張怡,邢軍

隨著人口老齡化趨勢的加劇、老齡人群參加體育運動的比例不斷增加,肩袖損傷發(fā)生率逐漸呈上升趨勢[1],其病理改變主要為肩袖肌群的退行性病變,多見于50歲以上中老年人群[2]。肩袖損傷可通過藥物、神經(jīng)阻滯、手術(shù)和康復訓練等方式治療,藥物對肩袖術(shù)后疼痛有一定效果,但其胃腸道刺激、對血壓的影響使部分中老年患者難以接受[3]。目前,臨床中治療肩袖損傷多采用手術(shù)方法,但手術(shù)治療后恢復期較長,有效減輕術(shù)后疼痛對肩關(guān)節(jié)功能恢復至關(guān)重要[4]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以傷口小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢被廣泛應用于肩袖損傷,然而肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復訓練效果尚不理想[5]。肩部觸發(fā)點體外沖擊波治療在肌腱末端病和緩解慢性疼痛等方面取得了較好效果,其在肩袖損傷術(shù)后恢復中的應用較少。本文探討肩部觸發(fā)點體外沖擊波對肩袖損傷術(shù)后功能恢復的影響,以期豐富體外沖擊波的治療范圍并完善肩袖損傷的術(shù)后治療方案。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月～2021年9月我院收治的肩袖損傷術(shù)后患者中隨機抽取80例,納入標準:患者病史及臨床表現(xiàn)符合《2019年美國骨科醫(yī)師學會肩袖損傷臨床實踐指南解讀》中有關(guān)肩袖損傷的診斷標準;符合手術(shù)指征、均進行手術(shù)治療;具有良好的認知能力;患者或其家屬均知情且簽署同意書。排除標準:肩關(guān)節(jié)周圍炎、肌萎縮型頸椎病;肩袖鈣化性肌腱炎;肩部損傷部位皮膚破損者;肩關(guān)節(jié)部位感染者精神類疾病或病史;臨床資料不完整。按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各40例,其中對照組男22例、女18例;年齡35～72歲,平均(53.50±6.12)歲;病程1～5個月,平均(3.02±1.10)個月;左肩受累17例、右肩受累23例。觀察組男21例、女19例;年齡34～72歲,平均(53.39±6.10)歲;病程2～4個月,平均(3.09±1.08)個月;左肩受累19例、右肩受累21例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 ①對照組采用康復訓練。術(shù)后第1天,于康復師指導下,規(guī)律行手抓握、尺側(cè)/橈側(cè)偏訓練,肘關(guān)節(jié)行屈伸訓練,患肢進行整體鐘擺、劃圈等訓練。術(shù)后第2天至術(shù)后2周,患側(cè)肩關(guān)節(jié)進行外展包外展位固定制動。術(shù)后第3～6周,依據(jù)患者具體情況,于適當范圍內(nèi)進行肩關(guān)節(jié)各方向被動、主動訓練。術(shù)后第6～12周,于康復訓練過程中,患者于不同角度、行肩胛周圍肌力等長收縮訓練,肩胛周圍肌閉鏈訓練,手部對肩胛運動進行阻力,之后于無痛的活動范圍內(nèi),逐步增加訓練強度。術(shù)后12周以后,確保肩關(guān)節(jié)無劇烈疼痛的情況下,使肩關(guān)節(jié)活動至最大運動范圍,逐漸行肩部前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋,盡可能促使其恢復至正常范圍。之后堅持高重復、低負荷、循序漸進的原則,加強肩袖肌群、前鋸肌、三角肌等肩周肌群肌力。②觀察組采用肩部觸發(fā)點體外沖擊波+康復訓練,其中康復訓練方法同于對照組。肩部觸發(fā)點體外沖擊波治療應用:EMS沖擊波,治療頻率12～14Hz,每次持續(xù)2000次,能量密度:0.18～0.25MJ/mm2。選擇患者斜方肌1號觸發(fā)點、肩胛提肌觸發(fā)點、岡上肌觸發(fā)點、岡下肌觸發(fā)點、小圓肌觸發(fā)點共5個肩部觸發(fā)點行沖擊治療,沖擊治療3～5d進行1次,持續(xù)治療6次。a.斜方肌1號觸發(fā)點:指導患者將手放于口袋或褲腰上,按摩此區(qū)域時,頭偏向?qū)?cè),于1號觸發(fā)點處治療師予以手法松解與按壓,按壓持續(xù)30s,松開,重復3次。以下觸發(fā)點均如此操作;b.肩胛提肌觸發(fā)點:將右(左)手放到左(右)肩上,手指向后,左(右)手手臂放松、前后擺動,此時手指可摸到的、隨著擺動向上凸起的則為肩胛骨上角,于肩胛骨上角,稍稍移動頂端,對肩胛骨頂端酸脹處給與手法松解與施壓;c.岡下肌觸發(fā)點:用手指找到岡下肌位置,給與手法松解與施壓;d.岡上肌觸發(fā)點:首先用手指感覺肩胛骨上角和肩胛岡位置,于此位置給與手法松解與施壓;e.小圓肌觸發(fā)點:治療方法同于岡下肌。每個觸發(fā)點每次手法松解10～12下,每次松解至患者疼痛VAS緩解減半,為有效操作,進行手法操作的治療師均統(tǒng)一接受培訓,操作標準一致。觸發(fā)點見圖1～5。

1.3 評定標準 對比2組治療效果,治療和第16周時(開始治療定義為第1周)的肩關(guān)節(jié)功能、疼痛情況以及患者滿意度等,隨訪通過門診或電話詢問患者的方式進行。肩關(guān)節(jié)功能通過Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分量表(Constant-Murley score,CMS) 、加州大學肩關(guān)節(jié)評分(the university of California at Los Angeles shoulder rating scale, UCLASS)評分和關(guān)節(jié)活動范圍(range of motor, ROM)判斷,其中CMS總分100分,評分包含疼痛(共15分)、日?；顒?共20分)、關(guān)節(jié)活動范圍(共40分)、肌力(共25分)等項目,CMS越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好;UCLASS總分35分,評分包含疼痛(共10分)、功能(共10分)、肩關(guān)節(jié)屈曲角度(共5分)、肩關(guān)節(jié)屈曲肌力(共5分)、滿意度(共5分)等,UCLASS越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好,其中34～35分為優(yōu),29～33分為良,<29分為差;ROM包括:肩屈曲、肩外展和肩關(guān)節(jié)側(cè)位內(nèi)旋及外旋。療效判定采用 UCLASS,優(yōu)良率=“優(yōu)”和“良”的例數(shù)/總例數(shù)×100%。疼痛評分標準:采用視覺模擬評定量表(visual analogue scale,VAS),總分10分,VAS越高提示疼痛越嚴重。患者滿意度判定標準:采用我院自制康復治療滿意度調(diào)查表,滿分100分,0～60分為不滿意;61～80分為一般滿意;81～100分為滿意?；颊邼M意度=“一般滿意”和“滿意”的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

圖1 斜方肌1號觸發(fā)點和關(guān)聯(lián)痛區(qū)域(前視圖與俯視圖) 圖2 肩胛提肌觸發(fā)點與關(guān)聯(lián)痛區(qū)域 圖3 岡下肌觸發(fā)點 圖4 岡上肌觸發(fā)點和關(guān)聯(lián)痛區(qū)域 圖5 小圓肌觸發(fā)點和關(guān)聯(lián)痛區(qū)域

2 結(jié)果

2.1 CMS評分 治療后,2組CMS各項評分均較治療前明顯提高(P<0.05),且觀察組治療后各項評分均明顯高于對照組 (P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后CMS評分的比較 分,

2.2 UCLASS 治療后,2組UCLASS各項評分均較治療前明顯提高(P<0.05),且觀察組治療后疼痛、功能、肩關(guān)節(jié)屈曲角度以及滿意度等項目的評分均明顯高于對照組 (P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后UCLASS評分的比較 分,

2.3 VAS評分和ROM 治療后,2組VAS評分均較治療前明顯下降(P<0.05),且觀察組治療后VAS評分明顯低于對照組 (P<0.05);治療后,2組肩關(guān)節(jié)ROM均較治療前明顯提高(P<0.05)且觀察組肩屈曲、肩外展和肩關(guān)節(jié)側(cè)位內(nèi)旋及外旋等ROM均明顯高于對照組 (P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后VAS評分和肩關(guān)節(jié)ROM的比較 分,

2.4 臨床療效 治療后,觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組 (P<0.05)。見表4。

表4 2組治療后臨床療效比較 例(%)

2.5 患者滿意度 治療后,觀察組患者滿意度顯著高于對照組 (P<0.05)。見表5。

表5 2組治療后患者滿意度比較 例(%)

3 討論

肩袖損傷為肩關(guān)節(jié)疼痛常見病因,主要為肩部退行性病變、創(chuàng)傷、撞擊、血供不足等因素所致,患者出現(xiàn)局部疼痛、肩活動受限以及肌肉痙攣/萎縮等癥狀。肩胛骨周圍肌肉力量不平衡造成關(guān)節(jié)功能障礙,如上斜方肌控制能力過強,下斜方肌、前鋸肌控制能力過弱,通過側(cè)臥時關(guān)節(jié)外展、外旋訓練下斜方肌、膝位推肩俯臥撐訓練前鋸肌可減輕患者不適[6]。肩袖為維持肩關(guān)節(jié)活動的重要組成,目前肩袖損傷尚無切實有效的治療方案。沖擊波治療已在股骨頭壞死、跟腱、足底筋膜等炎癥中有所應用[7],其在肩袖損傷中應用效果結(jié)論不一?？祻陀柧氃诩缧鋼p傷患者中應用較為廣泛,通過有效的康復訓練方法,可促進其肩袖損傷關(guān)節(jié)功能的盡快恢復,緩解軀體疼痛感,促進身體康復[8]。本研究通過肩部觸發(fā)點體外沖擊波結(jié)合康復訓練的方法來治療疼痛,提高了患者康復治療依從性并有效改善其術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復。

本研究顯示,與對照組比較,觀察組治療優(yōu)良率明顯更高,肩部觸發(fā)點體外沖擊波聯(lián)合康復訓練,可進一步提高治療效果,療效更佳,分析其減輕損傷局部的炎癥反應,以消除肩關(guān)節(jié)疼痛,重建肩袖的力偶平衡機制,可促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復[9]。Dedes等[10]研究認為,沖擊波對運動造成的軟組織損傷具有較好的療效,對中、遠期局部功能改善有益。本研究選用的體外沖擊波峰值壓力低、輸出沖擊波波形穩(wěn)定、均勻,平緩作用于患者,造成局部脹痛和小血管破裂的風險小,有利軟組織損傷恢復[11]。體外沖擊波通過局部機械振動作用、空化作用等引發(fā)的機械效應使局部血管擴張,幫助肌腱、軟組織再生,減弱痛覺感受器的高頻脈沖以及相關(guān)信號傳導,對水、電解質(zhì)穩(wěn)定和該區(qū)域內(nèi)的組織、細胞代謝起穩(wěn)定作用[12]。沖擊波能量通過舒張表淺毛細血管,改善局部血供,提高氧分壓,對炎癥因子吸收起正向作用,還可以加快免疫調(diào)節(jié),對線粒體氧合反應、相關(guān)酶促反應起到催化作用[13],通過抑制白介素釋放,發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛和修復受損組織效果[14],因此減輕局部炎癥,發(fā)揮減輕負荷、減少疼痛、促進肩關(guān)節(jié)功能恢復等效果。

本研究中,治療后觀察組CMS和UCLASS高于對照組,VAS評分顯著低于對照組,提示肩部觸發(fā)點體外沖擊波聯(lián)合康復訓練,可顯著改善患者關(guān)節(jié)功能還可緩解肩部疼痛感。主要是由于康復訓練中,注重對肩周肌肉力量、關(guān)節(jié)活動范圍的訓練,可促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復。沖擊波療法可以促進阿片類物質(zhì)的釋放,強烈刺激神經(jīng),阻滯痛覺信息向大腦皮層的傳輸,并通過影響細胞周圍自由基的水平、持續(xù)釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)以延長治療后鎮(zhèn)痛時間[15]。此外,通過有效的訓練,可刺激人體本體感受器,激活最大數(shù)量的運動肌纖維參與活動,促進神經(jīng)肌肉反應,調(diào)整感覺神經(jīng)興奮性,從而促使肌肉以正常的運動方式活動。在此基礎上,應用肩部觸發(fā)點體外沖擊波療法,該療法主要通過物理學機制介質(zhì)傳導的機械性脈沖壓強波,通過治療探頭的定位、移動,從而可對疼痛發(fā)生較廣泛的人體組織產(chǎn)生良好的效果。

本文研究中,選擇斜方肌1號觸發(fā)點、肩胛提肌觸發(fā)點、岡上肌觸發(fā)點、岡下肌觸發(fā)點、小圓肌觸發(fā)點共5個肩部觸發(fā)點進行治療及按摩,可打破使肌肉保持收縮狀態(tài)的化學和神經(jīng)反應循環(huán),有效促進處于收縮狀態(tài)組織所抑制的血液循環(huán),最終使觸發(fā)點中形成結(jié)節(jié)的肌纖維得到有效松解。沖擊波加快體內(nèi)氮氧化物釋放,有利于改善肩袖愈合組織的纖維走行,抑制瘢痕增生,促血管生成以利于營養(yǎng)物質(zhì)、修復因子輸送,同時加快軟組織愈合并減少鈣化,加快肌腱損傷修復,幫助患者進行前屈活動等力量鍛煉。該療法可對病灶及疼痛處肌肉、肌腱、肌腱附著點、筋膜處等具有明顯的松解效果,從而可促進關(guān)節(jié)功能的改善,于康復訓練的基礎上進行體外沖擊波治療,可加速肩袖愈合速度,加快肩關(guān)節(jié)功能的恢復[19]。兩種治療方法聯(lián)合,可進一步提升肩部力量,改善患者肩關(guān)節(jié)的活動能力,更加理想的改善肩關(guān)節(jié)活動度,進一步提高治療效果。

本研究中,觀察組患者滿意度顯著高于對照組,患者接受度、滿意度較高。對于肩袖損傷患者,采用肩部觸發(fā)點體外沖擊波聯(lián)合康復訓練效果顯著,可改善患者肩關(guān)節(jié)功能與關(guān)節(jié)活動度,緩解疼痛,且患者滿意度較高,臨床應用價值顯著,值得推廣。