李勝，梁麗金，袁衛(wèi)玲

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

《素問·寶命全形論》言：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人?！比梭w五臟氣機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)、氣血津液之流行、經(jīng)脈真氣之周流皆秉天地陰陽氣運(yùn)之變而動?！端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》云：“正月二月，天氣始方，地氣始發(fā)?！彼臅r當(dāng)中，春為陽氣升發(fā)之季，陰氣漸消，陽氣漸長，寒、熱、風(fēng)、濕諸氣順天地陰陽而消長退進(jìn)有節(jié)，則陰平陽秘而萬物生升向榮。至春分，“陰陽相半”“晝夜均而寒暑平”（《春秋繁露·陰陽出入上下》），該時緊承初之氣末，居二之氣始，位于陰陽參半之交?！皻饨恢?，人氣從之，萬物由之”（《素問·六微旨大論》），若陰陽進(jìn)退失和，交互不接，則人體氣機(jī)升降難避其害，病變應(yīng)此而生?！按荷撇△保ā端貑枴そ饏T真言論》），鼻鼽具有春季易感性[1]，緣起肺主一身之氣，吐故納新，承天地之清氣，鼻者肺之官，主司氣之交換，氣運(yùn)失常之時，嬌臟首為邪害，宣降失職，鼻道氣行不利，致鼻鼽妄作。肝應(yīng)春，主少陽升發(fā)之氣，升者不足抑或太過，皆折肝肺氣機(jī)升降之衡，損鼻道寧息之本。本文基于春分氣運(yùn)變化之理，從“天人相應(yīng)”角度探討鼻鼽發(fā)病與論治，以期為臨床防治提供一定的理論參考。

1 寒退暖復(fù)，木為承接

春屬木，木由水而生，向火而化，故春為由冬轉(zhuǎn)夏之過渡，系水火陰陽變動之季?！端貑枴っ}要精微論》言：“是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下?！弊远潦?，一陽初生，陽氣由沉轉(zhuǎn)升[2]。立春伊始，地氣破土而上，天氣下布而迎，兩相交感，春日木氣于此升發(fā)，氣溫趨升，日照漸增，然余寒未盡，亦見春寒料峭。迨到春分氣至，陰陽相平，晝夜相等，恰是水火陰陽消長平衡的節(jié)點(diǎn)?！对铝钇呤蚣狻费裕骸肮蚀簽殛栔?，而仲月之節(jié)為春分。正陰陽適中，故晝夜無長短云?！薄按骸闭撸云湓礊樗?，終為火，陰消陽長也；“分”者，言其分而能聚，陰陽不相離也。仲春之節(jié)，氣溫快速回升，初之氣厥陰風(fēng)木末了，寒氣迅消，二之氣少陰君火恰至，熱氣漸升，陰消陽長，水火相交，春木之氣正旺而展現(xiàn)一派和象，正所謂“至而至者和”（《素問·六微旨大論》）。

《素問·六節(jié)藏象論》言：“肝者……此為陽中之少陽，通于春氣。”肝司疏泄，體陰而用陽，其氣旺于春。春分時節(jié)，天地陰陽平衡，人體陰陽自和而氣機(jī)調(diào)暢，究其本源，乃肝肺之氣升降有序故也[3]?！案紊谧?，肺藏于右”（《素問·刺禁論》），春日肝肺之氣應(yīng)陽長之勢而升發(fā)，但升中有降，肝肺協(xié)調(diào)，左右升降持衡，則氣之出入暢而無恙。鼻為呼吸出入之門戶，肝肺應(yīng)天地氣運(yùn)變化而和，鼻之呼吸順暢，不致壅塞不通。肝主疏泄，肺主通調(diào)水道，肝肺相和則津液輸布有常，不致聚于鼻而成涕[4]。

2 氣變難承，鼻鼽始生

《素問·六微旨大論》言：“應(yīng)則順，否則逆，逆則變生，變生則病?！睔膺\(yùn)變化反常，太過不及皆可成害，引起天地陰陽之氣的劇烈變化，進(jìn)而影響人體臟腑氣機(jī)的正常運(yùn)行。春分氣處初之氣與二之氣交接，寒消熱長，風(fēng)盛濕氳，若氣運(yùn)交接失和，陰陽驟消驟長，則諸氣太過皆成淫邪，傷及臟腑氣機(jī)與津液輸布。肺為嬌臟，最易受邪，肝者應(yīng)春，難逃其害。肝肺升降失常，鼻竅呼吸受累而見鼻塞、鼻癢、噴嚏；津液布散無序，留于鼻竅而成涕。

2.1 寒守不退，來氣不及 《素問·氣交變大論》云：“歲火不及，寒乃大行，長政不用，物榮而下，凝慘而甚，則陽氣不化?！庇衷疲骸皻q水太過，寒氣流行，邪害心火?！睔q水太過或歲火不及之年，冬日寒氣冰凍天地，春日陽氣漸升但難消余寒。春分時節(jié)，初之氣厥陰風(fēng)木已盡，但寒氣不消，陰氣獨(dú)勝，二之氣少陰君火則“至而不至”（《素問·六微旨大論》），仲春當(dāng)暖不暖，余寒伺機(jī)侵襲，氣溫忽降，稱之“倒春寒”。此刻陽氣欲發(fā)難發(fā)，發(fā)而為寒所截，故此成害?！峨y經(jīng)·四十九難》指出：“形寒飲冷則傷肺?！焙畾饬餍?，侵犯人體皮毛鼻竅，阻遏肺衛(wèi)陽氣，皮毛被寒邪郁閉，陽氣無從宣泄，故越上而出為噴嚏。肺失宣降之職，上擾鼻竅，或清竅不通或噴氣作嚏，故《諸病源候論·鼻病諸侯》云：“肺臟為風(fēng)冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞。”火氣不至，風(fēng)寒相裹，春木之氣滯而難發(fā)，肝之清陽遏而不升，其疏泄之功失司，氣機(jī)不暢，津液因此輸布失常，又肝肺氣機(jī)升降相依，故常累肺治節(jié)之功，在上則見鼻塞、流清涕，是故《中藏經(jīng)·論肺臟虛實(shí)寒熱生死順逆脈證之法》云：“肺氣通于鼻，和則能知香臭矣，有寒則善咳，實(shí)則鼻流清涕。”

2.2 火令早行，來氣有余 《素問·五常政大論》言：“少陰司天，熱氣下臨，肺氣上從，白起金用，草木眚，喘嘔寒熱，嚏鼽衄鼻窒。”少陰司天之年，在春分氣交變之際，寒氣早早退去，二之氣少陰君火“未至而至”（《素問·六微旨大論》），火熱之氣漸旺，春日木氣獨(dú)亢，同樣易致鼻鼽。此時寒象難覓但熱象遍見，氣溫浮升，草木過榮，木氣妄動。人體陽氣應(yīng)天地氣運(yùn)變化而升發(fā)太過，升而無制，人體之氣的運(yùn)行也易逆而成害。春分本應(yīng)陰陽相平，陽氣由升轉(zhuǎn)浮，合“木德周行，陽舒陰布”（《素問·五常政大論》）之運(yùn)，但如今陰不能制陽，寒氣盡消而火令早行，木之象空留其“直”而失其“曲”，肝氣易升發(fā)過度而致肺氣肅降不及，木旺侮金，肺之宣降難復(fù)其常。熱氣循經(jīng)上犯鼻竅，鼻腔失于潤養(yǎng)可見鼻燥、鼻癢。陽氣驟浮，木氣升發(fā)無度，春日主氣風(fēng)勝成淫，肝應(yīng)之而疏泄太過，肝陽用事，進(jìn)而引動內(nèi)風(fēng)[5]。內(nèi)外風(fēng)熱相引相挾，在外則襲皮毛腠理及頭面口鼻，使華蓋宣降無序，氣機(jī)難以正常升降，上沖于鼻則呼吸失暢、噴嚏連作；在內(nèi)則肝經(jīng)風(fēng)熱襲肺，遺熱于經(jīng)，使相傅之官失其治節(jié)，在上則見鼻癢流涕、鼻道腫脹壅塞[6]。

2.3 寒熱交通，怒爭成風(fēng) 《淮南子·天文訓(xùn)》云：“距日冬至四十五日，條風(fēng)至；條風(fēng)至四十五日，明庶風(fēng)至?！憋L(fēng)為春之主氣，按照節(jié)氣氣候，春分之風(fēng)曰明庶風(fēng)，應(yīng)是陰陽相得，消長有序所化柔和宣平之風(fēng)。設(shè)若陰陽劇烈變動，氣溫驟升驟降，寒熱不均進(jìn)而相互交通，風(fēng)也由此產(chǎn)生，恰如《物理論》云：“風(fēng)者，陰陽亂氣激發(fā)而起者也?！?/p>

“歲木太過，風(fēng)氣流行……云物飛動，草木不寧。”（《素問·氣交變大論》）春分之氣，分陰別陽，緊承初之氣厥陰風(fēng)木，且居仲春，若所處之年歲木太過，則陰陽二氣于此時節(jié)劇烈交爭，消長無序，忽冷忽熱，將致風(fēng)氣亢盛，猖獗襲人。風(fēng)性善動不居，輕揚(yáng)開泄?！皞陲L(fēng)者，上先受之”（《素問·太陰陽明論》），肺居上焦，自然難避風(fēng)邪侵襲，猶華蓋因風(fēng)飄搖。鼻為肺之官，居頭面中央，風(fēng)邪上犯，鼻或直接受邪，或邪氣循肺經(jīng)上犯而間接遭害[7]。風(fēng)邪游走不定而致鼻癢時作，開泄腠理故津液外泄而鼻竅流涕。風(fēng)邪又為百病之長，易兼夾他邪，合而致病。驚蟄交春分，陰氣微勝，春分交清明，陽氣微勝。值此氣交之際，陰陽進(jìn)退交爭劇烈，故風(fēng)邪多兼寒或兼熱傷人致病。肺主一身之表，為臟腑外衛(wèi)，風(fēng)氣鼓蕩寒熱之邪合至，肺首先受邪。風(fēng)寒、風(fēng)熱襲肺，致肺失其清肅之令，肺氣宣降不利故其門戶閉塞、水道失調(diào)，臨床即見鼻塞、流涕等癥。

2.4 雨水連綿，濕氣浸淫 立春之后，陽氣破土，冰凍消融。適雨水、驚蟄，春雷啟迪生靈，天陽下布，雨水潤土而始生發(fā)萬物。至春分，其乃陰陽之和，氣溫回升，春日木氣正旺，此時水蒸成濕。詣清明、谷雨，降水持續(xù)，木氣漸衰，春日升發(fā)之氣欲被夏日藩秀長養(yǎng)之氣承接，此時水流濕聚。春分前后，寒氣漸消而火熱之氣漸旺，陰氣漸斂而陽氣漸長，在“地氣上為云，天氣下為雨”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）的陰陽交感中，雨水延綿而濕氣氤氳浸淫。而春分作為分陰別陽的氣運(yùn)斡旋之樞，濕邪也易在此氣成患。

濕為陰邪，首犯太陽藩籬，傷及肺衛(wèi)陽氣。肺衛(wèi)不固，肺之宣降失常，再合濕性黏滯而阻塞津、氣運(yùn)行，則癥見鼻塞、流涕[8]。濕氣淫盛，春日肝木升發(fā)受困，清陽當(dāng)升難升，疏泄無權(quán)，濕陰凝而成害，肝肺升降滯塞，通體之一氣難以周流，是故鼻竅通氣不利。脾屬土而主運(yùn)化，土潤方得以化萬物，得木疏泄始能運(yùn)養(yǎng)。但濕氣過盛成淫，損傷脾陽，困遏氣機(jī)，土不得疏反被濕滯，有害脾之運(yùn)化。濕邪易困脾陽，影響中焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，生痰與內(nèi)濕，滯阻水氣之道，故肺之通調(diào)水道受阻，宣降失職，水之上源不清，氣道又有濕濁難以肅清，造成氣機(jī)升降障礙，鼻道不通，呼吸出入難暢。

3 審氣之變，辨鼽之治

3.1 至而不至，承氣之升 初之氣厥陰風(fēng)木余寒未盡，二之氣少陰君火姍姍來遲，至而不至，春分未暖反寒，春木升發(fā)無力，不能發(fā)陳出新，人體應(yīng)氣運(yùn)之變而陽氣難以升發(fā)，臟腑陰陽不相平衡，失“分”之意。值此氣運(yùn)變化所發(fā)鼻鼽，衛(wèi)外不固致汗出惡風(fēng)、鼻塞流涕，當(dāng)謹(jǐn)“寒者熱之”的治則，可予麻黃細(xì)辛附子湯加減治療[9]。方中麻黃辛溫發(fā)散，助肺氣之宣發(fā)，令玄府即開、鼻竅即通；附子大辛大熱，補(bǔ)養(yǎng)少火之不足，助陽則能化氣，化氣則能通竅；細(xì)辛辛溫，通徹表里，既助麻黃發(fā)汗解表，又協(xié)附子內(nèi)散陰寒。麻黃、細(xì)辛相配可引少陰之水外合太陽，佐地氣上騰交合于天，人體之氣故而能升。再入辛夷、蒼耳子、紫蘇葉、桔梗之類溫肺宣寒通竅；黃芪、黨參之輩固其肺衛(wèi)。同時宜顧護(hù)春日肝陽之升發(fā)，佐以桂枝、麥芽之品啟陽氣之幼發(fā)[10]，育陽氣之由升而浮。

3.2 未至而至，斂陽之亢 仲春寒氣早消而火氣突臨，二之氣少陰君火未至而至，火令早行，木氣未經(jīng)蓄滿便匆匆升發(fā)，春分失其敷和政令，陽氣升而無節(jié)，萬物起急而生，失其所藏。人體應(yīng)氣運(yùn)之變，未待臟腑陰精盈盛，陽氣便早早升發(fā)，則有陰不制陽之弊。故此時春分氣交之際所發(fā)鼻鼽，可見肺經(jīng)風(fēng)熱所致的鼻塞、黃濁涕，又或伴見頭昏眩冒、躁動不安等肝陽無制的表現(xiàn)。遵“熱者寒之”的治則，以辛夷清肺湯達(dá)清肺宣竅之效[11]。是湯以黃芩清泄熱氣，以消肺火；梔子清心包之火以瀉肝火；石膏、知母既能助君藥清泄，又能育陰制陽；麥冬、百合滋陰固本，補(bǔ)斂藏封存之不足，彌木旺妄升之耗散；再合辛夷、蒼耳子宣肺通鼻竅，并以升麻升浮藥氣至肺，以甘草調(diào)和諸藥。同時于證治之中當(dāng)制陽之升發(fā)，宜輔用天麻、石決明、菊花之品平肝斂陽，糾陽氣驟浮之偏。

3.3 交爭不協(xié)，平風(fēng)之亂 春分氣運(yùn)變化異常，天地陰陽于春分氣交之際，當(dāng)平不平，寒熱交爭，在外則“陰陽怒而為風(fēng)”（《春秋元命苞》）；人體陰陽應(yīng)氣運(yùn)之變不相和反相爭，同樣“冷熱交通，流于五臟”而成體內(nèi)“風(fēng)起之由”（《諸病源候論·風(fēng)病諸候下》）。值此氣運(yùn)所生鼻鼽常見鼻癢時作，當(dāng)消風(fēng)順氣，調(diào)陰和陽，宜消風(fēng)散[12]合桂枝湯加減。前方荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、蟬蛻疏風(fēng)解表，使風(fēng)從外消；石膏、知母清熱養(yǎng)陰，生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，令燥風(fēng)自滅，是為從因而治。后方桂芍、姜棗和調(diào)陰陽，并以甘草固守中焦陰陽轉(zhuǎn)換之樞，使陰陽進(jìn)退復(fù)其秩序，令水火交爭歸其祥和，是為由本而醫(yī)。

3.4 春雨霏霏，蠲濕之害 春分之氣，斡旋由冬藏漸至夏長，若此節(jié)氣前后春雨霏霏，濕氣成患，天地氣運(yùn)斡旋之機(jī)受阻，人體應(yīng)之則氣之升降、周流不暢。春分值此氣運(yùn)所生鼻鼽，多呼吸不暢、涕液黏濁。法當(dāng)蠲濕暢中，除濕滯之?dāng)_，復(fù)氣機(jī)由升轉(zhuǎn)浮，方可香砂六君子湯加辛夷、白芷、枳實(shí)、升麻、葛根等予以治療。細(xì)辛、辛夷、白芷宣通鼻竅，以治其標(biāo)；而方中木香、砂仁燥濕暢中，白術(shù)、茯苓利濕健脾，人參、甘草培補(bǔ)中州，功可蠲濕健中治其本。同時，方中茯苓、枳實(shí)降泄?jié)釟?，升麻、葛根升脾之清陽，升降并調(diào)而絕濕滯中焦之害。

3.5 謹(jǐn)調(diào)寒熱，復(fù)氣之和 天地陰陽本“上下有位，左右有紀(jì)”（《素問·六微旨大論》），但若春分氣運(yùn)異變，應(yīng)天地氣運(yùn)變化，人體內(nèi)陰陽消長本標(biāo)失位，未能平衡，進(jìn)而產(chǎn)生內(nèi)風(fēng)、內(nèi)濕、內(nèi)寒、內(nèi)火等病象。故值春分，鼻鼽妄作，其嚏聲如雷，噴氣若風(fēng)，皆秉春象，宜守春分之本義，調(diào)整陰陽，以和為期，以天地氣運(yùn)為參，因證施治。如肝腎陰虧于下，肝陽亢于上所成鼻鼽，則成寒熱對立、陰陽失衡之弊，當(dāng)潛肝陽、滋肝腎，以復(fù)其和，宜六味地黃丸加白芍、牡蠣；再如胃火亢盛，飲食寒涼，“從肺脈上至于肺則肺寒”（《素問·咳論》）所致鼻鼽，則又有水火對立之虞，當(dāng)溫運(yùn)脾陽，益胃養(yǎng)陰[13]，助陰陽歸其和合，宜理中湯合益胃湯加減。

4 小結(jié)

天地陰陽消長，陽氣升降浮沉，四季生長收藏，六氣周而復(fù)始，節(jié)氣循環(huán)有常，人氣應(yīng)之而能升降出入。春分時處陰陽交媾審平之際，厥陰風(fēng)木之氣已盡，少陰君火之氣始起，寒氣退，熱氣升，風(fēng)濕流行，是陰陽消長之樞。但天地之氣異變，初之氣與二之氣難以順接，或寒當(dāng)退不退，或火熱急至，或風(fēng)氣亢盛為害，或濕邪聚而成災(zāi)，皆折陰陽平衡，皆擾氣機(jī)升降出入，鼻鼽在此時節(jié)也易妄作。

《素問·六微旨大論》曰：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之氣交?！比艘躁庩柦桓袨橹?，天地氣運(yùn)變化為綱，審視陰陽，辨明升降浮沉，在春分節(jié)氣，守春分之義，調(diào)臟腑陰陽平衡，平上下內(nèi)外之寒熱，則可在“天人相應(yīng)”理論的指導(dǎo)下分析鼻鼽成因、闡述鼻鼽病機(jī)、探尋鼻鼽治法。