點(diǎn),即左側(cè)大腦的Broca鏡像區(qū)為治療部位[11],患者取仰臥位,線圈與顱骨表面相切。頻率1Hz,強(qiáng)度80%～120%的運(yùn)動(dòng)閾值。運(yùn)動(dòng)閾值的測(cè)量通常靶肌定為手指,首先戴上依瑞德生產(chǎn)的頭部定位帽,按照中央前回的軀體定位圖,將線圈的中心點(diǎn)切線對(duì)著健側(cè)腦區(qū)手指部位,給予一個(gè)脈沖,觀察健側(cè)手指有無(wú)肌肉收縮,連續(xù)10次刺激,至少5次引起目標(biāo)肌肉收縮的最小輸出強(qiáng)度為該患者的運(yùn)動(dòng)閾值。單個(gè)序列刺激時(shí)間10s,間歇2s,重復(fù)100次,總刺激個(gè)數(shù)1000個(gè),治療時(shí)間20min,每周5次,1次/d,共4周。治療時(shí)一旦發(fā)生耳鳴、頭暈、頭痛等不適癥狀,立即停止治療。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者入組前及治療后采用西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn) (the western aphasia battery,WAB)評(píng)定,通過(guò)WAB中的失語(yǔ)商(aphasia quotient, AQ)、自發(fā)言語(yǔ)(總分20分)、聽(tīng)理解(總分200分)、復(fù)述(總分100分)、命名(總分100分)等多個(gè)內(nèi)容來(lái)評(píng)價(jià)患者的言語(yǔ)功能。其中失語(yǔ)商AQ=(自發(fā)言語(yǔ)+聽(tīng)理解/20+復(fù)述/10+命名/10)×2。

2 結(jié)果

治療前,3組患者的失語(yǔ)商AQ總分和自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、復(fù)述和命名得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后,3組患者的失語(yǔ)商AQ總分和自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、復(fù)述和命名得分較治療前均有提高(均P<0.05);聯(lián)合組各項(xiàng)評(píng)分均高于眼動(dòng)組和經(jīng)顱磁組(均P<0.05),眼動(dòng)組僅聽(tīng)理解項(xiàng)評(píng)分高于經(jīng)顱磁組 (P<0.05),眼動(dòng)組與經(jīng)顱磁組在失語(yǔ)商、自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述和命名等4項(xiàng)評(píng)分比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后AQ總分、自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、復(fù)述、命名得分比較 分,

3 討論

卒中后失語(yǔ)癥治療包含高壓氧、藥物治療以及語(yǔ)言訓(xùn)練等[12],效果不一。GA作為最嚴(yán)重的失語(yǔ)癥類(lèi)型之一,部分病人可逐漸向運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)轉(zhuǎn)化,結(jié)合語(yǔ)境和手勢(shì)可達(dá)到理解日常談話,但口語(yǔ)表達(dá)仍以刻板語(yǔ)為主。

神經(jīng)學(xué)領(lǐng)域中,語(yǔ)言恢復(fù)關(guān)鍵依靠未受損語(yǔ)言區(qū)以及鏡像功能區(qū)語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)的重建[13]。卒中后左側(cè)半球語(yǔ)言區(qū)損傷,胼胝體抑制解除,右半球的興奮性相對(duì)增加[14],但右側(cè)半球重組的效率低,被認(rèn)為是一種不當(dāng)?shù)闹亟M策略[15]。重復(fù)經(jīng)顱磁能通過(guò)抑制右側(cè)功能區(qū)的異常活躍,來(lái)促進(jìn)左半球網(wǎng)絡(luò)的重建,修復(fù)半球之間的不平衡狀態(tài)[16-17]。經(jīng)顱磁刺激對(duì)失語(yǔ)癥的治療作用通過(guò)刺激不同的部位來(lái)實(shí)現(xiàn),本次研究經(jīng)顱磁組和聯(lián)合組均采用低頻刺激右側(cè)額下回三角部,結(jié)果顯示經(jīng)顱磁組治療后各項(xiàng)能力均有提高,但聯(lián)合組進(jìn)步更顯著,提示眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練在語(yǔ)言的輸入和輸出中發(fā)揮了積極作用。

眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練的產(chǎn)生建立在數(shù)字圖像和視覺(jué)應(yīng)用的基礎(chǔ)之上,較于人機(jī)交互技術(shù)如觸摸屏、鍵盤(pán),眼動(dòng)跟蹤交互效率更高[18-19]。首先,眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練包含人物感知、眼動(dòng)追蹤、反饋、標(biāo)記引導(dǎo)等功能模塊,流程更科學(xué)更方便[20]。其次,訓(xùn)練內(nèi)容多樣化,任務(wù)包含打蟲(chóng)子、軌跡球、找水果、切水果、滑雪、電子琴、選購(gòu)商品等多種項(xiàng)目,能保持患者的治療依從性[21-22]。本次研究對(duì)象在聽(tīng)理解動(dòng)作指令方面會(huì)有較大困難,所有患者眼動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始前,治療師會(huì)反復(fù)演示引導(dǎo)其自行操作,保證患者不需要語(yǔ)言依賴(lài)和肢體動(dòng)作即可完成訓(xùn)練。鐘爾等[23]認(rèn)為眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練機(jī)制作用與注意力有關(guān)。大腦的結(jié)構(gòu)方面,語(yǔ)言障礙和注意力缺陷病變的部位也具有重疊性[24]。注意力能使大腦專(zhuān)注于信息的傳入,排除競(jìng)爭(zhēng)或分散注意力的信息,能跟蹤、支持有利信息,產(chǎn)生語(yǔ)言連貫輸出[25]。付開(kāi)敏等[26]認(rèn)為環(huán)境因素對(duì)失語(yǔ)癥患者任務(wù)完成有一定的影響,嘈雜的環(huán)境里容易出現(xiàn)聽(tīng)理解障礙和表達(dá)困難,因此提高患者的注意力,有利于提高訓(xùn)練療效。陳靚穎[21]認(rèn)為視知覺(jué)加工過(guò)程中的眼動(dòng)與潛在的認(rèn)知加工有關(guān),眼動(dòng)技術(shù)提供了一種非接觸式的方法來(lái)闡述各種認(rèn)知加工過(guò)程例如視空間注視、物體知覺(jué)等。潛在的眼動(dòng)缺陷會(huì)影響對(duì)大腦對(duì)刺激的知覺(jué)與加工,進(jìn)而影響行為反應(yīng)。

本研究采用眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后GA患者進(jìn)行聯(lián)合治療,其各項(xiàng)言語(yǔ)能力優(yōu)于單獨(dú)治療,其原因可能有①眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練導(dǎo)向的認(rèn)知訓(xùn)練與rTMS對(duì)語(yǔ)言任務(wù)的綜合影響,誘發(fā)神經(jīng)突觸增強(qiáng)機(jī)制,產(chǎn)生額外療效[27]。②rTMS除了即時(shí)效應(yīng)之外,還存在中長(zhǎng)期的療效,可以延緩大腦可塑性變?nèi)鯐r(shí)間,對(duì)于GA患者來(lái)說(shuō),介入眼動(dòng)跟蹤導(dǎo)向的認(rèn)知訓(xùn)練,有助于受損功能的補(bǔ)償。這些因素均可以使聯(lián)合治療的效果最大化。近年來(lái)經(jīng)顱磁刺激對(duì)失語(yǔ)癥的療效已逐漸被認(rèn)可,眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練對(duì)失語(yǔ)癥患者的影響研究較少,本次研究旨在討論眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁對(duì)GA患者的影響,探討兩種治療手段的效果能否疊加,GA作為失語(yǔ)癥最嚴(yán)重的一種類(lèi)型,已成為臨床言語(yǔ)治療師難以突破的難關(guān),通過(guò)本文的研究,希望能為言語(yǔ)治療師提供一些治療思路提高患者恢復(fù)進(jìn)程。

本次研究還發(fā)現(xiàn)治療后眼動(dòng)訓(xùn)練組在聽(tīng)理解項(xiàng)得分略?xún)?yōu)于經(jīng)顱磁組,筆者分析可能的原因有:GA患者執(zhí)行力比較差,眼動(dòng)追蹤訓(xùn)練任務(wù)前期治療師對(duì)患者的引導(dǎo)過(guò)程也能激發(fā)患者聽(tīng)理解能力;WAB聽(tīng)理解評(píng)估部分需要借助患者的言語(yǔ)、手勢(shì)等動(dòng)作執(zhí)行去完成,鐘爾[23]認(rèn)為眼動(dòng)訓(xùn)練能提高患者動(dòng)作執(zhí)行能力,因此可能導(dǎo)致眼動(dòng)訓(xùn)練組在聽(tīng)理解這項(xiàng)得分與經(jīng)顱磁組有差異;語(yǔ)義理解方面主要與顳上回后部(Wernicke區(qū))相關(guān),本次研究中rTMS刺激部位是左額下回三角部右腦鏡像區(qū)。左額下回三角區(qū)是負(fù)責(zé)言語(yǔ)表達(dá)流暢性的重要腦區(qū)之一,兩者之間相互影響還需進(jìn)一步驗(yàn)證?？紤]到本次研究樣本量較小,失語(yǔ)癥恢復(fù)期較長(zhǎng),預(yù)后影響因素較多,缺乏對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期動(dòng)態(tài)觀測(cè)和GA患者腦區(qū)的激活程度的腦功能成像對(duì)比資料,另外眼動(dòng)追蹤訓(xùn)練在臨床應(yīng)用報(bào)道較少,其治療機(jī)制仍需深入研究。