王帥飛　弋東敏　孟歡歡　魏巧琳　應(yīng)杰

【摘要】? 通過對(duì)4例臨床疑難神經(jīng)源性腫瘤的編碼進(jìn)行分析，并對(duì)其查找方法進(jìn)行探討，為提高臨床腫瘤編碼準(zhǔn)確性提供參考依據(jù)，推動(dòng)DRGs醫(yī)保支付下的臨床合理用藥水平。

【關(guān)鍵詞】? DRGs；ICD；腫瘤編碼；臨床合理用藥

中圖分類號(hào)? R197.323? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）19--03

Coding analysis report of 4 difficult tumors based on DRGs Wang Shuaifei， Yi Dongmin， Meng Huanhuan， Wei Qiaolin， Ying Jie. Department of Pharmacy， Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310016， China

【Abstract】? By analyzing the coding of four clinically difficult neurogenic tumors and discussing their search methods， this paper provides a reference for improving the accuracy of clinical tumor coding and promotes the level of clinical rational use of drugs under DRGs medical insurance payment.

【Key words】? ?DRGs; ICD; Tumor codig; Clinical rational use of drugs

國(guó)際疾病分類（international classification of diseases， ICD）是世界衛(wèi)生組織發(fā)布的國(guó)際權(quán)威疾病分類系統(tǒng)，有利于國(guó)際間疾病信息的交流與分享、醫(yī)療質(zhì)量管理的提升以及醫(yī)保支付的合理化改革等[1-3]。近年來隨著疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups， DRGs）或按病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet， DIP）醫(yī)保支付改革的開展，病案首頁(yè)的質(zhì)量尤其是編碼質(zhì)量越來越受到重視[4]。編碼人員在日常工作中遇到的一些罕見腫瘤，尤其是病理診斷相近或相似時(shí)，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的欠缺和過渡依賴計(jì)算機(jī)，很難將此類腫瘤的疾病診斷做到正確分類和編碼。通過將我們?cè)诠ぷ髦杏龅降?例疑難腫瘤的編碼進(jìn)行分析，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)和書籍，對(duì)其編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行討論和分析，以期為臨床其他疑難腫瘤的正確編碼提供一定的參考，同時(shí)也有助于DRGs環(huán)境下臨床合理用藥水平的推動(dòng)和整體腫瘤診療質(zhì)量的進(jìn)一步提升。

1? 空腸節(jié)細(xì)胞副神經(jīng)節(jié)瘤

案例1：男性患者，53歲，主訴“黑便1周”入院。門診胃鏡檢查示“胃底隆起：間質(zhì)瘤？”。既往3年前行胃體間質(zhì)瘤切除術(shù)。入院后查體未見明顯異常，行超聲胃鏡示“胃底隆起：考慮外壓”。全腹增強(qiáng)CT示“空腸近段官腔內(nèi)占位，息肉？腺瘤？”。請(qǐng)外院專家會(huì)診不排除空腸間質(zhì)瘤，轉(zhuǎn)入外科行“空腸占位切除術(shù)”，術(shù)后病理結(jié)果示“節(jié)細(xì)胞副神經(jīng)節(jié)瘤”。臨床醫(yī)師病案首頁(yè)診斷為小腸腫瘤，編碼員修正后的ICD-10編碼為D13.302空腸良性腫瘤，M94900/0神經(jīng)節(jié)瘤。

編碼分析：首先查找形態(tài)學(xué)編碼，以節(jié)細(xì)胞副神經(jīng)節(jié)瘤、節(jié)細(xì)胞瘤、瘤為主導(dǎo)詞在卷3中查找，提示主導(dǎo)詞錯(cuò)誤。以神經(jīng)節(jié)瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤為主導(dǎo)詞查找可查到相應(yīng)的形態(tài)學(xué)編碼，咨詢臨床病理醫(yī)師節(jié)細(xì)胞副神經(jīng)節(jié)瘤與神經(jīng)節(jié)瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤屬于不同疾病。查閱資料[5-6]節(jié)細(xì)胞副神經(jīng)節(jié)瘤是一種罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，1957年由Dahl等首次報(bào)道，并于1971年由Kepes和Zaeharias首次命名，其診斷主要依據(jù)上皮細(xì)胞、梭形細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞三種典型細(xì)胞的形態(tài)學(xué)和免疫組化特點(diǎn)，臨床工作中需要與節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1、副神經(jīng)節(jié)瘤、胃腸道間質(zhì)瘤鑒別[7-8]。消化系統(tǒng)腫瘤WHO第4版將節(jié)細(xì)胞副神經(jīng)節(jié)瘤定義為良性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，但鑒于出現(xiàn)越來越多的淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其有惡性的生物學(xué)行為，故消化系統(tǒng)腫瘤WHO第5版中將其定義為惡性腫瘤，編碼為8240/3。以神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、瘤、內(nèi)分泌腫瘤為主導(dǎo)詞查找，均提示主導(dǎo)詞選擇錯(cuò)誤。以主導(dǎo)詞癌，見癌-神經(jīng)內(nèi)分泌M8246/3，核對(duì)卷一，M8246/3為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，而節(jié)細(xì)胞副神經(jīng)節(jié)瘤的細(xì)胞成分不是單一的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。查閱文獻(xiàn)[9]胃腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤又稱類癌，更換主導(dǎo)詞類癌（瘤）-惡性M8240/3-見腫瘤，惡性，再查腫瘤，惡性-空腸C17.1，核對(duì)卷一，同時(shí)與臨床醫(yī)師和病理科醫(yī)師溝通，最終獲得空腸節(jié)細(xì)胞副神經(jīng)節(jié)瘤的編碼為C17.1，M8240/3。

2? 腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤

案例2：女性患者，14歲，主訴“檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺區(qū)占位18天”入院。院前外院行腹部CT提示“右側(cè)腎上腺區(qū)占位”，行腎上腺M(fèi)RI提示“右側(cè)腎上腺區(qū)占位性病變”。入院后查體未見明顯異常，外科行“腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫瘤及腎上腺切除術(shù)”，術(shù)后病理示“節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤”。臨床醫(yī)師病案首頁(yè)診斷為腎上腺良性腫瘤，編碼員修正后的ICD-10編碼為D35.000腎上腺良性腫瘤，M86830/0神經(jīng)節(jié)細(xì)胞性節(jié)旁體瘤。

編碼分析：首先查找形態(tài)學(xué)編碼，以節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、節(jié)細(xì)胞瘤、瘤為主導(dǎo)詞查找，均提示主導(dǎo)詞錯(cuò)誤。查閱文獻(xiàn)[10-12]節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤又稱神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤或神經(jīng)節(jié)瘤，是一種起源于交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的非常少見的良性腫瘤，由分化成熟神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維構(gòu)成，主要發(fā)生在脊柱旁交感神經(jīng)叢，多見于后縱隔和腹膜后，腎上腺髓質(zhì)次之，由于生長(zhǎng)緩慢，臨床癥狀常常無特異性。以別名神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤作為主導(dǎo)詞查找，見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤[節(jié)旁體瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤]（M8680/1）-特指部位-見腫瘤，動(dòng)態(tài)未定，與節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤為良性腫瘤不符合。再以神經(jīng)節(jié)瘤作為主導(dǎo)詞查找，見神經(jīng)節(jié)瘤（M9490/0）D36.1，核對(duì)卷一，形態(tài)學(xué)編碼無誤，部位編碼D36.1為周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，與臨床醫(yī)師溝通認(rèn)為D36.1不合適，本例腫瘤部位已明確為腎上腺。在卷三腫瘤表中查“腫瘤-神經(jīng)-周圍，良性”下的部位均為組織，沒有器官，提示D36.1不包括器官內(nèi)部起源的周圍神經(jīng)良性腫瘤，按照編碼查找原則找腫瘤，良性-腎上腺D35.0，又查閱相關(guān)文獻(xiàn)[13]，最終確定腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的編碼為D35.0，M9490/0。

3? 頸動(dòng)脈體副神經(jīng)節(jié)瘤和鎖骨上淋巴結(jié)副神經(jīng)節(jié)瘤

案例3：男性患者，52歲，主訴“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫物4年”入院。入院后查體右側(cè)頸部可觸及一大小約6cm腫物。行頸部平掃+增強(qiáng)磁共振示“右頸總動(dòng)脈分叉處占位，考慮頸動(dòng)脈體瘤”。外科行“右側(cè)頸動(dòng)脈體瘤切除”術(shù)，術(shù)后病理考慮“副神經(jīng)節(jié)瘤”。臨床醫(yī)師病案首頁(yè)診斷為頸動(dòng)脈體腫瘤，編碼員修正后的ICD-10編碼為D35.500頸動(dòng)脈體良性腫瘤，M94900/0神經(jīng)節(jié)瘤。

案例4：男性患者，52歲，主訴“咳嗽2月，發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨上窩占位1天”入院。入院后行彩超引導(dǎo)下左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)。病理考慮“副神經(jīng)節(jié)瘤”。臨床醫(yī)師病案首頁(yè)診斷為副神經(jīng)良性腫瘤，編碼員修正后的ICD-10編碼為D33.311副神經(jīng)良性腫瘤，M94900/0神經(jīng)節(jié)瘤。

編碼分析：首先查找形態(tài)學(xué)編碼，以副神經(jīng)節(jié)瘤為主導(dǎo)詞查找，見副神經(jīng)節(jié)瘤-現(xiàn)譯名神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，按照提示以神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤為主導(dǎo)詞再次查找，見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤[節(jié)旁體瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤]-頸動(dòng)脈體（M8692/1）D44.6，核對(duì)卷一，形態(tài)學(xué)編碼和疾病編碼均符合。但查閱文獻(xiàn)[14-15]副神經(jīng)節(jié)瘤是一種起源于腎上腺以外的自主神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)周圍區(qū)域神經(jīng)嵴衍生副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的罕見腫瘤，自2017年WHO對(duì)其進(jìn)行了重要修訂，將頭頸部/交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤定義為惡性，查閱國(guó)際疾病分類腫瘤專輯第3版（ICD-O-3）[16]形態(tài)學(xué)編碼為M8692/3。再次查找神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤[節(jié)旁體瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤]-腎上腺外--惡性（M8693/3）---特指部位-見腫瘤，惡性，再查腫瘤，惡性-頸動(dòng)脈--體C75.4，核對(duì)卷一，同時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，最終確定頸動(dòng)脈體副神經(jīng)節(jié)瘤編碼為C75.4，M8693/3。正常淋巴結(jié)沒有副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，其內(nèi)一旦出現(xiàn)副神經(jīng)節(jié)瘤成分則視為轉(zhuǎn)移[17]。所以部位編碼查找腫瘤，惡性-淋巴--腺---鎖骨上C77.0，最終確定鎖骨上淋巴結(jié)副神經(jīng)節(jié)瘤編碼為C77.0，M8693/6。

4? 討論

DRGs醫(yī)保支付是醫(yī)療制度改革的重要組成部分，而疾病的正確編碼和分組則是其實(shí)施的重要前提，也對(duì)臨床合理用藥水平的提升有巨大的推動(dòng)作用。腫瘤的精準(zhǔn)診斷不僅包含其解剖學(xué)部位、病理結(jié)果等，還要考慮其臨床分型、分期和既往史等相關(guān)信息[18-20]，臨床診斷的復(fù)雜性給腫瘤的正確編碼帶來重大挑戰(zhàn)。疾病編碼是ICD編碼中的難點(diǎn)之一，主要包括形態(tài)學(xué)編碼和部位編碼，而形態(tài)學(xué)編碼又包括組織學(xué)和動(dòng)態(tài)（惡性/良性、原位、未肯定、繼發(fā)性），組織學(xué)編碼是腫瘤編碼的基礎(chǔ)，前者失之毫厘，后者謬以千里。本文案例1提到的組織病理節(jié)細(xì)胞副神經(jīng)節(jié)瘤、案例3和4提到的副神經(jīng)節(jié)瘤均被編碼員斷章取義，認(rèn)為等同于神經(jīng)節(jié)瘤，進(jìn)而將本該歸類至惡性腫瘤的卻歸類至良性腫瘤，從而導(dǎo)致腫瘤疾病編碼完全錯(cuò)誤。為了提高疑難腫瘤編碼的準(zhǔn)確性，我們需要做到以下幾點(diǎn)：第一，善于查閱文獻(xiàn)資料，及時(shí)更新臨床知識(shí)。隨著臨床的診斷技術(shù)不斷提高，新的疾病診斷名稱不斷涌出，而國(guó)際疾病分類的更新速度滯后，使部分疾病無法直接查到編碼。我們?cè)诠ぷ髦杏龅讲皇煜せ蛘咭呻y的腫瘤時(shí)，應(yīng)及時(shí)查閱相關(guān)文獻(xiàn)和腫瘤國(guó)際疾病分類等專業(yè)資料，了解疾病的最新診治進(jìn)展，及時(shí)更新自己臨床知識(shí)庫(kù)。在案例3和4中，如果編碼員能持續(xù)保持自己臨床知識(shí)庫(kù)的更新，將不會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤編碼。第二，熟練掌握疾病編碼的查找原則，學(xué)會(huì)且善用ICD等工具書。在日常工作中，由于編碼工作繁忙以及過度依賴計(jì)算機(jī)查找編碼，對(duì)模糊搜索到的編碼不能很好地辨別和思考，將錯(cuò)誤的編碼作為診斷編碼寫入病案。面對(duì)疑難腫瘤，我們?cè)诹私饧膊〉呐R床特征后應(yīng)根據(jù)疾病分類查找原則有效的更換主導(dǎo)詞，及時(shí)核對(duì)工具書。案例2中，如果編碼員及時(shí)核對(duì)工具書會(huì)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞性節(jié)旁體瘤M86830/0后面直接給出了部位編碼D13.2為十二指腸良性腫瘤，與本案例的腫瘤部位不一致。第三，積極與臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師溝通。臨床醫(yī)師工作繁忙，且對(duì)腫瘤診斷編碼填寫的規(guī)則不熟悉，常常出現(xiàn)病案首頁(yè)診斷編碼填寫不準(zhǔn)確的情況，編碼員應(yīng)根據(jù)自己所掌握的臨床和編碼知識(shí)，敢于質(zhì)疑而不是盲目跟從臨床醫(yī)師的書寫，同時(shí)要加強(qiáng)與臨床醫(yī)師和病理科醫(yī)師的有效溝通。此外，科室內(nèi)部應(yīng)增加對(duì)編碼員的二級(jí)質(zhì)控，對(duì)已編目的病例進(jìn)行二次審核，對(duì)常錯(cuò)、易錯(cuò)的疾病診斷編碼進(jìn)行分析和總結(jié)，對(duì)少見、罕見的疑難疾病編碼應(yīng)組織臨床醫(yī)師、病理科醫(yī)師共同研討，不斷提高編碼的準(zhǔn)確率。

腫瘤發(fā)生、發(fā)展以及臨床診斷和分期的復(fù)雜性給臨床病案編碼的準(zhǔn)確性帶來一定的挑戰(zhàn)，準(zhǔn)確的編碼不僅便于管理、使疾病信息得到最大范圍的共享，同時(shí)也與國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核和DRGs/DIP的工作息息相關(guān)[21]。此外，正確的疾病編碼可以為患者治療提供更合理的用藥方案，推動(dòng)臨床合理用藥水平的提升。隨著醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的逐步推進(jìn)以及國(guó)際疾病分類系統(tǒng)的不斷更新和修訂，我們應(yīng)善于對(duì)疑難編碼問題的總結(jié)和積累，不斷提高復(fù)雜腫瘤的疾病分類水平。在DRGs醫(yī)保支付制度環(huán)境下，通過疾病編碼準(zhǔn)確性的提高推動(dòng)臨床合理用藥水平的增強(qiáng)，助力腫瘤診療質(zhì)量的持續(xù)提升和診療管理的進(jìn)一步規(guī)范。

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[2023-07-10收稿]

基金項(xiàng)目：浙江省自然科學(xué)基金（編號(hào)：LQ23H160004）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2023RC250）

作者單位：310016? 浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院藥學(xué)部（王帥飛、孟歡歡、應(yīng)杰）；鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院病案管理科（弋東敏）；杭州師范大學(xué)藥學(xué)院（魏巧琳）*通訊作者