王小榮,浦利斌,張 弢

(甘肅中醫(yī)學院,甘肅蘭州 730000)

靳氏,女,46歲,農民,甘肅省天水市人。2009年 8月 15日在天水市第一人民醫(yī)院超聲檢查,脾臟情況如下:脾切面形態(tài)正常,脾厚 57mm,長 151mm,左肋緣下剛可探及,上下極輪廓稍顯圓鈍,脾門切跡清楚,脾內回聲細小均勻,脾靜脈 11mm,診斷為脾腫大。2009年 9月 11日因生氣復加受寒,出現(xiàn)脾臟腫大更甚,伴疼痛?；颊邇鹤釉谖以?蘭州)上學,故來咨詢,請求中醫(yī)治療。因患者在外地無法前來面診,只能電話問診。問診情況如下:此次是因生氣、不慎受寒且食瓜果生冷引起,表現(xiàn)為左肋下腫塊腫大,如手掌大小,質地堅硬,脹痛,拒按,不發(fā)熱,無汗,進食后胃脘部脹悶,不能平臥;并常感神疲乏力,面色暗黃,大便稀軟。

根據(jù)問診所得辨證分析,診為癥瘕,證屬脾虛肝郁、氣滯血瘀、兼夾外邪。治以健脾疏肝、行氣活血、兼散外邪。處以柴胡桂枝湯合理中湯加減:柴胡18g,法半夏 10g,桂枝 9g,干姜 12g,枳殼 10g,赤芍9g,元胡 6g,生白術 9g,黨參 9g,生牡蠣(先煎15min)18g,夏枯草 9g,浙貝母 6g,鱉甲(先煎15min)5g,生姜 9g,大棗 5枚,炙甘草 6g,2劑,水煎分 2到 3次口服。每日 1劑。另用:浙貝母 9g,醋大黃 6g,生牡蠣 12g,元胡 10g,川楝子 6g,柴胡 10g,青皮 12g,枳殼 10g,赤芍 9g,香附 9g,白芥子 9g,郁金10g,1劑,研細末外用。先用口服藥藥渣趁熱外敷熏蒸病變局部,再以外用藥和蜜調外敷于腫塊部位。

9月 14日電話二診,訴:服藥后左臍肋區(qū)脾臟腫脹全消,變軟活,脹滿疼痛消失,按之不痛,無發(fā)熱,汗出正常,心不煩,口不干,舌質舌苔正常,面色見好,飲食正常,且食后無脹滿不適感,二便正常,稍感疲乏,思睡。

原方稍作加減:柴胡 24g,法半夏 10g,桂枝 9g,干姜 15g,枳殼 10g,赤芍 9g,元胡 6g,生白術 12g,黨參 15g,生牡蠣(先煎 15min)18g,夏枯草 9g,浙貝母6g,鱉甲(先煎 15min)5g,生姜 9g,大棗 5枚,炙甘草6g,3劑,水煎分 2到 3次口服,每日 1劑。外用方同前。

9月 20日電話三診:訴脾臟部位再無不適感,疲乏、嗜睡感消失,汗出正常,面色、飲食、睡眠、大小便均正常。

以健脾為主,佐以疏肝行氣活血,以鞏固療效兼善后。藥物:干姜 15g,黨參 15g,生白術 15g,茯苓12g,陳皮 6g,枳殼 6g,木香 6g,炙甘草 15g,桂枝 9g,柴胡 6g,赤芍 6g,當歸 6g,生姜 9g,大棗 5枚,3劑。水煎分 2到 3次口服,每日 1劑。外用方同前。服后無任何不適,脾臟部位恢復如常人,至今未見反復。

按:患者在外地,無法前來面診,只能根據(jù)電話問診。患者素有脾腫大病史,此次是因生氣后加重,腫塊位于左肋下,質地堅硬,脹痛、拒按。肝氣行于左,當屬肝氣不疏、氣機阻滯、血行不暢而瘀滯,且氣滯為主血瘀為次;神疲乏力,面色暗黃,大便稀軟,且食后胃脘部脹悶,是因脾胃虛弱、運化無力造成;發(fā)病有受寒史且無汗,考慮為風寒束表。結合六經辨證,患者病在少陽、太陽、太陰,故處方以柴胡桂枝干姜湯加減。柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》。已故傷寒名家劉渡舟認為[1],柴胡桂枝干姜湯證“是少陽兼里虛寒之證……兼表兼里,里實里虛俱備?！辈⒚鞔_指出本方“治膽熱脾寒,氣化不利津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。在臨床上用本方治療慢性肝炎,證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者,往往有效。”參考劉老經驗,方中重用柴胡疏肝、和解表里為主,輔以枳殼、赤芍、元胡疏肝行氣活血止痛;以生牡蠣、夏枯草、浙貝母、鱉甲、法半夏軟肝散結消腫;干姜、生白術、黨參、炙甘草合為理中湯,溫中散寒補氣益脾;桂枝、生姜、大棗調和營衛(wèi),解表散寒。全方合為疏肝健脾、行氣活血、化瘀散結,兼散表邪之劑。同時用浙貝母、醋大黃、生牡蠣、元胡、川楝子、柴胡、青皮、枳殼、赤芍、香附、白芥子、郁金等研末外敷,以加強行氣活血消腫散結之力,而無口服過用耗氣之慮。藥中病機,故用后效果顯著。二診效不更方,因患者稍感疲乏、思睡,加大干姜、黨參、生白術藥量以益氣扶正。三診因腫塊消失且再無疼痛等不適,改以溫中健脾益氣為主,疏肝行氣活血為次,用理中湯加減,同時仍配合外用方外敷,以便鞏固療效。

[1]張保偉.劉渡舟教授論柴胡桂枝干姜湯的內涵與應用[J].中醫(yī)藥學刊.2002,20(1):9.