劉麗艷 滿洲里市人民醫(yī)院

引言

DRG付費(fèi)下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)局勢(shì)更加險(xiǎn)峻。對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理提出了更高、更為嚴(yán)苛的要求。DRG模式作為一種新時(shí)代的產(chǎn)物，能夠從根本上推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)與管理的優(yōu)化升級(jí)。公立醫(yī)院必須在保證醫(yī)療安全的前提下以低成本獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，以高服務(wù)質(zhì)量獲得群眾認(rèn)可，才能有良好的生存發(fā)展機(jī)遇。

一、目前DRG支付下公立醫(yī)院成本管理存在的問(wèn)題

（一）院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)DRG付費(fèi)下成本管理工作認(rèn)識(shí)不到位，未開(kāi)展DRG成本核算工作

許多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為DRG付費(fèi)是醫(yī)?？乒ぷ?，成本管理是財(cái)務(wù)科工作。而DRG付費(fèi)更加注重醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室的相互配合，相互聯(lián)系，需要構(gòu)建全員、全部科室參與，全方位控制的成本管控體系。DRG成本核算復(fù)雜，專業(yè)性強(qiáng)，需業(yè)財(cái)融合。

（二）成本核算數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不相符，成本核算辦法不一致

有的醫(yī)院成本核算管理較粗放，成本核算在績(jī)效辦等科室，不屬于財(cái)務(wù)科?？?jī)效辦核算科室成本，使用的數(shù)據(jù)不全面，未與財(cái)務(wù)科數(shù)據(jù)全面對(duì)接，未達(dá)到全成本核算的要求。有的醫(yī)院各個(gè)科室成本核算口徑、辦法不一致，導(dǎo)致成本核算結(jié)果可比性不強(qiáng)。

（三）承擔(dān)成本的科室與受益科室不同

有的醫(yī)院按報(bào)銷科室計(jì)算成本，后勤、設(shè)備科為各科室承擔(dān)的維修服務(wù)所耗人工、材料等成本全部計(jì)入后勤科室，降低使用科室對(duì)設(shè)備等物品維護(hù)的積極性。[1]

二、DRG付費(fèi)下成本管理準(zhǔn)備工作

（一）建立領(lǐng)導(dǎo)小組及全員參與的工作機(jī)制，明確成本管理的牽頭部門，建立成本管理制度

醫(yī)院組建包括財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、病案、信息、醫(yī)保、物價(jià)等部門組成的 DRG工作專班，負(fù)責(zé) DRG 成本管理決策和監(jiān)督。工作專班應(yīng)深入臨床一線了解DRG組的診療規(guī)范和習(xí)慣，打通成本數(shù)據(jù)采集和獲取的通道，指導(dǎo)臨床科室開(kāi)展精準(zhǔn)的成本控制和確定臨床路徑中的資源消耗標(biāo)準(zhǔn)。

（二）成本核算原則

1.合法性原則。計(jì)入成本的費(fèi)用都必須符合法律法規(guī)、制度等的規(guī)定。

2.可靠性原則?？煽啃园ㄕ鎸?shí)性和可核實(shí)性。真實(shí)性就是所提供的成本信息與客觀的經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)相一致。可核實(shí)性指成本核算資料按一定的原則由不同的會(huì)計(jì)人員加以核算，都能得到相同的結(jié)果。

3.全面性原則。醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展全成本核算，所有業(yè)務(wù)（專項(xiàng)除外）均納入成本核算。全部科室全部員工均納入成本核算。

4.相關(guān)性原則。相關(guān)性包括成本信息的有用性和及時(shí)性。有用性是指成本核算要為使用人提供有用的信息，為成本管理、預(yù)測(cè)、決策服務(wù)。及時(shí)性是強(qiáng)調(diào)信息取得的時(shí)間性，信息反饋及時(shí)，可及時(shí)地采取措施改進(jìn)工作。

5.重要性原則。對(duì)于成本有重大影響的項(xiàng)目應(yīng)作為重點(diǎn)，力求精確。而對(duì)于那些對(duì)成本核算結(jié)果影響不大的瑣碎項(xiàng)目，可以從簡(jiǎn)處理。

6.一致性原則。成本核算所采用的方法，前后各期必須一致，以使各期的成本資料有統(tǒng)一的口徑，前后連貫，互相可比。

7.分期核算的原則。醫(yī)院按月核算成本，計(jì)算科室成本。當(dāng)月未出院的病人核算出本月成本，出院時(shí)將住院期間每個(gè)月的成本加總計(jì)算出該病人的成本。

8.權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。應(yīng)由本期成本負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，不論是否已經(jīng)支付，都要計(jì)入本期成本；不應(yīng)由本期成本負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，即使在本期支付，也不應(yīng)計(jì)入本期成本。

9.按實(shí)際成本計(jì)價(jià)的原則。科室所耗用的人工、材料應(yīng)按實(shí)際耗用數(shù)量的實(shí)際成本計(jì)算。出院病人的成本應(yīng)按實(shí)際發(fā)生的成本計(jì)算。

10.收支配比是指醫(yī)院的支出（費(fèi)用）與取得的收入應(yīng)當(dāng)相互配比，以求得損益（結(jié)余）。一是收入必須與取得時(shí)付出的成本，費(fèi)用相配比。二是期間配比，某個(gè)會(huì)計(jì)期間的收入必須與該期間的耗費(fèi)相配比。三是部門配比，某一部門的收入必須與該部門的成本，費(fèi)用相配比，從而確定該部門的凈收益。

（三）確定成本核算方法

1.作業(yè)成本法。作業(yè)成本法是一種通過(guò)對(duì)作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤反映，計(jì)量作業(yè)和成本對(duì)象的成本，評(píng)價(jià)作業(yè)業(yè)績(jī)和資源成本計(jì)算方法。作業(yè)成本法認(rèn)為醫(yī)院的核算對(duì)象是“一系列作業(yè)”的有序集合體，存在著“資源－作業(yè)－成本”關(guān)系，即“成本對(duì)象消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”。

2.標(biāo)準(zhǔn)成本法。標(biāo)準(zhǔn)成本法是指以預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)成本為基礎(chǔ)，用標(biāo)準(zhǔn)成本與實(shí)際成本進(jìn)行比較，核算和分析成本差異的一種產(chǎn)品成本計(jì)算方法。

3.成本當(dāng)量系數(shù)。在進(jìn)行成本分?jǐn)偣ぷ髦?，面?duì)各個(gè)作業(yè)項(xiàng)目，可以將某個(gè)作業(yè)項(xiàng)目作為標(biāo)準(zhǔn)，將其他作業(yè)項(xiàng)目換算成某個(gè)作業(yè)項(xiàng)目的成本當(dāng)量系數(shù)。然后進(jìn)行加總，得出成本當(dāng)量系數(shù)和，將待攤成本除以成本當(dāng)量系數(shù)和，得出單位當(dāng)量成本，再乘以各個(gè)作業(yè)項(xiàng)目的成本當(dāng)量系數(shù)，得出各個(gè)作業(yè)項(xiàng)目分配的攤銷成本。[2]

4.內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格法。內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格法是指醫(yī)院內(nèi)部科室之間相互提供服務(wù)，按實(shí)際發(fā)生成本轉(zhuǎn)移服務(wù)價(jià)值的成本核算方法。

5.參數(shù)分配法。將間接醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本根據(jù)參數(shù)分配至各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，參數(shù)可以選擇門診診次、住院床日、人員數(shù)量、人工工時(shí)、機(jī)器工時(shí)、工作量等。人工工時(shí)可分為實(shí)際人工工時(shí)和標(biāo)準(zhǔn)人工工時(shí)。對(duì)于各科室公共項(xiàng)目及可能人為延長(zhǎng)工時(shí)的項(xiàng)目，可采用標(biāo)準(zhǔn)人工工時(shí)。標(biāo)準(zhǔn)人工工時(shí)可以成立專家組，采用問(wèn)卷調(diào)查方式，計(jì)算平均人工工時(shí)確定。

（四）確定成本核算對(duì)象

成本核算對(duì)象分為6類，分別是科室成本核算，診次成本核算，床日成本核算，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，病種成本核算和按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）成本核算。科室成本核算還可細(xì)分，將醫(yī)院科室劃分為三級(jí)作業(yè)中心。一級(jí)作業(yè)中心是直接向病人收費(fèi)的科室，包含臨床住院科室，門診科室，急診科等。一級(jí)作業(yè)中心承擔(dān)全成本核算的全部成本。二級(jí)作業(yè)中心是可以向某一特定部門提供可量化服務(wù)的科室，包括醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室、后勤科室，例如手術(shù)室、供應(yīng)室、藥劑科、收款處、設(shè)備維修組等。二級(jí)作業(yè)中心采用內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格法將成本記入接受服務(wù)的科室。三級(jí)作業(yè)中心是成本不易直接記入某一特定受益部門的科室，包括行政科室，例如醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科等，三級(jí)作業(yè)中心發(fā)生的成本采用參數(shù)分配法等方法記入一級(jí)、二級(jí)作業(yè)中心。

（五）確定成本項(xiàng)目

成本項(xiàng)目分為直接人工、直接材料、其他直接費(fèi)用、分?jǐn)偟谋究剖议g接費(fèi)用、內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格、分?jǐn)偟娜?jí)作業(yè)中心費(fèi)用。

三、DRG付費(fèi)下成本核算

（一）三級(jí)作業(yè)中心月成本核算

三級(jí)作業(yè)中心既不直接收費(fèi)也不直接為特定的科室提供服務(wù)，該作業(yè)中心是服務(wù)全院的。該作業(yè)中心成本不需要核算內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格記入特定科室，也不需要在三級(jí)作業(yè)中心之間的進(jìn)行成本交叉分配，只需要計(jì)算出科室各項(xiàng)成本。月底將匯總的三級(jí)作業(yè)中心總成本按參數(shù)分配法攤銷記入一級(jí)，二級(jí)作業(yè)中心。

例1：20××年×月財(cái)務(wù)科成本：直接人工24000元，直接材料1000元，固定資產(chǎn)折舊費(fèi)15000元，無(wú)形資產(chǎn)攤銷3000元，接受其他科室服務(wù)內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格500元，其他費(fèi)用200元，合計(jì)43700元。

（二）二級(jí)作業(yè)中心月成本核算

二級(jí)作業(yè)中心不直接向病人收費(fèi)，但向一級(jí)作業(yè)中心提供可量化服務(wù)，需計(jì)算二級(jí)作業(yè)中心每項(xiàng)服務(wù)成本，作為內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格，記入接受服務(wù)的科室成本。有的科室成本一部分具有二級(jí)作業(yè)中心的屬性，一部分具有三級(jí)作業(yè)中心的屬性，應(yīng)分別核算。

例2：20××年×月經(jīng)計(jì)算醫(yī)學(xué)影像科提供的顱腦磁共振成像每例成本450元/例。具體成本項(xiàng)目為：直接人工25元、直接材料40元、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)320元、無(wú)形資產(chǎn)攤銷費(fèi)20元、其他科室服務(wù)的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格19元、本科其他間接費(fèi)用23元、攤銷的三級(jí)作業(yè)中心成本3元。

例3：20××年×月收款處總成本7萬(wàn)元。門診使用手機(jī)平臺(tái)自動(dòng)繳費(fèi)10萬(wàn)例，每月承擔(dān)軟件使用維護(hù)費(fèi)用0.3萬(wàn)元，服務(wù)器等0.1萬(wàn)元，費(fèi)用合計(jì)0.4萬(wàn)元，此收費(fèi)服務(wù)每例成本0.04元。人工收費(fèi)普通門診16萬(wàn)例，門診醫(yī)保8萬(wàn)例，普通住院0.3萬(wàn)例，醫(yī)保住院0.7萬(wàn)例，總費(fèi)用6.6萬(wàn)元。按成本當(dāng)量系數(shù)法確定普通門診當(dāng)量系數(shù)1，門診醫(yī)保當(dāng)量系數(shù)1.3，普通住院當(dāng)量系數(shù)4，醫(yī)保住院當(dāng)量系數(shù)6，總當(dāng)量=16×1＋8×1.3＋0.3×4＋0.7×6=31.8，每當(dāng)量成本=6.6÷31.8=0.21元，普通門診每例收費(fèi)服務(wù)成本=0.21×1=0.21元，門診醫(yī)保每例收費(fèi)服務(wù)成本=0.21×1.3=0.27元，普通住院每例收費(fèi)服務(wù)成本=0.21×4=0.83元，醫(yī)保住院每例收費(fèi)服務(wù)成本=〔6.6-（0.21×16＋0.27×8＋0.83×0.3）〕÷0.7=1.187元。

例4：醫(yī)院總務(wù)部門成本兼具二級(jí)，三級(jí)作業(yè)中心屬性。20××年×月總務(wù)部門發(fā)生的費(fèi)用：公共費(fèi)用（包括水費(fèi)2.7萬(wàn)元，電費(fèi)10萬(wàn)元，取暖費(fèi)25萬(wàn)元，物業(yè)費(fèi)30萬(wàn)元，垃圾處理費(fèi)3萬(wàn)元，房屋折舊費(fèi)37萬(wàn)元）107萬(wàn)元；人工成本9萬(wàn)元；材料費(fèi)1萬(wàn)元；其他費(fèi)用3萬(wàn)元；費(fèi)用合計(jì)120萬(wàn)元。為其他科室提供水暖，電器等維修服務(wù)內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格5萬(wàn)元。三級(jí)作業(yè)中心屬性的費(fèi)用115萬(wàn)元，應(yīng)分?jǐn)偨o一級(jí)，二級(jí)作業(yè)中心。因其他三級(jí)作業(yè)中心費(fèi)用也需向一級(jí)，二級(jí)作業(yè)中心分?jǐn)?，所?15萬(wàn)元費(fèi)用不再向其他三級(jí)作業(yè)中心分?jǐn)?。其中水費(fèi)、電費(fèi)、取暖費(fèi)、物業(yè)費(fèi)、房屋折舊費(fèi)按科室面積比例分?jǐn)?；垃圾處理費(fèi)、人工成本、材料費(fèi)、其他費(fèi)用按人員比例分?jǐn)偂?/p>

（三）一級(jí)作業(yè)中心月成本核算

成本核算應(yīng)定位在最終醫(yī)療成果上，能夠反映最終醫(yī)療成果是門急診科室和住院臨床科室，即一級(jí)作業(yè)中心。其他科室只是醫(yī)療過(guò)程的一部分而不是最終醫(yī)療產(chǎn)品。醫(yī)院所有收入，支出，結(jié)余匯總于一級(jí)作業(yè)中心成本核算匯總表中。一級(jí)作業(yè)中心直接向病人收費(fèi)，接受二級(jí)、三級(jí)作業(yè)中心等服務(wù)。需計(jì)算成本及收益[3]。本文所涉及的財(cái)政補(bǔ)助部分未計(jì)入二級(jí)、三級(jí)作業(yè)中心，只體現(xiàn)在一級(jí)作業(yè)中心。

例5：20××年×月骨科總成本：直接人工28萬(wàn)元，直接材料60萬(wàn)元，固定資產(chǎn)折舊費(fèi)4萬(wàn)元，無(wú)形資產(chǎn)攤銷費(fèi)0.4萬(wàn)元，其他科室服務(wù)的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格30萬(wàn)元（其中全科受益的5萬(wàn)元），本科其他費(fèi)用0.3萬(wàn)元，攤銷的三級(jí)作業(yè)中心成本10.3萬(wàn)元，支出合計(jì)133萬(wàn)元。收入123萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)助11萬(wàn)元，結(jié)余1萬(wàn)元。

（四）DRG病組成本核算

DRG是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。本月DRG病組病人按入出院時(shí)間分為4類，以前月份入院本月出院，以前月份入院本月未出院，本月入院并出院，本月份入院本月未出院。DRG病組病人發(fā)生的直接成本及醫(yī)技科室的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格按發(fā)生日期計(jì)入DRG病組病人成本，其他需全科分配的成本，按月歸集后以住院床日為參數(shù)分配到各個(gè)DRG病組病人。計(jì)算出每位DRG病組病人的成本后，按上述計(jì)算方法計(jì)算每位DRG病組病人收入、財(cái)政補(bǔ)助、結(jié)余，然后按DRG病組進(jìn)行分析。

例6：某股骨頸骨折病人，20××年3月28日入院，4月8日出院，住院12天，其中3月4天，4月8天。經(jīng)計(jì)算骨科3月每床日應(yīng)攤銷成本250元，該病人3月攤銷成本=250×4=1000元，4月每床日應(yīng)攤銷成本240元，該病人4月攤銷成本=240×8=1920元，攤銷成本合計(jì)=1000＋1920=2920元。

該病人收入10098.88元，成本10920.00元，財(cái)政補(bǔ)助900元，結(jié)余78.88元。

然后每月計(jì)算出本DRG病組出院病人收入、成本、財(cái)政補(bǔ)助、結(jié)余的平均值。

（五）成本復(fù)核

成本考核指有關(guān)部門將當(dāng)月所有一級(jí)作業(yè)中心收入、成本、財(cái)政補(bǔ)助、結(jié)余全部匯總，與醫(yī)院財(cái)務(wù)總賬進(jìn)行對(duì)比，查看是否相符。

四、DRG付費(fèi)下成本分析

（一）對(duì)比分析

1.對(duì)比當(dāng)月DRG病組出院病人的收入、成本差異。

2.對(duì)比去年同期DRG病組出院病人的收入、成本差異。

3.對(duì)比同等級(jí)醫(yī)院DRG病組出院病人的收入、成本差異。

（二）差異分析

為找出存在的差異，醫(yī)院組織專家組討論差異的原因，提出整改方案及持續(xù)改進(jìn)措施。

1.因診療方案的不同產(chǎn)生差異。醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，優(yōu)化診療方案，降低成本。

2.因科室之間配合不到位，增加了部分病人等待時(shí)間，延長(zhǎng)了部分病人住院時(shí)間，從而產(chǎn)生差異。醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化就診流程，減低時(shí)間成本。

3.因藥品、醫(yī)用耗材等材料價(jià)格不同產(chǎn)生差異。醫(yī)院應(yīng)在保證質(zhì)量的前提下，降低材料成本。

4.因固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)采購(gòu)價(jià)格不同，累計(jì)折舊產(chǎn)生差異。醫(yī)院應(yīng)在購(gòu)買固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)前進(jìn)行充分調(diào)研。

5.因內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格、分?jǐn)偟某杀静煌a(chǎn)生差異。醫(yī)院應(yīng)分析對(duì)比提供服務(wù)、分?jǐn)偟目剖页杀緲?gòu)成項(xiàng)目。針對(duì)成本高的項(xiàng)目，采取相關(guān)措施，降低成本。

結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照DRG支付標(biāo)準(zhǔn)來(lái)加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，改變傳統(tǒng)粗放的管理模式，將工作重心放在成本核算、成本控制等方面。通過(guò)規(guī)范醫(yī)療行為、合理配置各類資源、集中采購(gòu)等方式，避免過(guò)度醫(yī)療，有效降低成本。公立醫(yī)院必須正確解讀國(guó)家針對(duì)DRG付費(fèi)的相關(guān)政策文件，夯實(shí)理論基礎(chǔ)，了解DRG支付下成本管控的特征，結(jié)合醫(yī)院自身特性，規(guī)范醫(yī)療行為，建立DRG信息化管理系統(tǒng)，不斷提升DRG成本管控水平，建立健全DRG成本管控體系，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。