張?zhí)鹛?/p>

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院消化內(nèi)科一病區(qū) (河南 鄭州 450000)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較高，發(fā)病急、進(jìn)展快，快速的失血是食管胃底靜脈曲張破裂出血的一個(gè)特點(diǎn)，這種失血可能導(dǎo)致患者失血過(guò)多，并引起失血性休克，易導(dǎo)致多器官衰竭死亡[1-2]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic esophageal varix ligation，EVL)為臨床上常用治療方法，但是EVL術(shù)后的患者可能因?yàn)椴涣硷嬍沉?xí)慣而出現(xiàn)再次出血的情況，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。研究報(bào)道[4]，通過(guò)提高EVL術(shù)后患者自護(hù)能力，可有效提高患者飲食依從性，從而可避免因飲食行為不當(dāng)而引起EVL術(shù)后再出血。目前關(guān)于食管胃底靜脈曲張破裂出血患者術(shù)后飲食方案形式比較單一，且由于患者個(gè)體差異的存在，改善飲食行為可能存在不理想的情況，這可能會(huì)影響患者對(duì)于飲食方案的依從性，因此并沒(méi)有顯著降低術(shù)后再出血率?？缋碚撃Ｐ褪且环N理論模型，可以根據(jù)實(shí)現(xiàn)特定目的而改變行為，并且基于患者的個(gè)體差異提供有針對(duì)性的行為支持，提高患者認(rèn)知，逐漸引導(dǎo)患者行為良好的健康行為[5]。本次研究探討基于跨理論模型的飲食護(hù)理在食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2021年1月至2022年10月在本院進(jìn)行食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)患者112例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)適應(yīng)癥，如食管胃底靜脈曲張出血、靜脈曲張的高?；颊叩龋灰庾R(shí)正常，可正常交流；入院資料完整；可積極配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有食管狹窄、食道穿孔等；合并惡性腫瘤疾病、免疫系統(tǒng)類疾病、精神系統(tǒng)類疾病等；凝血功能障礙。隨機(jī)分組，即對(duì)照組、觀察組，均56例。對(duì)照組：男性30例，女性26例，年齡范圍為18～70歲，平均年齡(42.21±3.97)歲，病程范圍為1～6年，平均病程(5.42±0.71)年，文化程度：初中及以下20例，中專及高中26例，大專及以上10例，肝硬化原因：病毒性30例，藥物性22例，其他4例。觀察組：男性31例，女性25例，年齡范圍為18～70歲，平均年齡(42.16±3.85)歲，病程范圍為1～6年，平均病程(5.35±0.66)年，文化程度：初中及以下22例，中專及高中25例，大專及以上9例，肝硬化原因：病毒性32例，藥物性20例，其他4例。兩組一般資料比較，P＞0.05。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后禁食24h，靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后48h進(jìn)食清淡、易消化的流食，術(shù)后72h進(jìn)食無(wú)渣半流質(zhì)飲食，術(shù)后1周再逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食。

1.2.2 觀察組 (1)構(gòu)建飲食護(hù)理團(tuán)隊(duì)：包括主治醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、營(yíng)養(yǎng)師1名、責(zé)任護(hù)士3名、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士1名，主治醫(yī)師職責(zé)為疾病咨詢，護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)為監(jiān)督護(hù)理進(jìn)行，營(yíng)養(yǎng)師職責(zé)制定飲食方案，責(zé)任護(hù)士職責(zé)為護(hù)理開(kāi)展，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集等。(2)構(gòu)建個(gè)人檔案：內(nèi)容包括患者一般資料(姓名、性別、文化程度等)、臨床資料(既往病史、手術(shù)史、飲食喜好)等。(3)干預(yù)措施：①前意向階段：著重強(qiáng)調(diào)了再次出血的危害性，以此來(lái)提高患者對(duì)于飲食控制的重視程度。這樣做不僅可以提高患者的自我管理能力，還能有效預(yù)防再次出血的風(fēng)險(xiǎn)；一周后評(píng)估飲食情況。在與患者交流的過(guò)程中，討論了不良飲食習(xí)慣對(duì)于自身疾病恢復(fù)的影響，并著重強(qiáng)調(diào)了不良飲食的危害性。目的是進(jìn)一步激發(fā)患者的自我效能感，并讓他們真正認(rèn)識(shí)到飲食控制的重要性。通過(guò)這種方式，我們希望能夠幫助患者建立更健康的飲食習(xí)慣，預(yù)防疾病的再次發(fā)生；②意向階段：住院后2周，邀請(qǐng)飲食行為良好的病友分享自身心得，讓患者樹(shù)立良好的飲食習(xí)慣，逐步引導(dǎo)患者形成健康的飲食行為；③準(zhǔn)備階段：建立飲食管理微信群，引導(dǎo)患者積極在群內(nèi)分享飲食情況，大家相互監(jiān)督，患者家屬監(jiān)督患者出院后飲食情況，嚴(yán)格依據(jù)營(yíng)養(yǎng)師制定的飲食方案執(zhí)行，并積極鼓勵(lì)患者；④在行動(dòng)階段，制作了飲食管理手冊(cè)，并在患者住院期間記錄了每日的飲食情況。通過(guò)這種方式，逐步構(gòu)建了健康的飲食行為，并對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估。目的是幫助患者更好地控制飲食，避免影響疾病恢復(fù)速度。同時(shí)也希望能夠通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估幫助患者選擇合適的食品，保證其身體健康；⑤維持階段：出院后做好宣教，并積極鼓勵(lì)患者家屬參與其中，除了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估之外，我們還鼓勵(lì)患者堅(jiān)持將自己的飲食情況在飲食管理微信群中打卡。在微信群中，積極與患者進(jìn)行交流，幫助他們解決飲食上的問(wèn)題，并且對(duì)于飲食行為良好者積極予以獎(jiǎng)勵(lì)。相信通過(guò)這種方式，患者能夠更好地控制飲食，堅(jiān)持健康的飲食習(xí)慣，最終達(dá)到預(yù)防疾病再次發(fā)生的目的。同時(shí)，也希望與患者之間能夠建立更緊密的聯(lián)系，幫助他們更好地恢復(fù)健康；對(duì)于飲食行為不健康的患者，分析原因并進(jìn)行干預(yù)。出院后1月，每周微信指導(dǎo)1次，出院后2月、3月，每隔2周隨訪1次或復(fù)診1次。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組患者飲食依從性、營(yíng)養(yǎng)狀況、自護(hù)能力、再入院率、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、滿意率。①飲食依從性：采用本院自行設(shè)計(jì)的消化內(nèi)科飲食依從性調(diào)查問(wèn)卷，Cronbach's為0.894，重測(cè)信度為0.788，內(nèi)容包括進(jìn)食種類、食物搭配、進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間等，各個(gè)項(xiàng)目均采用4級(jí)評(píng)分法，總分10～40分，分值＞30分表示依從性良好；②營(yíng)養(yǎng)狀況：采集患者入院時(shí)、術(shù)后7d血清3mL，3000r/min，5min，獲取上層血清，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白，采用體脂秤檢測(cè)體質(zhì)量；③自護(hù)能力：采用EGVB飲食自我管理行為量表評(píng)估[6]，Cronbach's為0.942，信度系數(shù)為0.866，包括飲食行為依從性、飲食行為認(rèn)知、飲食基本知識(shí)、飲食態(tài)度，總分105分，分值與患者自護(hù)能力成正比；④營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率：采用營(yíng)養(yǎng)主管評(píng)估量表(the patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)評(píng)估[7]，分?jǐn)?shù)≥9分表示存在營(yíng)養(yǎng)不良；⑤滿意率：采用綜合問(wèn)卷調(diào)查，設(shè)定的滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是90分以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，比較用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者飲食依從性比較觀察組患者飲食依從率96.43%高于對(duì)照組患者飲食依從率83.93%(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較入院時(shí)，兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較，P＞0.05，術(shù)后7d，兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況均較入院時(shí)有所下降，觀察組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降幅度較對(duì)照組小(P＜0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.3 兩組患者自護(hù)能力比較入院時(shí)，兩組患者自護(hù)能力比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，護(hù)理后3月，兩組患者護(hù)理后3月均較入院時(shí)有所提高，觀察組患者自護(hù)能力評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組自護(hù)能力比較(分)

2.4 兩組患者再入院率、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、滿意率比較觀察組患者再入院率1.79%、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率3.57%均低于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組滿意率91.07%高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者再入院率、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、滿意率比較[n(%)]

3 討 論

研究稱[8]，患者自護(hù)能力與自身健康行為有關(guān)。本次研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者飲食依從性及自護(hù)能力均更高。基于跨理論模型的飲食護(hù)理干預(yù)，患者出院后通過(guò)微信平臺(tái)或隨訪等方式繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，確?；颊叱鲈汉笠琅f獲取飲食知識(shí)指導(dǎo)，逐漸改善患者不良飲食行為，從而最終提高患者飲食依從性[9]?；诳缋碚撃Ｐ偷娘嬍匙o(hù)理主要以患者為中心，醫(yī)護(hù)人員與患者交流關(guān)于飲食知識(shí)，讓患者意識(shí)到術(shù)后再次出血的危險(xiǎn)性，并加強(qiáng)患者對(duì)飲食管理的認(rèn)知，對(duì)于患者的疑問(wèn)及時(shí)耐心解答，為患者提供個(gè)體化指導(dǎo)，最終使患者形成良好健康行為，提高患者自護(hù)能力[10]。

研究報(bào)道[11]，EVL術(shù)后再出血主要好發(fā)于7～15d，而這個(gè)時(shí)間段患者多數(shù)居家休養(yǎng)，居家期間缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)，易出現(xiàn)不當(dāng)飲食習(xí)慣，進(jìn)而增加術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組再入院率更低，表明基于跨理論模型的飲食護(hù)理可以降低患者再入院率?；诳缋碚撃Ｐ偷娘嬍匙o(hù)理，醫(yī)護(hù)人員講解飲食重要性及預(yù)防再出血知識(shí)，提高患者認(rèn)知，進(jìn)而提高其遵醫(yī)飲食行為[12]。觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果優(yōu)于對(duì)照組患者，且觀察組患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組?？缋碚撃Ｐ途哂袆?dòng)態(tài)特點(diǎn)，可隨時(shí)依據(jù)患者情況調(diào)整飲食方案，患者更容易接受，最終有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況[13]。且通過(guò)構(gòu)建微信群，待患者出院后繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行飲食護(hù)理，動(dòng)態(tài)反映患者情況，持續(xù)性改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[14]。基于跨理論模型的飲食護(hù)理充分體現(xiàn)個(gè)體化特點(diǎn)，可增強(qiáng)患者健康信念，前意向和意向階段，患者行為開(kāi)始出現(xiàn)轉(zhuǎn)變，認(rèn)知的轉(zhuǎn)變有利于調(diào)節(jié)自身負(fù)性情緒，強(qiáng)化健康行為，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，因此，可顯著提高患者滿意率[15]。

綜上所述，基于跨理論模型的飲食護(hù)理可提高食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)后患者飲食依從性和自護(hù)能力，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低再入院率和營(yíng)養(yǎng)不良率，提高患者滿意率，值得推廣。