鄭珊珊張龍華陳紅霞潘 英林 勇雷曉紅,*

1.福建省福州結(jié)核病防治院超聲科(福建 福州 350000)

2.福建省福州結(jié)核病防治院肺功能科(福建 福州 350000)

3.福建省福州結(jié)核病防治院胸外科(福建 福州 350000)

肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡的首要原因[1]，手術(shù)切除是早期非小細(xì)胞肺(NSCLC)的主要治療方法[2]。腔鏡下肺癌根治術(shù)提高肺癌患者的生存率，降低術(shù)后并發(fā)癥[3-4]，但仍會(huì)出現(xiàn)各種后遺癥，包括呼吸功能障礙，這可能會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存產(chǎn)生負(fù)面影響[5]。盡早的、準(zhǔn)確的識(shí)別呼吸功能障礙對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)具有重要的意義。

膈肌作為人體最主要的呼吸肌，承擔(dān)了約 80%的通氣功能[6]，也是術(shù)后呼吸功能的重要決定因素[7]。M型超聲能評(píng)價(jià)膈肌的運(yùn)動(dòng)情況，其已應(yīng)用于評(píng)估慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，預(yù)測(cè)患者生存質(zhì)量情況[8-9]。膈肌超聲因其無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射性以及可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)膈肌功能的優(yōu)點(diǎn)，具有測(cè)量膈肌活動(dòng)度輔助評(píng)估呼吸功能障礙的可行性。而mMRC 是為評(píng)估慢性支氣管炎和肺氣腫患者呼吸困難而建立的一組標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，是常用的呼吸功能障礙的評(píng)估方法。本研究旨在研究腔鏡肺癌根治術(shù)后膈肌活動(dòng)度與mMRC呼吸困難分級(jí)關(guān)系，進(jìn)一步預(yù)測(cè)肺癌術(shù)后呼吸障礙及相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象我們?cè)诒狙芯恐屑{入了2020年12月至2022年12月期間接受腔鏡下非小細(xì)胞肺癌根治性手術(shù)的患者50例，其中包括31名男性和19名女性，平均年齡為53.7歲。所有患者都接受了胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，并在手術(shù)后72-96小時(shí)內(nèi)接受了mMRC功能分級(jí)和膈肌超聲評(píng)估。

入組標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲，男女均可; ASA分級(jí)I-III級(jí)；接受擇期胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者。所有入組患者均按照臨床實(shí)踐指南進(jìn)行術(shù)前生理評(píng)估，包括心血管評(píng)估(心電圖和超聲心動(dòng)圖)、肺功能測(cè)試和動(dòng)脈血?dú)夥治?。排除?biāo)準(zhǔn):BMI指數(shù)大于30kg/m2；硬膜外置管禁忌癥；神經(jīng)肌肉病史；既往胸外科手術(shù)史以及膈神經(jīng)麻痹；若無(wú)法實(shí)現(xiàn)正確的膈肌可視化(如發(fā)生術(shù)后皮下氣腫)，患者也被排除。

1.2 數(shù)據(jù)收集所有患者的基本信息和臨床數(shù)據(jù)從病歷中收集，包括性別、年齡、吸煙史、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)切除范圍和mMRC呼吸困難分級(jí)。mMRC呼吸困難分級(jí)根據(jù)病史詢(xún)問(wèn)患者術(shù)后是否出現(xiàn)呼吸困難，分為0至4級(jí)(詳見(jiàn)表1)。根據(jù)患者mMRC分級(jí)將其分為輕度呼吸障礙組(mMRC分級(jí)0-1級(jí)；以下簡(jiǎn)稱(chēng)：輕度組)和中度至重度呼吸障礙組(mMRC分級(jí)2-4級(jí)；以下簡(jiǎn)稱(chēng)：中重度組)。將膈肌活動(dòng)度升序排列，按照0-25%、26%-50%、51%-75%、75、76%-100%范圍分別分成A、B、C、D四組。

表1 mMRC問(wèn)卷表

1.3 超聲測(cè)量膈肌移動(dòng)度受檢者取仰臥位，自主呼吸。取3.5-5MHz低頻探頭置于腋前 線或鎖骨中線與肋緣交界處(雙側(cè))，探頭垂直于膈肌頭尾軸移動(dòng)，二維超聲下右側(cè)見(jiàn)膽囊界面后定位膈肌，左側(cè)見(jiàn)脾臟最大長(zhǎng)徑后定位膈肌，然后切換至B/M 模 式，使取樣線盡量與膈肌垂直，待膈肌運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，圖像清晰時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。正常情況下，吸氣時(shí)膈肌朝尾端運(yùn)動(dòng)，靠近探頭;呼氣時(shí)，膈肌朝頭端 移動(dòng)，遠(yuǎn)離探頭。改變吸氣容量后定位并測(cè)量距離(平靜呼吸位、最大吸氣位)。測(cè)量三個(gè)呼吸周期膈肌移動(dòng)度的值，并取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析我們使用Spearman相關(guān)系數(shù)來(lái)評(píng)估m(xù)MRC分級(jí)和膈肌活動(dòng)度之間的相關(guān)性。使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，并使用Logistic 回歸評(píng)估m(xù)MRC分級(jí)與膈肌活動(dòng)度相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較將50名胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后呼吸功能情況根據(jù) mMRC 分級(jí)分為輕度組(mMRC=0、mMRC=1)17人、中重度組(mMRC=2、mMRC=3，mMRC=4)33人，通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析比較不同分組患者的一般情況，如：性別比例、年齡、BMI、手術(shù)范圍、心肺疾病史、吸煙史等情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表2)

表2 輕組與中重組一般情況比較

2.2 mMRC分級(jí)與膈肌活動(dòng)度相關(guān)性在50名NSCLC患者中，mMRC分級(jí)平均為1.9級(jí)。在t檢驗(yàn)中，術(shù)后患側(cè)深呼吸膈肌活動(dòng)度在mMRC分級(jí)0級(jí)和1級(jí)患者中均顯著高于2-4級(jí)患者(2.389cm vs 1.3755cm，P＜0.05，見(jiàn)表3)，術(shù)后患側(cè)平靜呼吸、健側(cè)平靜呼吸及健側(cè)深呼吸膈肌活動(dòng)無(wú)差別。Spearman相關(guān)系數(shù)分析表明，術(shù)后患側(cè)深呼吸膈肌活動(dòng)度與mMRC分級(jí)之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.451，P＜0.001，見(jiàn)表4)，表明膈肌活動(dòng)度越低，呼吸困難程度越高。此外，根據(jù)Logistic回歸中p for trend模型，患側(cè)深呼吸膈肌活動(dòng)度降低，mMRC分級(jí)評(píng)分就有增加趨勢(shì)(P=0.367，見(jiàn)表5)，提示術(shù)后患側(cè)膈肌肌肉活動(dòng)具有判斷呼吸功能障礙程度的可能。

表3 輕度與中重分組之間膈肌活動(dòng)度對(duì)比

表4 MRC分級(jí)與膈肌活動(dòng)度相關(guān)性

表5 呼吸功能障礙程度與深呼吸患側(cè)膈肌呼吸活動(dòng)度相關(guān)性

3 討 論

肺癌根治術(shù)后膈肌收縮能力受損，造成肺容積、肺通氣指標(biāo)下降，其呼吸功能受抑制[10]，機(jī)制可能與手術(shù)造成的膈肌或膈神經(jīng)損傷，或由于術(shù)后呼吸力學(xué)改變?cè)斐傻碾跫∑谙嚓P(guān)。膈肌活動(dòng)度(DE)是膈肌在呼吸周期中移動(dòng)的距離，可間接定量反映膈肌功能，識(shí)別不同功能障礙[11]。有研究發(fā)現(xiàn)膈肌超聲有助于評(píng)估中風(fēng)患者的肺功能障礙[12]。Spadaro通過(guò)超聲發(fā)現(xiàn)膈肌功能障礙與胸部術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)[13]。這些研究提示測(cè)量膈肌活動(dòng)度可能對(duì)術(shù)后患者的呼吸功能障礙早診斷具有意義。

本研究分析了50名患有非小細(xì)胞肺癌的患者腔鏡術(shù)后mMRC分級(jí)和膈肌活動(dòng)度關(guān)系。結(jié)果表明，患側(cè)深呼吸膈肌活動(dòng)度與mMRC分級(jí)之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，這表明隨著患側(cè)深呼吸時(shí)膈肌肌肉活動(dòng)度降低，mMRC分級(jí)有增加風(fēng)險(xiǎn)。雖然患側(cè)深呼吸時(shí)膈肌肌肉活動(dòng)度呼吸功能障礙分級(jí)趨勢(shì)風(fēng)險(xiǎn)模型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍顯示隨膈肌活動(dòng)的下降，呼吸功能障礙嚴(yán)重程度有逐漸加重的趨勢(shì)。造成的原因可能是入組的患者樣本量較低，易出現(xiàn)偏差結(jié)局；也可能因輕度呼吸障礙組的患者呼吸肌肌力尚未受到明顯影響，呼吸功能障礙程度表現(xiàn)不一致。因此，在腔鏡下肺癌根治術(shù)后評(píng)估呼吸功能時(shí)，可結(jié)合患者的mMRC分級(jí)和膈肌活動(dòng)度進(jìn)行綜合評(píng)估，以更全面地了解患者的呼吸功能情況。由于不同患者耐受程度不同，臨床表現(xiàn)可能有差異，膈肌超聲可以作為輔助手段判斷膈肌的狀態(tài)，可以比較預(yù)測(cè)肺呼吸功能情況。

雖然我們的研究結(jié)果表明，患側(cè)深呼吸膈肌活動(dòng)度與mMRC分級(jí)之間存在負(fù)相關(guān)性，但研究存在一些局限性。首先，本研究是一項(xiàng)單中心研究，樣本量相對(duì)較??；其次，本研究中沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，無(wú)法確定患側(cè)深呼吸膈肌活動(dòng)度與mMRC分級(jí)之間趨勢(shì)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系及影響因素。因此，進(jìn)一步的大規(guī)模研究應(yīng)該進(jìn)一步探索這個(gè)問(wèn)題，并確定最佳的評(píng)估方法。

綜上所述，我們的研究表明，患側(cè)深呼吸膈肌活動(dòng)度與mMRC分級(jí)之間存在負(fù)相關(guān)，膈肌活動(dòng)度越低，呼吸困難程度越高。深呼吸時(shí)患側(cè)膈肌活動(dòng)度具有預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸功能障礙可能。因此，在肺癌手術(shù)后的康復(fù)期間，通過(guò)膈肌超聲監(jiān)測(cè)膈肌活動(dòng)度可能有助于評(píng)估患者的呼吸功能，優(yōu)化患者術(shù)后康復(fù)管理。未來(lái)的研究可以進(jìn)一步探究mMRC分級(jí)和膈肌活動(dòng)度之間的因果關(guān)系，以及其他可能影響呼吸結(jié)果的因素。