何興偉,謝 強(qiáng)

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,江蘇南京 210046;2.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,江西南昌 330006)

鼻淵是以鼻塞、濁涕量多、鼻道有膿等為主要表現(xiàn)的鼻病,有急性與慢性之分,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的化膿性鼻竇炎。對鼻淵的病機(jī)證治認(rèn)識,歷代醫(yī)家多遵循“膽移熱于腦,則辛頞鼻淵”(《素問·氣厥論》)和“少陰之復(fù),懊熱內(nèi)作……甚則入肺,咳而鼻淵”(《素問·至真要大論》)之論,而以臟腑辨證立法施治,臨證時盡管亦能取得一定療效,但存在其局限性。近年來,謝強(qiáng)教授在總結(jié)前賢經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,極力倡導(dǎo)“溫陽通竅”、“升陽祛霾”法治療該病,在學(xué)術(shù)界產(chǎn)生了一定影響,針灸學(xué)界亦開始重視選取督脈經(jīng)穴為主治療鼻淵病,但對通督升陽法論治鼻淵的理論闡釋則略顯不足。為此,筆者擬從督脈與鼻淵的發(fā)病關(guān)系入手,對通督升陽法論治該病作一探討。

1 清陽失運(yùn)、濕濁阻遏是鼻淵發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵

對于鼻淵病因病機(jī)的認(rèn)識,歷代醫(yī)家均有闡發(fā),不外乎虛實(shí)兩方面。

實(shí)證主要由火熱之邪熏灼,濕熱壅遏清竅所致。如《素問·氣厥論》曰:“膽移熱于腦,則辛頞鼻淵。鼻淵者,濁涕下不止也。”《素問·至真要大論》則提出肺熱也是鼻淵的重要病因:“少陰之復(fù),懊熱內(nèi)作……甚則入肺,咳而鼻淵?！边@是最早對鼻淵病因病機(jī)的描述;宋代《圣濟(jì)總錄·卷十六》進(jìn)一步解釋為:“夫腦為髓海,藏于至陰,故藏而不瀉,今膽移邪熱上移于腦,則陰氣不固,而藏者瀉也,故腦液下滲于鼻,其證涕濁出不己,若水之有淵源也?！薄队子准伞ぞ硭摹氛J(rèn)為:“鼻流濁涕不止,名曰鼻淵,乃風(fēng)熱在腦故也。”張介賓《景岳全書·鼻證·卷二十七》則謂:“鼻淵證,總由太陽、督脈之火甚者,上連于腦,而津津不已,故又名為腦漏。此證多因酒醴肥甘,或久用熱物,或火由寒郁,以致濕熱上熏,津汁溶液而下,離經(jīng)腐敗,有作臭者,有大臭不堪聞?wù)?。”說明膽熱,太陽、督脈之火甚,濕熱上熏等因素均可導(dǎo)致鼻淵;清·費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義·卷三》則提出:“陽邪外爍,肝火內(nèi)播,鼻竅半通,時流黃水。此火傷之腦漏也?！闭f明肝膽火熱亦是鼻淵的重要病因。

虛證主要由于肺脾腎陽氣虧虛,清陽失運(yùn),濕濁阻遏清竅所致。如《諸病源候論·卷四十八》謂:“肺主氣而通于鼻,其氣為陽,諸陽之氣,上榮頭面。若氣虛受風(fēng)冷,風(fēng)冷客于頭腦,即其氣不和,令氣停滯,搏于津液,膿涕結(jié)聚,即不聞香臭。”這是首先從肺氣虛寒的角度提出鼻淵的病因病機(jī);元·戴原禮《秘傳證治要訣及類方·鼻·卷十》亦已認(rèn)識到鼻淵發(fā)病病機(jī)有寒熱之別,并指出腎虛亦為重要病因:“鼻塞流涕不止,有冷熱不同。清涕者,腦冷肺寒所致,宜細(xì)辛、烏、附、干姜之屬 。 濁涕者 , 乃 《 素問 》所謂膽移熱于腦,故辛頞鼻淵是也。宜防風(fēng)、甘菊之屬,須以清濁別冷熱……有不因傷冷而涕多,涕或黃或白,或時帶血,如腦髓狀,此由腎虛所致?！崩顣r珍《本草綱目·卷四》亦謂:“鼻流濁涕,是腦受風(fēng)熱。腦崩臭穢,是下虛?！碧岢隽恕澳X受風(fēng)熱”、“下虛”的觀點(diǎn)。陳實(shí)功《外科正宗·腦漏·卷四》則謂:“腦漏者,又名鼻淵,總因風(fēng)寒凝入腦戶與太陽濕熱交蒸乃成。其患鼻流濁涕,或流黃水,點(diǎn)點(diǎn)滴滴,長濕無干,久則頭眩虛暈不已。治以藿香湯主之,天麻餅子調(diào)之,亦可漸愈。如日久虛眩不已,內(nèi)服補(bǔ)中益氣湯,六味地黃丸相間服,以滋化源始愈?！敝赋隽孙L(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、虛損的原因和補(bǔ)虛的具體方法。張介賓《景岳全書·鼻證·卷二十七》則明確提出久病者“非補(bǔ)陽不可”的治療法則:“凡鼻淵腦漏雖為熱證,然流滲既久者,即火邪已去,流亦不止,以液道不能扃固也。故新病者多由于熱,久病者未必盡為熱證。此當(dāng)審察治之。若執(zhí)用寒涼,未免別生他病。其有漏泄既多,傷其髓海,則氣虛于上,多見頭腦隱痛及眩運(yùn)不寧等證。此非補(bǔ)陽不可,宜十全大補(bǔ)湯、補(bǔ)中益氣湯之類主之?！薄冻嗨椤ぞ砣芬嘣?“腦漏,有老人腎經(jīng)虛寒使然者,用八味丸及暖腎之劑而愈”。

綜上所述,鼻淵發(fā)病的病因有內(nèi)外之分,外因以風(fēng)熱、風(fēng)寒為主,內(nèi)因以肺脾腎陽氣虧虛、肺胃肝膽火熱多見;其病機(jī)則主要表現(xiàn)有風(fēng)熱犯鼻、風(fēng)寒犯鼻、肺胃熱邪熏鼻、肝膽濕熱熏鼻、氣虛邪滯鼻竅、陽虛寒凝鼻竅,諸種病邪上犯,均可導(dǎo)致鼻竅清陽失運(yùn),濕濁(濕熱)之邪阻遏鼻竅,從而出現(xiàn)鼻塞、濁涕量多、鼻道有膿、不聞香臭等癥狀。故此筆者認(rèn)為,清陽失運(yùn)、濕濁阻遏應(yīng)為鼻淵發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。

2 督陽空虛、督脈痹阻是鼻淵發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)

2.1 督脈總督諸陽,是臟腑肢竅陽氣轉(zhuǎn)輸之紐帶

督脈主要循行于頭部、背部。因督脈與腦、腎有著直接的絡(luò)屬關(guān)系,故目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,督脈具有督領(lǐng)全身陽氣、統(tǒng)率諸陽經(jīng)之功能;又因督脈與任脈相銜接,而任脈為“陰脈之?！?因此督脈與十二經(jīng)脈聯(lián)系密切;另一方面,督脈循行于頭部、脊柱內(nèi)和脊柱兩側(cè),與足太陽膀胱經(jīng)相鄰,督脈之別“別走太陽”,并與足太陽經(jīng)多處重疊,經(jīng)氣交通,共主一身之陽氣,而五臟六腑之氣皆通過背俞穴與足太陽經(jīng)相聯(lián)系,故督脈與臟腑經(jīng)脈氣血的功能活動密切相關(guān)。

督脈屬腎,腎為水火之臟。督脈所統(tǒng)率之陽氣來源于腎中真陽,腎中真陽依賴于督脈脈氣將陽氣輸布于全身臟腑肢竅以維系正常的生命活動功能,即陽氣的運(yùn)行敷布與腎-督脈-臟腑經(jīng)脈功能活動系統(tǒng)密切相關(guān)。故此,可以認(rèn)為督脈是臟腑肢竅陽氣轉(zhuǎn)輸之紐帶。

2.2 督脈循行于鼻,是清陽輸注鼻竅之通道

在形態(tài)結(jié)構(gòu)上,督脈循行于鼻,與鼻竅構(gòu)成了直接的聯(lián)系,如《素問·骨空論》所載:“督脈者……貫脊屬腎。與太陽起于目內(nèi)眥,上額交巔上,入絡(luò)腦。還出別下項(xiàng),循肩膊內(nèi),俠脊抵腰中,入循膂絡(luò)腎?！痹诠δ芑顒臃矫?鼻為呼吸之氣出入的通道,與肺相結(jié)相連,故稱鼻為肺之竅,如《靈樞·五閱五使》謂:“鼻者,肺之官也?！薄鹅`樞·脈度》更載有:“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知臭香矣”,說明鼻的功能依賴于肺氣的升發(fā)肅降。又因肺氣通過肺俞穴與督脈脈氣相通,亦即督脈所統(tǒng)攝的陽氣可經(jīng)肺俞穴輸注于肺而上通鼻竅。據(jù)此可以認(rèn)為,督脈是清陽輸注鼻竅之通道。

2.3 督陽空虛、督脈痹阻、鼻竅失濡是鼻淵發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)

由前述可知,督脈與鼻竅在形態(tài)結(jié)構(gòu)上和功能活動方面均構(gòu)成了密切聯(lián)系,因此督脈的功能活動異常亦勢必對鼻竅的功能產(chǎn)生影響:太陽、督脈之火甚而上犯鼻竅,則可致濕熱上熏,釀成黃濁濃涕而阻遏鼻竅,終致鼻竅清陽失運(yùn)、濕濁運(yùn)化失職而為患;當(dāng)督陽空虛、溫煦失職,一方面可導(dǎo)致鼻竅清陽失運(yùn),濕濁陰霾無以溫化,停滯阻遏鼻竅而為病;另一方面,督陽空虛,無以輸注肺脾,而致肺脾陽虛,肅降無權(quán),運(yùn)化失司,濕濁上壅、凝滯鼻竅而為患;此外,腎陽虧虛,無以充養(yǎng)督陽,致使督脈脈氣痹阻,鼻竅失濡,亦可致濕濁凝滯鼻竅而為病。因此,督陽空虛、督脈痹阻、鼻竅失濡應(yīng)為鼻淵發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。

3 疏通督脈、升陽祛霾是治療鼻淵的重要途徑

對于鼻淵的治療,《內(nèi)經(jīng)》中未見明確記載。后世醫(yī)家治療鼻淵,以內(nèi)服藥為主,也有配合外治者,如藥物吹鼻、針灸等。宋、金、元時期多從膽熱主論辨治,并在治療方面積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn),如《嚴(yán)氏濟(jì)生方·鼻門》依據(jù)“膽移熱于腦,則辛頞鼻淵”之病機(jī)創(chuàng)立的蒼耳散,為治鼻淵要藥,一直沿用至今。至明、清兩代,醫(yī)界已有醫(yī)家開始認(rèn)識到督脈功能失調(diào)對鼻淵發(fā)病的影響,如張介賓《景岳全書·鼻證·卷二十七》已認(rèn)識到:“鼻淵證,總由太陽、督脈之火甚者”,并載有針灸督脈腧穴治療該病的處方:“灸法:上星三壯七壯,治濁涕。迎香,治鼻塞多涕。人中、風(fēng)府、百會、風(fēng)池、大椎、曲差、合谷,并治鼻流臭穢”?！夺樉拇蟪伞ぶ伟Y總要》亦載有:“腦寒瀉臭:上星、曲差、合谷。問曰:此癥緣何而得?答曰:皆因鼻衄不止,用藥吹入腦戶,毒氣攻上腦頂,故流鼻臭也。復(fù)刺后穴:水溝、迎香。鼻淵鼻痔:上星、風(fēng)府。問曰:針此穴未效,復(fù)刺何穴?答曰:更刺后穴:禾髎、風(fēng)池、人中、百會、百勞、風(fēng)門?！边@些記載,為從督脈論治該病提供了理論依據(jù)。

綜前所述,清陽失運(yùn)、濕濁阻遏鼻竅是鼻淵發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵,督陽空虛、督脈痹阻、鼻竅失濡是鼻淵發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。為此,從疏通督脈、升陽祛霾立法治療鼻淵病,具有確切的理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用價值。一是針對風(fēng)寒犯肺、寒濕阻遏鼻竅者,疏通督脈、升陽祛霾法可祛除風(fēng)寒、寒濕以通利鼻竅而獲效;二是針對太陽、督脈火甚,肺胃熱邪,肝膽濕熱等病邪上犯,導(dǎo)致濕濁(濕熱)之邪阻遏鼻竅者,可于苦寒清熱劑中加用黃芪、升麻、細(xì)辛、鹿銜草等通督升陽之品,既可預(yù)防苦寒直折之弊,又可協(xié)助主方祛除濕濁(濕熱)之邪以通利鼻竅;三是針灸治療鼻淵,通常取印堂、上星、百會、風(fēng)府、大椎等穴益氣升陽通督,以促進(jìn)督脈陽氣運(yùn)行復(fù)常,并可促使肺脾腎陽氣正常運(yùn)行敷布,得以溫化阻遏于鼻竅之濕濁,從而達(dá)到升陽祛霾、通利鼻竅之目的;四是對于通督升陽法治療鼻淵的現(xiàn)代機(jī)理,目前尚未見文獻(xiàn)報道。筆者推測,可能與通督升陽法能提高機(jī)體免疫機(jī)能,針灸的局部刺激可改善鼻腔局部循環(huán),從而減輕或消除鼻腔感染等因素有關(guān)。至于其確切機(jī)制則有待于更進(jìn)一步研究。